En el domicilio. Nutrición enteral: vías de acceso, métodos y pautas de administración. Vías para la nutrición enteral

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1 Nutrición enteral: vías de acceso, métodos y pautas de administración Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria Área 7. Madrid. España. El paso siguiente tras la indicación de la nutrición enteral es elegir la mejor vía de acceso. Las preguntas que se deben contestar para ello son dos: cuánto tiempo tenemos previsto que se prolongue la nutrición enteral?, y hay riesgo de broncoaspiración? Vías para la nutrición enteral El paso siguiente tras la indicación de la nutrición enteral es elegir la mejor vía de acceso. Se debe utilizar la más segura, adecuada y con mejor relación coste-efectividad para lograr los objetivos nutricionales planteados. Cuando no es posible emplear la vía oral pero el resto del sistema gastrointestinal está intacto, el aporte de nutrientes se debe dirigir directamente al estómago o al intestino. Las preguntas que se deben contestar para elegir la vía de acceso son 2: cuánto tiempo tenemos previsto que se prolongue la nutrición enteral?, y hay riesgo de broncoaspiración? (fig. 1). Sonda nasogástrica Es la forma más sencilla y de más fácil cuidado y manejo. Se requiere un estómago funcional y anatómicamente conservado, reflejo del vómito intacto, buen nivel de conciencia y ausencia de enfermedad intestinal. La elección del tipo de sonda se realiza en función del paciente y de la enfermedad que éste presente. Se debe elegir sondas flexibles, duraderas, de calibre inferior a 3 mm (12 Fr), de silicona o poliuretano y radiopacas. Es fundamental seleccionar sondas que sean poco traumáticas a diferencia de las que se utilizaban de polivinilo de grueso calibre que incrementaban la posibilidad de reflujo gástrico, broncoaspiración, producían un mayor riesgo de decúbitos y provocaban mayor molestia e incomodidad al paciente. La sonda puede ser con o sin fiador para ayudar a su colocación. La técnica de colocación de la sonda nasogástrica se describe en la tabla I y los cuidados locales y generales de las sondas nasogástricas y nasoentéricas se muestran en la tabla II. longitud. El lastre, normalmente de tungsteno, facilita el paso por el píloro, y evita que se formen bucles y también su migración al estómago. La longitud de las sondas varía en función del Figura 1. Algoritmo de vías de acceso, métodos y pautas de administración. Administración vía oral Es inferior a 4-6 semanas la duración del tratamiento? SONDA Indicación de nutrición enteral Permite la vía oral cubrir las necesidades nutricionales del paciente? Infusión pospilórica Surgen complicaciones? Administración mediante sonda Hay riesgo de broncoaspiración? OSTOMÍAS Infusión intragástrica Sonda transpilórica La sonda transpilórica se diferencia de la sonda nasogástrica en que la primera puede incorporar un peso o lastre y en distinta Continua Bomba de infusión Goteo por gravedad Intermitente Jeringa JANO 3 DE ABRIL DE N.º

2 Nutrición enteral: vías de acceso, métodos y pautas de administración Tabla I. Técnica de colocación de la sonda nasogástrica Tabla II. Cuidados locales y generales de las sondas nasogástricas y nasoentéricas Material necesario Sonda elegida Guantes Jeringa de 50 ml Gasas Lubrificante hidrosoluble Vaso de agua Sutura adhesiva Fonendoscopio Preparación Informar al paciente de la técnica que se va a realizar y pedirle su colaboración Sentar al paciente o elevar la cabecera de la cama 45º. Si no es posible, situar al paciente en decúbito lateral Lavarse las manos y colocarse los guantes Examinar los conductos nasales, limpiarlos si es necesario y observar por cuál de ellos respira mejor el paciente. Éste debe dejarse libre para facilitar la respiración Determinar el segmento de la sonda que se debe introducir y realizar una marca. Para el sondaje nasogástrico, introducir una longitud mínima equivalente a la distancia existente entre apéndice xifoides-lóbulo de la oreja-punta de la nariz Si la sonda no está prelubrificada, lubrificar el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble Introducción de la sonda Se introduce suavemente la sonda por la nariz hasta la hipofaringe sin forzar si se encuentra resistencia. Se avanza lentamente hasta la zona prefijada acompañando el movimiento de avance con actos repetidos de deglución por parte del paciente Retirar cuidadosamente el fiador sujetando bien la sonda y no dejarlo en el domicilio del paciente Comprobación de una correcta colocación Existen 3 métodos para comprobar la posición correcta de la sonda: Insuflar ml de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultar el gorgoteo producido