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1 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= FORMULARIO DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA PERSONAS No. FORMULARIO 12 NATURALES Y SUCESIONES INDIVISAS Resolución No. NAC DGERCGC IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN (O)ORIGINAL (S)SUSTITUTIVA 31 O AÑO No. FORMULARIO QUE SUSTITUYE 14 No. DE EMPLEADOS EN RELACIÓN 2 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO RUC PIEDRA LEDESMA JORGE DAVID DE DEPENDENCIA 15 ACTIVIDAD EMPRESARIAL DE LA PERSONA NATURAL OBLIGADA A LLEVAR CONTABILIDAD Y SUCESIONES INDIVISAS ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA ESTADO DE RESULTADOS ACTIVO INGRESOS TOTAL INGRESOS VALOR EXENTO (A efectos de la ACTIVOS CORRIENTES Conciliación Tributaria) Efectivo y equivalentes al efectivo , Ventas netas locales gravadas con tarifa 12% de IVA , Inversiones ( ) Provisión por deterioro de inversiones ) Cuentas y documentos por cobrar clientes Relacionados / Locales Ventas netas locales gravadas con tarifa % de IVA o exentas de IVA Exportaciones netas Ingresos obtenidos bajo la modalidad de comisiones o similares Ingresos por agroforestería y silvicultura de especies forestales Relacionados / Del exterior 315 Rendimientos financieros Otras cuentas y documentos por cobrar , Utilidad en venta de propiedades, planta y equipo Dividendos De recursos públicos Rentas exentas Relacionados / Locales 318 provenientes de donaciones y De otras locales Relacionados / Del exterior 319 aportaciones Del exterior Otros ingresos provenientes del exterior Otras rentas ( ) Provisión cuentas incobrables y deterioro 322 TOTAL INGRESOS (Sumar del 611 al ) Crédito tributario a favor del sujeto pasivo (IVA) 324 4,471.5 Ingresos por reembolso como intermediario 6 2 Crédito tributario a favor del sujeto pasivo (ISD) 323 Ventas netas de propiedades, planta y equipo , Crédito tributario a favor del sujeto pasivo 325 7,33.48 En la columna "Valor exento" registre la porción del monto declarado (RENTA) en la Inventario de materia prima 326 columna "Total ingresos" considerada como exenta de Impuesto a la Renta Inventario de productos en proceso 327 COSTOS Y GASTOS Inventario de suministros y materiales 328 VALOR NO COSTO GASTO Inventario de prod. terminados y mercad. en 329 DEDUCIBLE almacén Mercaderías en Tránsito 33 Inventario inicial de bienes no producidos por (A efectos de la Obras en curso bajo contrato de construcción 331 Inventario de obras en construcción 332 Inventario de obras terminadas 333 el sujeto pasivo 71 Conciliación Tributaria) Compras netas locales de bienes no producidos por el sujeto pasivo Inventario de materiales o bienes para la construcción 334 Compras netas locales producto de la declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7

2 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= Inventario repuestos, herramientas y accesorios 335 actividad de comisionista ( ) Provisión de inventario por valor neto de Importaciones de bienes no producidos por realización y otras pérdidas en inventario 336 el sujeto pasivo Activos pagados por anticipado 337 ( ) Inventario final de bienes no producidos por ( ) Provisión por deterioro del valor del activo corriente Activos no mantenidos para la venta 338 el sujeto pasivo 74 1 Inventario inicial de materia prima 75 1 y operaciones discontinuas 339 Compras netas locales de materia prima Otros activos 34 Importaciones de materia prima TOTAL ACTIVOS CORRIENTES , ( ) Inventario final de materia prima 78 1 ACTIVOS NO CORRIENTES Inventario inicial de productos en proceso 79 1 PROPIEDADES, PLANTA Y EQUIPO ( ) Inventario final de productos en proceso 71 1 PROPIEDADES DE INVERSIÓN Y ACT. BIOLOÓGICOS Terrenos 35 Inventario inicial de productos terminados 5,8 ( ) Inventario final de productos terminados Inmuebles (excepto terrenos) ,755 Sueldos, salarios