ANEXO B. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA MÁS FRECUENTES, INDICACIONES Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN (II)

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1 ANEXO B. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA MÁS FRECUENTES, INDICACIONES Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN (II) B.12. Técnicas respiratorias. B.13. Técnicas digestivas. B.14. Cuidados de estomas intestinales y urinarios. B.15. Técnicas urológicas. B.16. Diálisis. Preparación de una sesión de hemodiálisis. B.17. Técnica de inmovilización y contención. B.18. Técnicas en otorrinolaringología. B.19. Técnicas pediátricas. B.12. TÉCNICAS RESPIRATORIAS El hecho de repetir el ejercicio varias veces facilita la reexpansión pulmonar a la vez que ayuda a eliminar las secreciones. B Fisioterapia respiratoria Los objetivos de la fi sioterapia respiratoria son los siguientes: Facilitar la expectoración de las secreciones. Mejorar la ventilación. Aumentar la efectividad de los músculos de la respiración. Ejercicios de expansión pulmonar Los ejercicios de expansión pulmonar tienen como objetivos los siguientes: Favorecer y mejorar la ventilación alveolar en las bases pulmonares. Prevenir complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo. Favorecer la expansión de los alvéolos colapsados y mejorar la distribución de los gases por los pulmones. A. (expansión torácica) 1. Informar al paciente. 2. Colocarle en decúbito supino, sedestación. 3. Situar las manos a ambos lados del tórax del paciente y a la altura de las axilas. 4. Realizar una presión ligera. 5. Indicar al paciente que haga una respiración profunda, intentando desplazar las manos. 6. Decirle que mantenga unos segundos el aire en el pulmón. 7. Pedirle que expire el aire lentamente a través de la boca o nariz, desplazando la parte superior del tórax hacia dentro y hacia abajo. 8. Solicitarle que realice la inspiración-espiración 3-4 veces seguidas. 9. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día. Figura B.1. Dispositivo de insufl ación pulmonar B. (expansión diafragmática) 1. Colocar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas. 2. Indicarle que realice una inspiración profunda por la nariz y con la boca cerrada, intentando desplazar las manos. 3. Decirle que mantenga el aire unos segundos. 4. Pedirle que lo espire lentamente a través de la boca, observando cómo se deprime el abdomen al contraerse. 5. Solicitarle que realice la inspiración-espiración 4-5 veces seguidas. 6. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día. Drenaje postural Los objetivos del drenaje postural son los siguientes: Ayudar a eliminar y movilizar las secreciones. Prevenir la acumulación de secreciones. Prevenir la infección de las vías respiratorias. 1

2 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA A. 1. Informar al paciente de lo que se le va a realizar. 2. Colocarle en la posición adecuada. En los lóbulos superiores: Segmentos apicales: 3. Colocar al paciente en decúbito supino, elevando la cabeza. 4. Valorar los signos vitales. Segmentos posteriores: 3. Sentar al paciente con la cabeza ligeramente fl exionada hacia delante. 4. Colocar una almohada sobre los muslos, apoyando los brazos. 5. Valorar los signos vitales. Segmentos anteriores: 3. Colocar al paciente en posición de decúbito supino. 4. Poner una almohada bajo la zona poplítea, manteniendo las rodillas fl exionadas. 5. Valorar los signos vitales. En el lóbulo medio derecho: Segmento lateral y medial: 3. Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo. 4. Colocar una almohada bajo la espalda. 5. Levantarle los pies de la cama de 15 a 40 cm. 6. Valorar los signos vitales. Cuando el segmento es izquierdo, la colocación del paciente es en decúbito lateral izquierdo. En los lóbulos inferiores: Segmentos superiores: 3. Situar al paciente en posición decúbito prono. 4. Colocar dos almohadas bajo sus caderas. 5. Valorar los signos vitales. Segmento basal anterior: 3. Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado, con el brazo sobre la cabeza. 4. Situar una almohada entre las rodillas. 5. Elevar los pies de la cama unos cm. 6. Valorar los signos vitales. Segmento basal lateral: 3. Colocar al paciente en decúbito lateral, sobre el lado sano. 4. Elevar los pies de la cama unos cm. 5. Valorar los signos vitales. Figura B.2. Posiciones para el drenaje postural 2