en el estómago a través del fonendoscopio situado justo por debajo del xifoides. Esta técnica no es completamente fiable, ya que si la sonda está en bronquios, faringe o esófago, puede producir un sonido similar al emitido cuando está implantada en el estómago Aspirar el contenido gástrico. Conectar una jeringa de 50 ml a la sonda y aspirar suavemente, si el líquido aspirado tiene la apariencia de jugo gástrico, la sonda estará bien colocada. olvidar reinyectar el contenido gástrico En caso de duda y siempre que se implante una sonda en el duodeno o el yeyuno, es preciso realizar un control radiológico Fijación de la sonda La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con esparadrapo de seda hipoalergénico o sutura adhesiva, vigilando que no quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz Cruzar los extremos por debajo de la sonda y fijarla a la nariz La fijación a la nariz disminuye el riesgo de salida o de mala posición accidental Consiste en la implantación de una sonda de nutrición directamente en el estómago mediante una ostomía. Para su indicación se precisa un estómago sano, con vaciamiento gástrico normal, reflujo esofágico inexistente y reflejo nauseoso intacto. La utilización de una gastrostomía permite mayor comodidad y mejor estética al paciente. Presenta menores complicatramo que se quiera alcanzar. La mayoría de las sondas para adultos miden entre 100 y 120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno, a diferencia de las de 90 cm que son únicamente nasogástricas. Para llegar al yeyuno se requiere un mínimo de 120 cm. El paso de la sonda hasta el duodeno minimiza el riesgo de reflujo y de aspiración. La colocación de sondas transpilóricas es un poco más complicada porque el lastre dificulta la introducción de la sonda y al tener que situarse en intestino delgado, su longitud es mayor. Se debe comprobar la correcta posición con control radiológico. Para llegar a intestino delgado, una vez alcanzado el estómago, se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con la pierna izquierda ligeramente flexionada sobre la derecha y se masajea Cuidados de la fijación de la sonda Cambiar el esparadrapo o la sutura adhesiva diariamente de la siguiente forma: Sostener bien la sonda para que no se mueva y desprender suavemente el esparadrapo viejo Lavar la piel con agua caliente y jabón suave, aclararla y secarla Mover cuidadosamente la sonda rotando sobre la misma para cambiar la zona de contacto con la nariz Comprobar la correcta situación de la sonda, tomando como referencia la medida del segmento exterior, desde su salida de la nariz hasta el extremo, o las marcas de posicionamiento de que disponen la mayoría de sondas Cambiar el punto de fijación a la piel para evitar irritaciones Limpieza de la sonda Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabón suave. Aclararla Limpiar el interior de la sonda inyectando de 30 a 50 ml de agua con la jeringa, después de cada toma si la alimentación es discontinua y cada 6-8 h si es continua, para evitar que se depositen residuos de fórmula que puedan obturar la sonda Cambio de la sonda Cambiar la sonda siempre que está ennegrecida, obturada y si presenta grietas Cuidados de la nariz y de la boca Limpiar los orificios nasales con un palito de algodón previamente mojado en agua caliente. Puede lubricarse el orificio nasal con un lubricante hidrosoluble Cepillarse los dientes y la lengua con cepillo y pasta de dientes dos veces al día. Enjuagarse con agua y algún antiséptico. Si el paciente está inconsciente o no puede realizar estos cuidados, aplicar una torunda empapada con éste Evitar que los labios se resequen; utilizar cacao Si aparecen escoriaciones o sangrado en la nariz, cambiar la sonda de localización suavemente el abdomen al tiempo que la sonda se introduce poco a poco. obstante, no se debe retirar la sonda aunque no lleguemos a duodeno, puesto que la mayoría de las veces la sonda accederá a éste por el propio peristaltismo. La mayoría de las sondas se colocan en el duodeno en h. Pasado este tiempo se realizará la comprobación radiológica de su localización. Ostomías La realización de una ostomía está indicada en 2 situaciones: a) hay problemas en el tubo digestivo superior que imposibilitan el sondaje nasoentérico, y b) la sonda debe permanecer colocada más de 4-6 semanas. Se distinguen dos tipos de ostomías según el nivel anatómico de acceso: gastrostomías y yeyunostomías. Además según la técnica utilizada se habla de gastrostomía endoscópica percutánea, percutánea radiológica o quirúrgica. Gastrostomía 32 JANO 3 DE ABRIL DE N.º