y demás remuneraciones que Construcciones en curso 352 constituyen materia gravada del IESS , Muebles y enseres Maquinaria, equipo e instalaciones Naves, aeronaves, barcazas y similares Equipo de computación y software , Beneficios sociales, indemnizaciones y otras remuneraciones 42,21.27 que no constituyen materia gravada del IESS , Aporte a la seguridad social (incluye fondo de , reserva) 23,88.5 Honorarios profesionales y dietas , Vehículos, equipo de transporte y caminero móvil , Honorarios a extranjeros por servicios ocasionales Propiedades, Planta y Equipo por contratos de 358 Arrendamientos , arren.financiero Otros propiedades, planta y equipo 359 2,211.3 Mantenimiento y reparaciones , ( ) Depreciación acumulada propiedades, planta Combustibles y lubricantes y equipo 36 17, Promoción y publicidad , ( ) Deterioro acumulado de propiedades, planta y 361 Suministros, materiales y repuestos , equipo Activos de exploración y explotación 362 Transporte ( ) Amortización acumulada de activos de exploración y explotación ( ) Deterioro acumulado de activos de exploración 363 Provisiones para jubilación patronal Provisiones para desahucio y explotación 364 Provisiones para cuentas incobrables Propiedades de inversión 365 Provisiones por valor neto de realización de inventarios ( ) Depreciación acumulada propiedades de 366 Provisiones por deterioro del valor de los activos inversión ( ) Deterioro acumulado de propiedades de 367 Provisiones / Otras provisiones inversión Activos biológicos 368 Arrendamiento mercantil / Local ( ) Depreciación acumulada activos biológicos 369 Arrendamiento mercantil / Del exterior ( ) Deterioro acumulado de activos biológicos 37 Comisiones / Local , TOTAL PROPIEDADES, PLANTA Y EQUIPO, PROPIEDADES DE INVERSIÓN y ACTIVOS BIOLÓGIC ACTIVOS INTANGIBLES Comisiones / Del exterior , Intereses bancarios / Local Plusvalía 381 Intereses bancarios / Del exterior Marcas, patentes, derechos de llave y otros 382 Intereses pagados a terceros similares Activos de exploración y explotación 383 Relacionados / Local Otros activos intangibles 384 5,5 Relacionados / Del exterior ( ) Amortización acumulada de activos intangibles 385 No relacionados / Local ( ) Deterioro acumulado de activos intangibles TOTAL ACTIVOS INTANGIBLES 389 5,5 Pérdida en venta de activos / Relacionadas ACTIVOS FINANCIEROS NO CORRIENTES Pérdida en venta de activos / No relacionadas declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7

3 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= Inversiones no Otras pérdidas En subsidiarias y asociadas 411 Mermas En negocios conjuntos 412 Seguros y reaseguros (primas y cesiones) , Otras 413 Gastos indirectos asignados desdel el exterior Cuentas y documentos por cobrar clientes no por partes relacionadas Relacionados / Locales 414 Gastos de gestión , Relacionados / Del exterior 415 Impuestos, contribuciones y otros , Gastos de viaje IVA que se carga al costo o gasto Otras cuentas y documentos por cobrar no Depreciación de propiedades, planta y equipo Relacionados / Locales 418 Acelerada Relacionados / Del exterior 419 No acelerada , Depreciación del reavalúo de propiedades, 421 planta y equipo ( ) Provisión cuentas incobrables y deterioro 422 Depreciación de activos biológicos ( ) Prov. por deterioro de activos finan. no 423 Otros activos financieros no 424 TOTAL ACTIVOS FINANCIEROS NO CORRIENTES439 Depreciación de propiedades de inversión Amortización de activos de exploración y explotación Amortizaciones Otros activos no 445 Servicios públicos , TOTAL ACTIVOS NO 379 CORRIENTES EFECTO DE LA REVALUACIÓN DE ACTIVOS , Pagos por otros servicios , Pagos por otros bienes , (Casillero informativo para el cálculo del anticipo 446 TOTAL COSTOS de IR) TOTAL DEL ACTIVO ( ) ,98.76 TOTAL GASTOS TOTAL COSTOS Y GASTOS ( ) Baja de inventario , ,71.87 PASIVOS CORRIENTES PASIVO Pago por reembolso como