3 ANEXO B Segmentos basales posteriores: 3. Situar al paciente en decúbito prono. 4. Elevar los pies de la cama unos 45 cm. 5. Valorar los signos vitales. Pueden surgir las siguientes complicaciones: Alteración del bienestar del paciente. Aspiración. Patrón respiratorio inefi caz. Tos asistida Los objetivos de la tos asistida son los siguientes: Favorecer la expansión pulmonar. Favorecer al paciente a la ventilación adecuada. A. 1. Informar al paciente. 2. Situarle en posición de sedestación. 3. Colocar al paciente en posición adecuada. 4. Inspiración profunda, manteniendo la respiración. 5. Situar las palmas de las manos en la zona inferior de las costillas. 6. Ejercer presión durante la espiración, pidiendo al paciente que tosa. 7. Repetir el ejercicio. Es importante educar al paciente y a la familia sobre cómo toser de forma efectiva después de la terapéutica respiratoria. Hay que valorar la fatiga secundaria a la tos asistida para la repetición del ejercicio. Percusión. Vibración El objetivos de estas dos técnicas es facilitar el drenaje de las secreciones hacia las vías respiratorias altas. A. (vibración) 1. Colocar al paciente en la posición adecuada según la zona a tratar. 2. Situar las manos, extendidas y juntas, sobre la zona en la que se va a realizar la vibración. 3. Pedir al paciente que inspire profundamente y que expire lentamente. 4. Durante la espiración, estirar los codos y apoyarse ligeramente sobre el tórax del paciente mientras tensa los músculos del brazo y del hombro mediante contracciones isométricas. 5. Repetir el proceso durante 5 espiraciones. B. (percusión) El procedimiento es igual que el anterior, a diferencia de los siguientes aspectos: 1. Cubrir la zona a tratar. 2. Juntar los dedos de las manos y fl exionarlos ligeramente formando una bóveda. 3. Relajar las muñecas y fl exionar los codos. 4. Realizar un movimiento de tamboreo rápido, alternando ambas manos. 5. Percutir sobre cada segmento afectado durante 2 minutos. C. Complicaciones Alteración del bienestar. Limpieza inefi caz de las vías respiratorias. B Oxigenoterapia Los objetivos de esta técnica son los siguientes: Proporcionar oxígeno para tratar la hipoxemia. Evitar el sufrimiento tisular. Disminuir el trabajo respiratorio. 1. Informar al paciente. 2. Limpiar las secreciones para despejar las vías respiratorias. Cánula nasal: 3. Introducir los dientes de la cánula en los orifi cios nasales, comprobando que encaja bien. 4. Ajustar adecuadamente, pasando los tubos por encima de las orejas y ajustándola, por debajo de la barbilla. 5. Conectar a la fuente de oxígeno y administrar el oxígeno prescrito. Mascarilla facial: proporciona concentraciones de oxígeno entre el 35-60%. 3. Situar la mascarilla sobre la boca, la nariz (ajustando la banda metalica) y el mentón, fi jando la banda elástica alrededor de la cabeza. 4. Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno y ajustar al fl ujo prescrito. Mascarilla Ventimask : es la más utilizada; dispone de adaptadores que permiten diluir el oxígeno en distintas concentraciones. Asimismo, permite concentraciones de oxígeno entre el 24-50% (véase Figura B.3). Mascarilla con reservorio: - Permite una inhalación de aire oxigenado procedente de una bolsa adherida a la mascarilla. - Facilita concentraciones de oxígeno entre 50 y 80%. 3

4 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Figura B.4. Sistema de administración de oxígeno a elevadas concentraciones Figura B.3. Mascarilla tipo Ventimask Mascarilla con nebulizador: - Dispone de un recipiente que se adapta a la mascarilla. En este recipiente se vierten fármacos para que, nebulizados, sean inhalados por el paciente (véase el apartado B.6. Administración de medicación). - Los procedimientos para la colocación de las distintas mascarillas son similares. Mascarilla con reservorio al 100%: el procedimieto es similar que en el caso anterior, con dos diferencias: - Tiene una válvula unidireccional entre la mascarilla y el reservorio que impide que el aire espirado entre en la bolsa. - Posee válvulas unidireccionales en las entradas laterales de la mascarilla, permite la salida del aire espirado y evita que entre el aire exterior durante la inspiración. Proporciona concentraciones entre el %. Las complicaciones que pueden presentarse con esta técnica son las siguientes: Sequedad de las mucosas. Riesgo de deterioro de la piel donde se apoya la banda elástica. Desajustes de la mascarilla que varíen la concentración de oxígeno deseada. Intolerancia a la mascarilla. Es conveniente advertir al paciente y sus familiares del riesgo que puede entrañar y de la prohibición de fumar en las zonas donde se esté administrando. B Aspiración de secreciones Los objetivos de esta técnica se enumeran a continuación: Eliminar las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí mismo. Desobstruir las vías respiratorias. Para llevarla a cabo hay que contar con el siguiente instrumental: Sonda de aspiración del tamaño adecuado. Sistema de aspiración (vacío). Bolsa de recolección de las secreciones. Debe ser transparente para poder observar y medir las secreciones. Conexión en Y o en T. Guantes estériles. Recipiente con solución antiséptica, suero fi siológico de lavado o agua. 1. Informar al paciente. 