3 ciones mecánicas, fundamentalmente por el menor riesgo de obstrucción y de desintubación. En cambio, su implantación es más agresiva y las complicaciones gastrointestinales son más frecuentes, si bien es cierto que éstas son fácilmente controlables. Los cuidados de la sonda de ostomía se presentan en la tabla III. El recambio de una sonda de gastrostomía debe realizarse en condiciones de asepsia, y con el paciente en decúbito supino. Los pasos que se deben seguir son: - Suspender la alimentación 2 h antes de realizar el procedimiento. - Comprobar que no hay residuo gástrico. - Retirar el líquido del globo de la sonda. - Retirar la sonda. - Introducir otra sonda del mismo calibre. - Llenar el globo de la sonda con la cantidad indicada por el fabricante de aire o agua. - Ajustar el tope externo de la sonda a la pared abdominal del paciente. En el caso de que se trate del primer recambio de sonda tras la realización de la gastrostomía percutánea endoscópica o radiológica no se debe olvidar que el tope interno de la sonda no es un globo sino un material rígido, por lo que se debe tirar fuerte del extremo externo de la sonda para lograr su salida. En esta situación pueden producirse más complicaciones menores, hemorragia y dificultades para la extracción y para la introducción de la nueva sonda. El recambio se efectuará lo más rápidamente posible, ya que siempre existe el riesgo de que se produzca el cierre de la fístula. Por ello se recomienda tener preparada una sonda de gastrostomía de calibre inferior por si no se pudiera introducir la sonda del mismo calibre tras su retirada. Las sondas de gastrostomías de sustitución pueden ser sondas con balón o sondas tipo botón. En el caso de sonda con balón, se revisará periódicamente que el balón esté inflado correctamente. Para ello se debe comprobar que el agua o el aire del balón aspirado con una jeringa es el correcto. Volver a inflarlo. Un problema común a todas las gastrostomías es la necesidad de tener una sonda que protruya desde el estómago y adosada a la pared abdominal, que puede llegar a salirse de forma inadvertida o arrancarse, si bien no es una situación frecuente, ya que disponen de un tope interno o balón de taponamiento en su extremo intragástrico como se ha comentado con anterioridad. Así, se ha desarrollado un dispositivo llamado botón, que consiste en un tubo pequeño de gastrostomía de silicona que se adapta a la superficie de la piel y consta de un botón interno con una válvula antirreflujo, o bien un balón de taponamiento que se rellena con agua desde el exterior, con diferentes longitudes para adaptarse de forma exacta al trayecto de la ostomía. Estas sondas de gastrostomía de sustitución tipo botón tienen la ventaja de ser más cómodas y estéticas para el paciente. Se indican en la segunda sustitución puesto que para su utilización precisan que la fístula esté consolidada. Son de gran utilidad en caso de extracciones repetidas por el paciente. Como inconvenientes se encuentran su mayor coste y que se necesita utilizar un tubo de conexión para la alimentación. En la sonda tipo botón se debe limpiar diariamente la válvula antirreflujo con ml de agua. Si el tapón no se enrosca con suavidad, debe lubricarse ligeramente. Tabla III. Yeyunostomía Cuidados de la gastrostomía Cuidados del estoma Limpiar diariamente el estoma con agua tibia y jabón, con movimientos circulares desde la sonda hacia fuera La colocación de una gasa abierta debajo del soporte externo permite la prevención de lesiones externas por decúbito en piel y lesiones internas por presión del globo de la sonda en la pared del estómago Vigilar la aparición de granulomas, infección o filtraciones Cuidados del soporte externo Procurar que el soporte externo se apoye sobre la piel sin ejercer presión Girar de vez en cuando el soporte externo para que se airee la piel Fijación de la PEG al paciente Fijar la parte exterior de la PEG sobre la pared abdominal con cinta hipoalergénica, aprovechando la flexión natural de la sonda que sobresale del estómago; así se evitan acodamientos Cuidados de la sonda PEG Limpiar diariamente de forma minuciosa la parte externa de la sonda PEG y el soporte externo, así como el conector adaptador de la sonda, con agua tibia y jabón suave. Aclararlos bien La parte interna del conector adaptador debe limpiarse periódicamente con agua y bastoncillos de algodón Diariamente girar la sonda ligeramente para evitar lesiones externas en piel o internas en la mucosa del tubo digestivo Antes de cada ingesta comprobar que la sonda está bien colocada. Para ello observar la graduación de la sonda en centímetros Comprobar el residuo antes de cada nutrición para minimizar el riesgo de broncoaspiraciones Después de cada nutrición o tras la administración de medicamentos, infundir ml de agua para