Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus gestacional

Transcripción

1 Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus gestacional Dr. Enrique Reyes Muñoz Ginecología y Obstetricia Biología de la Reproducción Humana Investigador Adscrito a Endocrinología INPer dr.enriquereyes@gmail.com

2 La Diabetes Mellitus (DM) es una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo. La DMG corresponde entre el 90 y 95 % de todos los casos, afectando ~ 7 % de todos los embarazos. En los Estados Unidos se diagnostican anualmente entre 135,000 y 200,000 mujeres con DMG. Entre 9 y 12 % de mujeres con DMG diagnosticada en etapas tempranas del embarazo tienen probablemente diabetes pregestacional (DM 2) no diagnosticada. La DMG representa así, una mezcla de mujeres con pruebas de tolerancia a la glucosa alteradas durante el embarazo y mujeres con DM tipo 2 pregestacional no diagnosticada.

3 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL DEFINICIÓN Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo, que puede o no persistir después del mismo. La ADA recomienda realizar el tamizaje de mujeres embarazadas con factores de riesgo para DMT2, en la primera visita prenatal utilizando los mismos criterios diagnósticos para población general, las mujeres que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes deben considerarse diabéticas pregestacionales y no DMG. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care.2011;33(suppl.1):S11-S61.

4 Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en población Mexicana Investigador Entidad Año n Método Dx Prevalencia Forsbach G y Monterrey, NL Tamiz 50g 4.3 % Cols. y CTOG 100g-3h Tamez y Cols. Monterrey NL CTOG 100g-3h 6% Meza y Cols. Cd Juarez, CTOG 100g-3h 11% Chihuahua López de la Peña Aguascalientes CTOG 100G-3h 6.9% y Cols. Espinosa de los Monteros y Cols. Distrito Federal Tamiz 50g y CTOG 100g-3h 9.7% Reyes y Cols. Distrito federal Tamiz 50g y CTOG 100g-3h ADA 10.3% IADPSG 30.1 %

5 Generalidades Embarazo: hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. 1er. trimestre y parte del 2do. trimestre: hipersensibilidad a la insulina (concentraciones sericas elevadas de estrógenos). 2do. trimestre y 3er. trimestre: resistencia a la insulina (lactógeno placentario, progesterona, leptinas, prolactina, cortisol y adiponectina). Hiperglucemia materna -- Hiperinsulinemia fetal.

6 HIPERGLUCEMIA MATERNA FETO ORGANOGENESIS CRECIMIENTO Y DESARROLLO Mayor riesgo: Abortos espontáneos. Malformaciones congénitas Muerte fetal o fetopatías: macrosomia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, SDR

7 COMPLICACIONES MATERNAS HIPERGLICEMIA HIPOGLUCEMIA PREECLAMPSIA MAYOR NÚMERO DE CESÁREAS RIESGO DE DMG EN EMB. POSTERIORES RIESGO DE DMT2 HASTA 80% A 15 AÑOS

8 COMPLICACIONES FETALES DMG MACROSOMIA MALFORMACIONES FETALES DISTOCIA DE HOMBROS RIESGO DE LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL, HIPOGLUCEMIA NEONATAL ICTERICIA POLICITEMIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOCALCEMIA RIESGO DE OBESIDAD, SX METABÓLICO Y DM T2 EN EDAD ADULTA

9 CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE DMG NO EXISTE CONSENSO INTERNACIONAL Ó NACIONAL RESPECTO A LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DMG

10 Controversias en el diagnóstico DMG Escrutinio selectivo o universal? Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos? Que criterios utilizar para el diagnóstico?

11 Escrutinio selectivo o universal? Bajo riesgo: Pertenecer a un grupo étnico o racial de baja prevalencia de DMG. No antecedentes de diabetes en familiares de primer grado. Edad < 25 años Peso pregestacional normal Peso normal al nacimiento No antecedentes de complicaciones obstétricas. No antecedente de alteraciones en la glucemia. Recomendaciones: Si todas las características están presentes NO requiere escrutinio rutinario. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S

12 Escrutinio selectivo o universal? Riesgo promedio: Recomendaciones: realizar el escrutinio entre las semanas utilizando Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S

13 Escrutinio selectivo o universal? Alto riesgo (una o más de las siguientes) : Obesidad Carga genética para DM en familiares de primer grado Antecedente de DMG en embarazos previos. Historia de intolerancia a los CHOS Glucosuria actual Recomendaciones de escrutinio: Realizar el escrutinio en la primer consulta o tan pronto como sea posible. En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S