2. Conectar la sonda a la goma de aspiración mediante conexión de plástico. 3. Comprobar la aspiración en un recipiente con agua. En adultos, la presión de aspiración recomendada es de 80 a 120 mmhg. 4. Introducir la sonda sin aspirar y, una vez introducida, producir la aspiración tapando el orifi cio conector de forma intermitente, durante periodos de 15 segundos. 5. Retirar la sonda con un movimiento rotatorio. 6. Repetir el proceso, si fuera necesario. Limpiar la sonda y el tubo aspirando agua. 4

5 ANEXO B Complicaciones Ansiedad. Lesiones. Infecciones. Limpieza inefi caz de las vías. Hipoxia. Pueden surgir las siguientes complicaciones: Lesiones por mala inserción del tubo. Una vez colocado el tubo, si es posible, situar al paciente en decúbito lateral izquierdo, si presenta riesgo de aspiración. Figura B.5. Aspiración de secreciones Hay que tener en cuenta que la aspiración de secreciones puede realizarse de las formas siguientes: Orotraqueal. Nasotraqueal. Aspiración de la traqueostomía. Aspiración del tubo endotaqueal. En todos los casos es importante mantener las máximas medidas de asepsia y realizar la técnica totalmente estéril para evitar las infecciones. B Tubo orofaríngeo El tubo orofaríngeo se utiliza para mantener las vías respiratorias permeables, evitando que la lengua obstruya las mismas. 1. Retirar la almohada y colocar al paciente en decúbito supino, consiguiendo la alineación de la cabeza y el cuello. 2. Abrir la boca del paciente. 3. Introducir el tubo en posición inversa a la trayectoria anatómica, sobre la lengua. 4. Realizar un giro de 180º al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo. Figura B.6. Inserción de tubo orofaríngeo B Drenajes torácicos Los drenajes torácicos están indicados en los siguientes casos: Eliminar aire o líquido de la cavidad pleural. Conseguir la reexpansión pulmonar. Existen varios sistemas, como el de botella, por aspiración (dos botellas), etc. El más utilizado y el que se va a tratar aquí (Pleur-Evac ) es la unidad compacta de drenaje torácico. Existen otras unidades compactas que también se utilizan, como la de doble cierre de Argyle y la de Atrium. 1. Una vez desempaquetado el sistema, colocarlo vertical sobre una superfi cie fi rme. 2. Llenar la cámara de sello con 70 ml de agua bidestilada estéril hasta la marca de 2 cm. 3. Llenar la cámara de aspiración, si está indicado, con 415 ml de agua destilada hasta el nivel 20 cm, cerrando el tapón silenciador. 5

6 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Al conectar la aspiración a esta cámara, cuando la presión supera la profundidad a la que está sumergida la punta del tubo, entra el aire atmosférico y se crea la aspiración 4. El Pleur-Evac tiene que estar en posición vertical, y por debajo del tórax del paciente, asegurado a un lado de la cama con los ganchos que tiene a tal efecto. 5. Conectar el tubo largo de látex de la cámara colectora al tubo de tórax y asegurar la conexión adecuadamente. 6. Conectar el tubo de la cámara de control de aspiración a la fuente de aspiración y ajustar la succión al conectar la aspiración. 7. Controlar la cantidad de líquido recogido. Complicaciones Posible infección. Deterioro del intercambio gaseoso. Ansiedad. Patrón respiratorio inefi caz. Hay que tener en cuenta que en caso de no observarse fl uctuación en el sello de agua, se deberá a: Obstrucción o acodadura. Fallo en el sistema de aspiración. Reexpansión del pulmón. Las oscilaciones en el sello hidráulico en condiciones normales se acompasan con la respiración, de tal manera que ascienden con la inspiración y descienden con la espiración. B Cambio de cánulas de traqueostomías El cambio de cánulas de traqueostomía consiste en sustituir una cánula por otra del mismo calibre, con el objetivo de mantener la higiene y la valoración del estado del estoma, así como la vía aérea permeable. Figura B.7. Sistema Pleur-Evac 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar su intimida. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Preparar cánula. 5. Conectar la sonda de aspiración. 6. Retirar la cánula. 7. Limpiar el estoma con suero fi siológico y povidona yodada. 8. Colocar la cánula con fi ador, haciendo un movimiento rotatorio. 9. Retirar posteriormente el fi ador y colocar el macho. 10. Fijar la cánula lateralmente con nudos y lazadas. 11. Registrar la técnica y fi rmar su realización. Figura B.8. Drenaje torácico Evitar forzar la introducción de la cánula si ofrece alguna resistencia. Si la cánula presenta balón, se deberá comprobar periódicamente si está hinchado correctamente para evitar la aspiración, y especialmente al reiniciar la alimentación enteral. No aplicar povidona yodada en pacientes que se estén radiando. 6