reembolsante 7 2 Pago por reembolso como intermediario 7 3 En la columna "Valor no deducible" registre la porción del monto declarado en las columnas "Costo" y "Gasto" considerada Relacionados / Locales 511 como no deducible para el cálculo del Impuesto a la Renta Relacionados / Del exterior , CONCILIACIÓN TRIBUTARIA 514 Obligaciones con instituciones financieras Locales 515 Del exterior 516 Préstamos de accionistas o socios Locales 517 Del exterior 518 Otras cuentas y documentos por pagar Relacionados / Locales 519 Relacionados / Del exterior 52 Cuentas y documentos por pagar proveedores Pasivos por contratos de arrendamiento financiero PÉRDIDA DEL EJERCICIO (Si menor a ) 82 Cálculo de base participación a trabajadores UTILIDAD DEL EJERCICIO ( ) Participación a trabajadores ( ) Otras rentas exentas (Si mayor a ) 81 (+) Ajuste por precios de transferencia 97 Base de cálculo de participación a trabajadores 98 ( ) Dividendos exentos 84 ( ) Otras rentas exentas derivadas del COPCI 86 (+) Gastos no deducibles locales (+) Gastos no deducibles del exterior 88 1, (+) Gastos incurridos para generar ingresos exentos (+) Participación trabajadores atribuible a ingresos exentos , , , declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7

4 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= (porción corriente) 524 Fórmula: { (84 x 15%) + [ ( ) x 15% ] } 81 Impuesto a la renta por pagar del ejercicio 525 ( ) Amortización pérdidas tributarias de años 811 anteriores Participación trabajadores por pagar del ejercicio 526 ( ) Deducciones por leyes especiales 812 Obligaciones con el IESS 527 ( ) Deducciones especiales derivadas del COPCI 4, Otros pasivos por beneficios a empleados 528 (+) Ajuste por precios de transferencia , Jubilación patronal 53 ( ) Deducción por incremento neto de empleados 815 ( ) Deducción por pago a trabajadores con 816 Transferencias casa matriz y sucursales (del 531 discapacidad exterior) ( ) Ingresos sujetos a Impuesto a la Renta único 817 Crédito a mutuo 532 Obligaciones emitidas 533 Anticipos de clientes 534 Provisiones 535 TOTAL PASIVOS CORRIENTES 539 PASIVOS NO CORRIENTES (+) Costos y gastos deducibles incurridos para generar ingresos 818 UTILIDAD GRAVABLE 819 PÉRDIDA SUJETA A AMORTIZACIÓN EN PERÍODOS , SIGUIENTES 193,976.5 Cuentas y documentos por pagar proveedores no Relacionados / Locales 541 Relacionados / Del exterior Obligaciones con instituciones financieras no Locales 545 Del exterior 546 Préstamos de accionistas o socios Relacionados / Locales Relacionados / Del exterior Otras cuentas y documentos por pagar no Relacionados / Locales 549 Relacionados / Del exterior Pasivos por contratos de arrendamiento financiero (porción no corriente) Transferencias casa matriz y sucursales Crédito a mutuo Obligaciones emitidas no 556 Anticipos de clientes Provisiones para jubilación patronal Provisiones para desahucio Otras provisiones TOTAL PASIVOS NO CORRIENTES Pasivos diferidos 579 Otros pasivos 589 TOTAL DEL PASIVO ( ) , TOTAL PATRIMONIO NETO ,744.8 TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO ( ) ,98.76 RENTAS GRAVADAS DE TRABAJO Y CAPITAL Avalúo Ingresos Gastos Deducibles Renta Imponible declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7

5 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= Actividades empresariales con registro de ingresos y egresos 481 (Ingresos Gastos Ded.) Ingresos sujetos a Impuesto a la Renta único 71 Libre ejercicio profesional Ocupación liberal (incluye comisionistas, artesanos, agentes, representantes y demás trabajadores autónomos) Arriendo de bienes inmuebles Arriendo de otros activos Rentas agrícolas Ingreso por regalías 716 Ingresos provenientes del exterior 717 Rendimientos financieros Dividendos 719 Otras rentas gravadas SUBTOTAL RENTA IMPONIBLE ANTES DE INGRESOS POR TRABAJO EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA ( ) , Sueldos, salarios, indemnizaciones y otros ingresos líquidos del trabajo en relación de dependencia SUBTOTAL BASE GRAVADA ( ) , OTRAS DEDUCCIONES Y EXONERACIONES Aplicable al período Gastos personales Educación 771 Gastos personales Salud 772 Gastos personales Alimentación 773 1, TOTAL GASTOS PERSONALES Gastos personales Vivienda Gastos personales Vestimenta ,873 (Sumar del 771 al 775) , Exoneración por tercera edad 776 2,82 TIPO DE BENEFICIARIO 74 P Identificación de la persona con discapacidad a quien sustituye 75 Exoneración por discapacidad Porcentaje de discapacidad MONTO DE EXONERACIÓN ,574 5% Utilidad atribuible a la sociedad conyugal Identificación del cónyuge por las rentas que le corresponda (C.I. o Pasaporte) SUBTOTAL OTRAS DEDUCCIONES Y EXONERACIONES (Sumar del 771 al 778) , OTRAS RENTAS EXENTAS (Informativo) Valor Impuesto pagado Ingresos Ingresos por loterías, rifas y apuestas Herencias, legados y donaciones Pensiones jubilares 786 Otros ingresos exentos 787 SUBTOTAL OTRAS RENTAS EXENTAS 789 RESUMEN IMPOSITIVO BASE IMPONIBLE GRAVADA TOTAL IMPUESTO CAUSADO ( ) , , ( ) Anticipo pagado 84. ( ) Anticipo determinado correspondiente al ejercicio fiscal declarado 841 6, declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7

6 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= (=) Impuesto a la Renta causado mayor al anticipo determinado (=) Crédito Tributario generado por anticipo (Aplica para ejercicios anteriores al 21) , (+) Saldo del anticipo pendiente de pago 844 6,47.31 ( ) Retenciones en la fuente que le realizaron en el ejercicio fiscal 845 7,33.48 ( ) Retenciones en la fuente que le realizaron en el ejercicio fiscal en relación de dependencia 846 ( ) Crédito tributario por dividendos ( ) Retenciones por ingresos provenientes del exterior con derecho a crédito tributario ( ) Anticipo de Impuesto a la Renta pagado por espectáculos públicos ( ) Crédito tributario de años anteriores ( ) Crédito tributario generado por impuesto a la salida de divisas 851 ( ) Exoneración y crédito tributario por leyes especiales 852 SUBTOTAL IMPUESTO A PAGAR ( mayor a ) 855 SUBTOTAL SALDO A FAVOR ( menor a ) 856 (+) Impuesto a la Renta único 857 ( ) Crédito Tributario para la liquidación del Impuesto a la Renta único 858 IMPUESTO A LA RENTA A PAGAR 859 SALDO A FAVOR DEL CONTRIBUYENTE 869 ANTICIPO DETERMINADO PRÓXIMO AÑO ( ) 879 7, Primera cuota Anticipo a pagar Segunda cuota Saldo a liquidarse en declaración próximo año 873 7,33.48 Pago previo 89 DETALLE DE IMPUTACIÓN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas) Interés 897 Impuesto 898 Multa 899 VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (Luego de imputación al pago en declaraciones sustitutivas) TOTAL IMPUESTO A PAGAR ( ) Interés por mora 93 Multa 94 TOTAL PAGADO 999 Mediante cheque, débito bancario, efectivo u otras formas de pago 95 Mediante Compensaciones Mediante Notas de Crédito DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO CARTULARES DETALLE DE NOTAS DE N/C No. 98 N/C No. 91 N/C No. 912 CRÉDITO DESMATERIALIZADAS Valor USD 99 Valor USD 911 Valor USD 913 Valor USD 915 DETALLE DE COMPENSACIONES Resolución No. 916 Resolución No. 918 Valor USD 917 Valor USD 919 Declaro que los datos proporcionados en este documento son exactos y verdaderos, por lo que asumo la responsabilidad legal que de ella se deriven (Art. 11 de la L.R.T.I.) SUJETO PASIVO / REPRESENTANTE LEGAL CONTADOR Cédula de identidad o No. de Pasaporte RUC No FORMA DE PAGO 921 BANCO 922 BANCO DEL AUSTRO S.A. declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7

7 29/5/215 declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= La presente información reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaración realizada por el contribuyente Numero Serial: Fecha Recaudacion: 3/3/215 Im C declaraciones internet/consultas/reportedeclaracionaction.jspa?num= /7