14 Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos? DIFFERENT STRATEGIES FOR DIAGNOSING GESTATIONAL DIABETES TO IMPROVE MATERNAL AND INFANT HEALTH (May 2011) Existe evidencia insuficiente para evaluar cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de DMG Farrar D, Duley L, Lawlor DA. Cochrane Database Syst Rev Oct 5;(10):CD

15 Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos? SCREENING AND SUBSEQUENT MANAGEMENT FOR GESTATIONAL DIABETES FOR IMPROVING MATERNAL AND INFANT HEALTH (April 2010) La evidencia disponible es insuficiente para determinar si el tamizaje para DMG, o que tipo de tamizaje puede mejorar el resultado en la salud materno fetal. Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Cochrane Database Syst Rev Jul 7;(7):CD

16 Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?

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18 Que criterios utilizar para el diagnóstico DMG? 25,505 embarazadas; 23,957 analizadas. 15 centros, 9 países 75g-2h OGTT SDG

19 HAPO STUDY Categoría Ayuno 1 hora 2 horas 1 <75mg/dL 105mg/dL 90mg/dL

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22 Que criterios utilizar para el diagnóstico DMG? OMS 75 gr (1999) FIWC GDM (2007) ACOG (2011) 100g-3h ADA (2011) 75 g-2h IADPSG (2010) 75 gr-2h 75g-2h Ayuno h h h valor 2 ó mas valores 1 valor 1 valor *1er visita prenatal GSA = DMG 126 DM pregesta.

23 Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus pregestacional durante el embarazo Diabetes Care.2011;33(suppl.1):S11-S61

24 Sacks A. et al. Frequency of Gestational Diabetes Mellitus at Collaborating Centers Based on IADPSG Consensus Panel Recommended Criteria. Diabetes Care 2012;35:526-8.

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32 Escrutinio universal Como hacemos el escrutinio y diagnóstico de DMG en el INPer? CTOG 75gr- 2 h, a partir de las 14 SDG, si es normal repetir en semana El diagnóstico se establece con 2 o más valores alterados Ayuno: 95 mg/dl 1 hora: 180mg/dl 2 horas: 155 mg/dl Obstetricia Dietética (Nutrición) Medicina Materno Fetal Endocrinología

33 CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE DMG ANALIZAR LA EVIDENCIA DISPONILE SOBRE EL USO DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES VS INSULINA EN EL MANEJO DE DMG ANALIZAR LA EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE EL USO DE INSULINAS HUMANAS VS ANALOGOS DE INSULIAN EN DMG

34 Tratamiento DMG Primera elección: Tratamiento medico nutricio (TMN) El 80-90% de las mujeres con DMG responden a TMN Restricción calórica Carbohidratos de índice glucémico bajo Ejercicio 30 minutos al día Automnitoreo de la glucosa El tratamiento farmacológico debe considerarse si el TMN falla para un adecuado control glucémico en 1-2 semanas NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence 2008

35 Tratamiento Médico Nutricio (TMN) ENERGIA (Calorías) Suficiente para promover una adecuada ganancia de peso y evitar cetonuria IMC pregestacional < 18.5 o % de peso esperado para la EG < 80%: Kcal/Kg peso actual IMC pregestacional o % de peso esperado para la EG % : 30 Kcal/Kg peso actual IMC pregestacional > o % de peso esperado para la EG > 120% : 24 Kcal/Kg peso actual IMC pregestacional > 30 o % de peso esperado para la EG > 150 % : 12 Kcal/Kg peso actual NUNCA menos de 1500 kcal/día Carbohidratos Proteínas Lípidos % de las calorías totales Desayuno: g Colaciones: g Fibra: g 20-25%; 0.8 g/kg de peso pregestacional + 25 g/día < 40 % de las calorías totales (< 10 % grasas saturadas y trans) * IMC pregestacional (evaluado sólo en embarazo temprano (< 20 SDG)

36 Automonitoreo FECHA AYUNO 1-h P. Desayuno Pre-comida 1-h P comida Pre- cena 1-h P cena 05/04/ DIETA 06/04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ Tx

37 Metas de tratamiento en mujeres embarazadas con DMG y DM pregestacional Ayuno 1 hora postprandial 2 horas postprandial ADA <95 mg/dl < 140 mg/dl 120 mg/dl NICE 63 a 106 mg/dl < 140 mg/dl CDA 68 a 94 mg/dl 99 a 139 mg/dl 90 a 119 mg/dl ADA: American Diabetes Association NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence CDA: Canadian Diabetes Association