7 ANEXO B Figura B.9. Traqueostomía con cánula fenestrada B Intubación endotraqueal Consiste en la inserción de una vía aérea artifi cial en la tráquea a través de la boca o de la nariz, con el objetivo de mantener la vía aérea permeable. En este apartado se va a desarrollar solamente la técnica de intubación orotraqueal por ser la más utilizada. Sin embargo, el material para la intubación nasofaríngea es el mismo y la actuación de enfermería similar. 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. Este punto sólo se podrá realizar en pacientes que vayan a ser intervenidos con anestesia general. 2. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 3. Preparar el material necesario. 4. Verifi car el buen funcionamiento del laringoscopio. 5. Comprobar el balón del TET, conectando una jeringa de 10 ml a la válvula de insufl ación del balón, e introducir aire dentro del mismo. 6. Lubricar el TET con lubricante hidrosoluble. 7. Verifi car la aspiración utilizando agua o suero fi siológico estéril. 8. Colocar al paciente en decúbito supino, cerca de la cabecera de la cama. 9. Retirar el cabecero de la cama. 10. Colocar la cabeza en posición de olfateo, es decir, fl exionada en la unión del cuello y el tórax y extendida en la unión de la columna y el cráneo. En esta posición queda abierta al máximo la vía aérea superior y la boca del paciente. 11. En caso de sospecha de lesión cervical, no se debe fl exionar el cuello sino que se debe realizar la maniobra de extensión mandibular, que consiste en levantar hacia delante la mandíbula mientras se sostienen ambos lados de ésta con los extremos de los dedos. 12. Quitar las prótesis dentales totales o parciales del paciente, en caso de que las hubiera. 13. Ventilar correctamente al paciente con ambú. 14. Sedar y relajar al paciente según pauta. 15. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala a lo largo del lado derecho hasta la base de la lengua. Exponer la glotis levantando el laringoscopio hacia arriba y hacia delante. Mantener la muñeca de la mano que sostiene el laringoscopio siempre recta. 16. Introducir el TET por el ángulo derecho de la boca e insertarlo a través del espacio formado por las cuerdas vocales. Detener la inserción una vez que el extremo distal del tubo haya desaparecido al rebasar las cuerdas. 17. Extraer el laringoscopio. 18. Insufl ar el balón con la cantidad de aire necesaria para ocluir la tráquea. Comprobar la presión del balón mediante manguito. 19. Insertar un mordedor para evitar que el paciente muerda el tubo y ocluya la vía aérea. 20. Confi rmar la posición correcta del tubo mediante auscultación de ruidos respiratorios iguales y bilaterales y la expansión simétrica de ambos hemitórax. Auscultar también el estómago para confi rmar la colocación traqueal en vez de esofágica del tubo. 21. Marcar el extremo proximal del tubo con cinta adhesiva o esparadrapo de tela para identifi car cualquier cambio en la posición. 22. Fijar el tubo mediante venda de gasa de algodón, sin realizar una presión excesiva para evitar la aparición de úlceras por presión. 23. Realizar el control radiológico de la posición del tubo. 24. Registrar de la técnica, apuntando el diámetro del TET utilizado y la presión de infl ado del balón. Mantener siempre cerca el carro de parada, revisado y apto para cualquier eventualidad. Mantener lo mejor ventilado posible al paciente con el ambú y la mascarilla, antes de la intubación o cuando ésta resulte difi cultosa, entre los distintos intentos. Monitorizar al paciente, vigilando en todo momento la aparición de arritmias, muy frecuentes por la estimulación de la vía respiratoria. Antes de conectar a ventilación mecánica al paciente intubado, verifi car la correcta colocación del tubo. 7

