Manejo del sangrado y la coagulopatía post traumático y post. Reanimación inicial y prevención de nuevas hemorragias

Transcripción

1 Manejo del sangrado y la coagulopatía post traumático y post quirúrgico Dr. Andrés Tasende Reanimación inicial y prevención de nuevas hemorragias 1-Minimizar el tiempo transcurrido entre la lesión y el ingreso a block quirúrgico de los pacientes que necesitan cirugía urgente de control del sangrado. 2-Emplear torniquete para detener un sangrado con riesgo vital en lesiones abiertas de extremidades previo a la cirugía, en sangrado arterial no controlado a partir de lesiones de las extremidades, incluyendo lesiones penetrantes, por explosión o amputaciones traumáticas. 3-Emplear normoventilación inicial de los pacientes con trauma si no hay signos de herniación cerebral inminente. Diagnóstico y monitoreo del sangrado 1-Se debe evaluar clínicamente la hemorragia traumática utilizando una combinación de la fisiología del paciente, patrón de lesión anatómica, mecanismo de la lesión y la respuesta del paciente a la reanimación inicial. Esta evaluación deberá guiar la decisión de iniciar control de sangrado quirúrgico precoz como se indica en el protocolo ATLS. 2-Los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y una fuente identificada de hemorragia deben someterse a un procedimiento inmediato de control del sangrado a menos que las medidas de reanimación inicial sean exitosas. 1

2 3-Los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y un sangrado no identificado deben someterse inmediatamente a investigación adicional del foco de sangrado incluyendo evaluación de tórax, abdomen y pelvis que representan las principales fuentes de pérdida aguda de sangre en el trauma mediante Rx, ultrasonografía y/o TC si están rápidamente disponibles. Imagenología 1-Se recomienda la obtención de imágenes en forma precoz (ecografía o TC) para la detección de líquido libre en pacientes con sospecha de traumatismo del tronco. 2-Los pacientes con líquido libre intraabdominal e inestabilidad hemodinámica deben someterse una intervención quirúrgica urgente. 3-Se recomienda una nueva evaluación mediante TC en los pacientes hemodinámicamente estables. Hematocrito 1-No se recomienda el uso de mediciones aisladas del hematocrito como un marcador de sangrado en curso. Lactato y déficit de base 1-La medición del lactato así como el déficit de base son tests sensibles para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y el shock. Asimismo la medición del lactato es un marcador de hipoperfusión tisular y de la gravedad del shock hemorrágico. Monitorización de la coagulación 1-Realizar medición del tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT), fibrinógeno y recuento plaquetario para detectar la coagulopatía traumática. Los métodos viscoelásticos (tromboelastograma) también pueden ayudar en la clasificación de la coagulopatía y en la orientación de la terapia hemostática. 2

3 Oxigenación tisular 1-PAS objetivo de mmhg en la fase inicial luego de un traumatismo sin TEC hasta que la hemorragia haya sido detenida. Mantener una PAM de 80 mmhg en pacientes con shock hemorrágico y TEC grave (GCS<8). Fluidoterapia 1-Se recomienda iniciar el aporte de cristaloides en los pacientes traumatizados con sangrado e hipotensión. 2-Se recomienda evitar las soluciones hipotónicas, como el suero ringer lactato en pacientes con TEC grave. 3-Se recomienda el uso de coloides dentro de los límites establecidos para cada solución. 4-Se sugiere el uso de soluciones hipertónicas en pacientes hemodinámicamente inestables con trauma penetrante de tronco Vasopresores e inotrópicos 1-Se recomienda la administración de vasopresores para mantener el objetivo de presión arterial en ausencia de una respuesta a la terapia de fluidos. 2-Se sugiere la infusión de un agente inotrópico en el presencia de disfunción miocárdica. Manejo de la temperatura 1-Se recomienda la aplicación de medidas para reducir la pérdida de calor y calentar el paciente en hipotermia con el fin de lograr y mantener normotermia. Glóbulos rojos 1-Se recomienda una Hb objetivo de 7 a 9 g/dl. A pesar de la falta de evidencia científica de alto nivel para un nivel específico de Hb para transfusión en pacientes con TEC, estos pacientes se transfunden en la actualidad en muchos centros con el objetivo de 3

4 lograr una Hb de 10 g/dl por la constatación de que el aumento de la Hb de 8.7 a 10.2 g/dl mejoró la oxigenación cerebral local en el 75 % de los pacientes. 2-Se recomienda una conducta restrictiva en cuanto a tratamiento transfusional. Rápido control del sangrado 1-Se recomienda el control precoz del sangrado abdominal mediante cirugía directa, packing y procedimientos hemostáticos locales. En el paciente exsanguinado el clampeo aórtico puede ser empleado como un tratamiento adjunto. 2-Se recomienda que los pacientes en shock hemorrágico con disrupción del anillo pélvico se sometan a cierre del anillo pélvico y estabilización. 3-Se recomienda que los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de adecuada estabilización del anillo pélvico deben recibir packing preperitoneal, embolización angiográfica y/o control quirúrgico de la hemorragia. Cirugía de control de daños 1-La cirugía de control de daños debe ser empleada en el paciente en shock hemorrágico con lesiones graves, signos de sangrado y coagulopatía en curso. 2-La presencia de coagulopatía severa, hipotermia, acidosis, una lesión anatómica importante inaccesible, la necesidad de procedimientos que requieren mucho tiempo o lesión grave concomitante fuera del abdomen son factores a favor de la utilización de la cirugía de control de daños. 3-Se recomienda el tratamiento quirúrgico primario definitivo del paciente hemodinámicamente estable y en la ausencia de cualquiera de los factores antes mencionados. 4