38 HIPOGLUCEMIANTES ORALES ESTUDIOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS

39 Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy: The evidence for effectiveness and safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:51-63

40 Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy: The evidence for effectiveness and safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:51-63

41 Clasificación de la FDA para los diferentes antidiabéticos orales. Fármaco Categoría Información disponible de su uso en el embarazo Transferencia placentaria Excreción en leche materna Sulfonilureas Glimepirida Glibenclamida Glipizida Tolbutamida Clorpropramida C B C C C No Si No Si Si Desconocido Mínima Mínima Si Si Desconocido No Desconocido Si Si Biguanidas Metformina B Sí Si No Meglitinidas Nateglinida Repaglinida C C No Si Desconocido Si Desconocido No Tiazolidinedionas Pioglitazona Rosiglititazona C C No No Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Inhibidores de las Alfaglucosidasas Acarbosa Miglitol B B Si No No Desconocido No Desconocido

42 Clasificación de la FDA para las insulinas y los análogos de insulina Fármaco Categoría Información disponible de su uso en el embarazo Transferencia placentaria Excreción en leche materna Insulinas humanas Regular NPH B B Si Si No No No No Análogos de insulina de acción rápida Lispro Aspart Glulisina B B B Si Si No Mínima Mínima Desconocido No No Desconocido Análogos de insulina de acción lenta Glargina Detemir C B Si Si Desconocido No Desconocido No

43 Insulinas más utilizadas en el embarazo Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h) Duración de acción (h) Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina regular min 2-4 h 6-8 h Insulina humana NPH 1-3 h 5-7 h h

44 Insulinas más utilizadas en el embarazo Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h) Duración de acción (h) Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina regular min 2-4 h 6-8 h Insulina humana NPH 1-3 h 5-7 h h

45 Insulinas más utilizadas en el embarazo Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h) Duración de acción (h) Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina regular min 2-4 h 6-8 h Insulina humana NPH 1-3 h 5-7 h h

46 Insulinas más utilizadas en el embarazo Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h) Duración de acción (h) Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina regular min 2-4 h 6-8 h Insulina humana NPH 1-3 h 5-7 h h

47 Insulinas más utilizadas en el embarazo Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h) Duración de acción (h) Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h Insulina regular min 2-4 h 6-8 h Insulina humana NPH 1-3 h 5-7 h h

48 USO DE INSULINAS DIABETES MELLITUS GESTACIONAL DOSIS: U/KG LA DOSIS TOTAL: SE FRACCIONA EN TERCIOS 2/3 AM 2/3 INSULINA NPH Y 1/3 INSULINA R 1/3 PM 2/3 INSULINA NPH Y 1/3 INSULINA R

49 DIABETES PREGESTACIONAL Requerimientos de insulina 0.5 a 1.5 u/kg/día En general se incrementan los requerimientos conforme avanza el embarazo Primer trimestre u/kg/día Segundo trimestre u/kg/día Tercer trimestre u/kg/día

50 RECLASIFICACIÓN Mujeres con diabetes mellitus gestacional, se deben reclasificar con CTOG 75g-2h 6 a 12 semanas después de la resolución. - Normal - Prediabetes - Diabetes Mellitus T 2 Las mujeres con un historial previo de DMG representan una población susceptible para desarrollar DM tipo 2 en el futuro. El riesgo de desarrollar diabetes después de un episodio de DMG, es sustancialmente mayor que el riesgo inicial de la diabetes por otras causas.

51 Conclusiones En toda mujer mexicana se debe realizar escrutinio de DMG en 1 ó 2 pasos entre las semanas de gestación. Las mujeres con diagnostico de DMG deben recibir tratamiento. El tratamiento inicial debe ser tratamiento medico nutricio, cuando no se logren las metas de tratamiento se puede agregar hipoglucemiantes orales y/o insulina

52 Conclusiones El auto- monitoreo de la glucosa sanguínea se deben realizar para evaluar la eficacia del tratamiento. Se requiere generar investigación para establecer la mejor estrategia para el escrutinio y diagnóstico de DMG en nuestra población. Se debe tomar con precaución el uso de los nuevos criterios propuestos por la IADPSG para el diagnóstico de DMG.

53 Gracias