8 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA No hiperinsufl ar el balón del TET, ya que puede originar lesiones traqueales al paciente. Cuantos más intentos de intubación se produzcan, hay una mayor posibilidad de lesionar los dientes y tejidos y una mayor incidencia de edema de laringe. Control de constantes antes y después de la técnica. 9. Comprobar su colocación correcta por observación directa. La punta del tubo quedará detrás de la úvula. 10. Comprobar, cerrando la boca del paciente, que en la espiración sale aire por el tubo. 11. Fijar el tubo con venda de gasa en caso de peligrar su correcta colocación (paciente agitado, agresivo). 12. Registrar la técnica. Tubo endotraqueal Laringoscopio Epiglotis Vigilar posibles epistaxis por desgarros de la mucosa durante la inserción del tubo. Para evitarlo, debe ser lubricado cuidadosamente. Mantener la permeabilidad del tubo. Evitar desplazamientos y acodaduras. Suele estar indicado en: - Traumatismos maxiolofaciales. - En ciertos tipos de cirugía maxilofacial. Balón Figura B.10. Intubación endotraqueal B Cateterismo de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) B Colocación de tubo nasofaríngeo Consiste en la instauración de una vía aérea artifi cial desde una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe. El objetivo de esta técnica es mantener una vía de acceso nasotraqueal permeable. 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar al paciente en posición de Fowler. 5. Determinar el calibre adecuado del tubo. Éste será ligeramente superior al de la fosa nasal del paciente. 6. Determinar la longitud del tubo e introducir en la vía aérea midiendo la distancia existente entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja 7. Marcar esta distancia con el imperdible. Éste se colocará atravesado de forma perpendicular al tubo sin producir oclusión de la luz, de tal forma que permita el paso de las sondas de aspiración. Su función principal será evitar el desplazamiento del tubo nasofaríngeo hacia el interior. Lubricar el tubo. 8. Introducir el tubo en la fosa nasal con la mano dominante, levantando la punta de la nariz con la otra mano. Empujar suavemente hasta llegar a la marca del imperdible. Esta técnica consiste en la inserción percutánea de un catéter central en la arteria pulmonar, teniendo como objetivo controlar y tratar al paciente crítico mediante: Monitorización de presiones pulmonares. Medición de gasto cardíaco. Obtención de muestras de sangre venosa mixta. Administración de medicación intravenosa. 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Antes de proceder a la inserción se necesita tener montado y purgado el sistema de monitorización de presiones pulmonares. Se debe comprobar el correcto calibrado del sistema y la integridad del balón del catéter. 5. La inserción percutánea (también se puede hacer por disección) se realizará utilizando una técnica estéril por la vena yugular interna derecha, la yugular interna izquierda, la subclavia derecha y la subclavia izquierda. También podría utilizarse la vía cubital. 6. Preparar el campo estéril. 7. Una vez canalizada la vena con el dilatador, se introduce el catéter a través de éste. Se dejará la parte proximal del catéter en un campo auxiliar al campo estéril, desde donde se controlará el infl ado del balón y las conexiones de las diferentes vías al sistema de monitorización. 8. Después de la introducción se infl ará enseguida el balón (con 0,8 a 1 ml de aire), haciendo avanzar el catéter 8

9 ANEXO B hasta que un extremo se halle en aurícula derecha o cerca de ella. Se continúa su avance por las distintas cavidades intracardíacas que se irán reconociendo por los diferentes registros de presiones y curvas. La fuerza del fl ujo sanguíneo sobre la superfi cie del balón infl ado arrastra el catéter al ventrículo derecho y a la arteria pulmonar. En esta última se enclava en una de sus ramas distales, debido a que el diámetro del vaso es menor que el del balón infl ado. Este punto se denomina presión capilar de enclavamiento (PCE) y se determina en relación a su valor y al particular trazado de su curva. 9. Fijar el catéter. 10. Registrar la técnica. Durante la inserción: - Realizar la técnica de forma estéril. - Comprobar constantemente las presiones registradas durante el avance del catéter y su concordancia con la longitud introducida del mismo. Con esto se vigilará la posible formación de nudos y el correcto desarrollo de la técnica. - Vigilar la aparición de arritmias. - No avanzar nunca el catéter con el balón desinfl ado. - No se debe retirar el catéter con el balón infl ado. - No utilizar líquido para insufl ar el balón. Después de la inserción: - Fijar el catéter a la piel mediante sutura. - Comprobar la correcta posición el catéter y descartar posibles complicaciones de la inserción (neumotórax, hemotórax) mediante control radiológico. La radiografía de tórax debe mostrar la punta del catéter no más allá de 3-5 cm desde la línea media. - Vigilar si se produce sangrado de la zona