evitar cualquier obstrucción Cambiar diariamente la cinta adhesiva de sujeción de la PEG Cerrar el tapón cuando no se usa Cambiar la sonda aproximadamente cada 6-12 meses, o antes si se oscurece o se deteriora PEG: gastrostomía endoscópica percutánea. Consiste en la implantación de la sonda de nutrición en el yeyuno mediante una ostomía. Ésta puede ser endoscópica percutánea, percutánea radiológica o quirúrgica. Está indicada cuando hay problemas gástricos o un riesgo elevado de reflujo gastroesofágico. Sus inconvenientes radican en las mayores dificultades de realización de la ostomía y en el mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales. Suele requerir el uso de bombas de infusión. Métodos de administración en nutrición enteral La nutrición a través de una sonda u ostomía puede administrarse de forma intermitente o continua, en función de la enfermnedad del paciente, de la tolerancia y de los medios disponibles. Administración intermitente Es la más parecida a la alimentación habitual, pero sólo debe utilizarse en pacientes con tracto gastrointestinal sano y tiempo de vaciado gástrico normal. Consiste en administrar ml de fórmula, de 5 a 6 veces al día, en función del volumen total que se precise administrar y de la tolerancia del paciente. La administración intermitente puede realizarse con 3 sistemas: JANO 3 DE ABRIL DE N.º

4 Nutrición enteral: vías de acceso, métodos y pautas de administración Tabla IV. Ventajas y desventajas e indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral según la vía de acceso y la forma de administración Vía de acceso Ventajas Desventajas Indicaciones Contraindicaciones Oral Más fisiológica Requiere integridad tracto digestivo Trasto digestivo sano D Nivel conciencia Deglución conservada Gástrica (G) Sencilla colocación Tracto digestivo sano D Nivel conciencia Más fisiológica que D, Y Permite NE: intermitente continua Continua (C) < Distensión gástrica que I > Riesgo de aspiración que D, Y Paciente críticos < Riesgo aspiración que I > Número de obstrucciones Ventilación mecánica sonda que I < Riesgo diarreas que D, Y Pérdida ritmo circadiano Vaciamiento G normal Mejor tolerancia metabólica D Requerimientos energéticos > Utilización metabólica Intermitente (I) Más fisiológica que C > Distensión gástrica que C NE domiciliaria Mejor calidad de vida > Riesgo RGE/vómitos que C Vaciamiento G normal Respeta ciclos biológicos > Riesgo aspiración que C > Riesgo diarreas que C Peor tolerancia metabólica D Requerimientos energéticos < Utilización metabólica Retraso vaciamiento G Riesgo aspiración Íleo paralítico Duodenal (D) < Riesgo reflujo GE que G Reflujo de la sonda a estómago Riesgo aspiración Íleo paralítico < Riesgo aspiración que G > Número de obstrucciones Retraso vaciamiento G Pancreatitis aguda sonda Continua (C) < Riesgo diarreas que Y Pérdida ritmo circadiano Tolerancia y utilización metabólica equivalente a la gástrica Intermitente (I) > Riesgo diarreas que G Riesgo aspiración Íleo paralítico Reflujo de la sonda a estómago NE domiciliaria Pancreatitis aguda Peor tolerancia metabólica Yeyunal (Y) < Riesgo aspiración que G, D > Riesgo diarreas que G, D Riesgo aspiración < Estimulación pancreática < Utilización metabólica Retraso vaciamiento G que G, D Continua (C) Mejor tolerancia metabólica que I Íleo paralítico (postoperatorio inmediato) Pancreatitis aguda Intermitente (II) Permite la NE precoz > Riesgo diarreas que G, D recomendada por mala tolerancia < Tolerancia metabólica < Utilización metabólica < Aporte calórico total Administración con jeringa El procedimiento que se debe seguir es el siguiente: Utilizar jeringas de 50 ml. Aspirar la fórmula con la jeringa. Conectar la jeringa a la sonda. Presionar el émbolo lentamente. La velocidad de administración no debe ser superior a 20 ml por minuto. Este método, aunque se utiliza, no es el más recomendado, ya que puede ocasionar complicaciones derivadas de una administración demasiado rápida. Administración por gravedad Permite una administración más lenta y generalmente mejor tolerada. El procedimiento es el siguiente: Conectar el equipo de gravedad al contenedor o directamente al frasco del producto. El regulador del equipo debe estar cerrado. Colgar el recipiente a no menos de 60 cm por encima de la cabeza del paciente. Abrir el regulador para permitir que la fórmula fluya hasta el extremo de la línea. Cerrar el regulador. Conectar el extremo de la línea a la sonda. 34 JANO 3 DE ABRIL DE N.º