5 Medidas hemostáticas locales 1-Se recomienda el uso de agentes hemostáticos tópicos en combinación con otras medidas quirúrgicas o con packing del sangrado moderado asociada con lesiones parenquimatosas. Manejo del sangrado y coagulación 1-Se recomienda que el monitoreo y las medidas de soporte de la coagulación sean iniciados tan pronto como sea posible. Agentes antifibrinolíticos 1-Administrar ácido tranexámico de inmediato o dentro de las 3hs siguientes a la lesión, en el paciente traumatizado que está sangrando o con riesgo de hemorragia significativa a una dosis carga de 1 g en infusión durante 10 minutos, seguida de una infusión intravenosa de 1 g durante 8 hs. 2-Se sugiere considera la administración de la primera dosis de ácido tranexámico en el prehospitalario. Calcio 1-Se recomienda que los niveles de calcio ionizado sean monitorizados y mantenidos dentro del rango normal durante la transfusión masiva. Plasma 1-Se recomienda la administración inicial de plasma fresco congelado (PFC) o fibrinógeno en pacientes con hemorragia masiva. 2-No se recomienda transfundir plasma en pacientes sin sangrado importante. Fibrinógeno y crioprecipitado 1-Se recomienda administrar fibrinógeno o crioprecipitado si el sangrado se acompaña de signos de déficit de fibrinógeno o un valor plasmático menor de 1,5 a 2,0 g/l. Se sugiere una dosis inicial 5

6 de concentrado de fibrinógeno 3 a 4 g o 50 mg/kg de crioprecipitado. Unidad de Medicina Intensiva 2-El fibrinógeno, el efector final del sistema de coagulación, es vulnerable en el perioperatorio porque alcanza valores críticos antes que varios otros factores de la coagulación. La administración de concentrado de fibrinógeno reduce el sangrado y es más rápido y más eficaz en la reversión de una deficiencia de fibrinógeno que la administración de plasma fresco congelado. Plaquetas 1-Se recomienda mantener un recuento de plaquetas por encima de Se sugiere un número de plaquetas por encima de en pacientes con hemorragia en curso y/o injuria cerebral traumática. Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 unidades de plaquetas. 2-Se sugiere la administración de plaquetas en pacientes con hemorragia grave o hemorragia intracraneal que han sido tratados con agentes antiplaquetarios. Desmopresina 1-Se sugiere administrar desmopresina (0,3 mg/kg) en los pacientes tratados con drogas inhibidoras de las plaquetas o portadores de enfermedad de Von Willebrand. No se sugire que la desmopresina sea utilizada de forma rutinaria en el paciente traumatizado con sangrado. 2-La desmopresina es un análogo de la vasopresina que induce la liberación de factor de von Willebrand y el factor VIII a partir de células endoteliales. Su indicación se limita a pacientes con sangrados masivos que reciben medicación antiplaquetaria, presentan Síndrome de Von Willebrand, disfunciones plaquetarias hereditarias o adquiridas. Complejo protrombínico 1-Se recomienda el uso temprano de complejo protrombínico (PCC) para la reversión de emergencia del efecto de anticoagulantes orales vitamina K dependientes (warfarina). 6

7 En ausencia de tratamiento con anticoagulantes orales el rol del complejo protrombínico no es claro. Anticoagulantes nuevos 1-Se aconseja la medición del factor Xa en pacientes tratados o con sospecha de ser tratados con agentes orales anti factor Xa como rivaroxaban, apixaban o endoxaban. Si el sangrado es potencialmente mortal, se sugiere la reversión de los agentes con altas dosis de PCC (25 a 50 U/kg). 2-No se sugiere la administración del PCC en pacientes tratados o con sopecha de ser tratados con inhibidores directos de la trombina por vía oral, como dabigatrán. Factor VII recombinante activado (rfviia) 1-Se sugiere que el uso de rfviia se tenga en cuenta si la hemorragia grave y la coagulopatía traumática persisten a pesar de los intentos convencionales para el control de sangrado y las medidas hemostáticas estándar. 2-No se sugiere el uso de rfviia en pacientes con hemorragia intracraneana causada por trauma aislado de cráneo. Tromboprofilaxis 1-Se sugiere tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente (IPC) y/o medias elásticas tan pronto como sea posible. 2-Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica dentro de las 24 horas después de la hemorragia ha sido controlada. 3-No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior como tromboprofilaxis. Algoritmo de tratamiento 1-Se recomienda que cada institución implemente un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para el paciente traumatizado con sangrado activo. 7

8 2-Se recomienda que el tratamiento se realice en base a check lists que se utilizarán para orientar el manejo clínico. Referencias Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. Kozek-Langenecker SA. Coagulation and transfusion in the postoperative bleeding patient. Curr Opin Crit Care 2014, 20: Revisado diciembre