5 Graduar la velocidad de administración moviendo la posición del regulador. Tabla V. Consejos para una correcta administración de la fórmula Administración por bomba Permite regular exactamente la velocidad de infusión. Es útil en la administración de volúmenes elevados, que no se consiguen por gravedad, o cuando se utilizan sondas muy finas y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad. El procedimiento es el siguiente: Conectar el equipo de bomba al contenedor o directamente al frasco de producto, con el regulador cerrado. Colgar el recipiente. Abrir el regulador para permitir que la fórmula fluya hasta el extremo de la línea de administración. Cerrarlo y presionar la cámara de goteo para que se llene hasta la mitad como máximo. Colocar la línea de administración en la bomba. Conectar la línea a la sonda. Programar la velocidad de la bomba. Abrir totalmente el regulador. Administración continua o discontinua cíclica Consiste en la administración de fórmula por goteo continuo durante las 24 h (continua), aunque también puede infundirse durante menos horas, entre 12 y 16 h (discontinua cíclica), diurnas o nocturnas, en función de las necesidades y bienestar del paciente. La administración continua es imprescindible cuando hay enfermedad del tracto gastrointestinal, cuando se realiza por yeyunostomía o cuando se administran grandes volúmenes. El mayor inconveniente radica en la dependencia que produce tanto en pacientes como en cuidadores. La administración discontinua cíclica generalmente se emplea en las últimas horas de la tarde y la noche. Permite una buena absorción y tolerancia, con mayor comodidad para el paciente. Es una alternativa con mejor relación beneficio-riesgo que la administración continua. La administración de forma continua o discontinua cíclica puede realizarse por gravedad o por bomba de infusión. La bomba de infusión permite precisar mucho mejor el volumen administrado por unidad de tiempo facilitando la absorción y tolerancia de la alimentación. El manejo de las bombas requiere un tiempo de adiestramiento y ocasionalmente puede presentar complicaciones técnicas. Hay numerosos modelos de bombas de infusión en el mercado. Los nuevos modelos tienen un tamaño reducido y permiten un manejo muy sencillo. En la tabla IV se muestran las ventajas y desventajas y las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral según la vía de acceso y la forma de administración. Consejos para una correcta administración de la fórmula En la tabla V se resumen los principales consejos para una correcta administración de la fórmula. J Coloque al paciente en la posición correcta Si el paciente está encamado, eleve la cabecera de la cama de 30 a 45º durante la administración del preparado hasta 1 h después de haber terminado, para evitar el reflujo Si no está encamado, sentar al paciente Procedimiento Utilice una jeringa de 50 ml Aspire con la jeringa unos 15 ml de aire Conecte la jeringa a la sonda Inyecte el aire dentro de la sonda y aspire cuidadosamente hasta vaciar el contenido gástrico Si el volumen aspirado es superior a ml, espere una hora antes de administrar la nueva toma Reinyecte el líquido aspirado Si la alimentación es intermitente, comprobar el residuo gástrico antes de cada toma. En pacientes estables con nutrición enteral de larga duración, esta maniobra puede realizarse más esporádicamente. Esta maniobra no debe realizarse en pacientes con alimentación duodenal o yeyunal Lave la sonda inyectando en ella ml de agua después de cada toma de alimento Lave los envases reutilizables y los equipos con agua jabonosa. Aclárelos y séquelos Consejos respecto a la fórmula Administre la sonda a temperatura ambiente Si no se utiliza el envase completo, ciérrelo inmediatamente y manténgalo en el frigorífico un máximo de 24 h mantenga colgada más de 24 h ninguna fórmula abierta y conectada, ya que existe riesgo de contaminación bacteriana A tener en cuenta La vía de acceso indicada está en función de la duración de la nutrición enteral, de la existencia de riesgo de broncoaspiración. Tiene gran importancia elegir la sonda adecuada según la vía de acceso. La sonda nasogástrica deberá ser flexible, de silicona o poliuretano, de calibre inferior a 3 m (12 Fr), de 90 cm de longitud, con o sin fiador. se deben utilizar para realizar un sondaje nasogástrico sondas de poliuretano de grueso calibre, ya que incrementan la posibilidad de reflujo gástrico, broncoaspiración, mayor riesgo de decúbitos y provocan mayor molestia e incomodidad al paciente. Bibliografía recomendada ASPEN board of directors and the clinical guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26: Loser Chr. Clinical aspects of long term enteral nutrition via percutaneus endoscopy gastrostomy. J Nutr Health Aging. 2000;4: McClave SA, Marsan LS,Lukan JK. Enteral acces for nutrition suport. Rationale for utilization. J Clin Gastroenterol. 2002;35: JANO 3 DE ABRIL DE N.º