de punción. - Vigilar la permeabilidad de las vías y las conexiones al sistema de monitorización. - Para impedir la inyección casual de líquido en el balón, conectar la jeringa de forma permanente a la entrada del balón. - Si el globo llegara a deteriorarse por el uso, abstenerse de introducir aire por esta vía; así se evitará el riesgo de embolia gaseosa. - Manipular de forma aséptica el sistema. Mediciones: - El orifi cio distal, localizado en la punta del catéter, mide las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar cuando se hincha el balón. Permite obtener muestras de sangre. - El orifi cio proximal mide las presiones de la aurícula derecha (PVC). La determinación del gasto cardíaco. Puede usarse como vía central para la administración de líquidos. Figura B.11. Catéter de Swan-Ganz B Ventilación con mascarilla y balón resucitador (ambú) Esta técnica tiene como objetivo suplir la ventilación y la oxigenación espontánea del paciente. 1. Realizar el lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia...). 2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente. 3. Colocarse los guantes siempre que sea posible. 4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta. 5. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera. 9

10 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA 6. Colocarle en decúbito supino. 7. Aspirar las secreciones si se precisa. 8. Colocar el tubo de Guedel si precisa. 9. Situarse por detrás de la cabeza del paciente. 10. Conectar la mascarilla al balón resucitador. 11. Conectar el balón a la fuente de oxígeno. 12. Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz. 13. Sujetar la posición nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana con el índice de la mano no dominante. 14. Mantener la hiperextensión de la cabeza, traccionando de la mandíbula hacia arriba y atrás con los dedos de la misma mano. 15. En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya que ésta puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas de estos pacientes. 16. Ventilar con compresiones fi rmes y suaves del balón. 17. Comprobar la elevación del tórax con cada insufl ación, si esto no ocurre, verifi car el ajuste de la mascarilla o la permeabilidad de la vía aérea. 18. Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales. 19. Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla, limpiar y aspirar. Volver a reiniciar las compresiones. B.13. TÉCNICAS DIGESTIVAS B Administración de dieta enteral La administración de dieta enteral está indicada en los siguientes casos: Alimentar al paciente mediante una sonda nasogástrica. Mantener un estado correcto de nutrición. 1. Verifi car la presencia de peristaltismo. 2. Introducir dentro de la bolsa de alimentación la cantidad de preparado prescrita. 3. Cerrar la bolsa con el equipo de perfusión y purgarlo. 4. Colgar la bolsa y conectarla a la bomba de perfusión y purgar el sistema. 5. Fijar en la bomba la velocidad de administración prescrita. 6. Colocar al paciente en posición de Fowler alta. 7. Pinzar el extremo de la sonda, retirar el tapón y conectar el equipo de infusión. 8. Iniciar la administración y comprobar de forma regular el funcionamiento del sistema. 9. Comprobar de forma periódica (4-8 horas) que el paciente tolera la dieta. 10. Cuando fi nalice la administración de la dieta, limpiar la sonda mediante la administración de agua con ayuda de una jeringa. 11. Tapar la sonda. 12. Dejar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral derecho con el cabecero elevado 30º, durante 30 minutos, una vez fi nalizada la administración de la dieta. Refl ujo. Náuseas y vómitos. Síndrome de dumping. Aspiración. Obstrucción de la sonda. Estreñimiento. Complicaciones Comprobar antes de la administración de la dieta: la fecha de caducidad, la fecha de apertura del envase y si se ha conservado en el frigorífi co una vez abierto. Comprobar la colocación correcta de la sonda antes de iniciar el procedimiento para prevenir broncoaspiraciones. Mantener la mucosa oral limpia e hidratada para evitar lesiones. Cambiar la fi jación de la sonda cada 24 horas como mínimo, modifi cando el punto de apoyo para evitar lesiones en la piel y decúbitos. Administrar el preparado a temperatura ambiente para evitar molestias digestivas. Administrar la dieta en perfusión mediante una bomba para mantener una velocidad regulada y evitar diarreas, hasta que la tolerancia del paciente permita su perfusión en caída libre. Aumentar diariamente y de forma gradual la velocidad o la concentración del preparado para evitar complicaciones como calambres abdominales, diarreas y trastornos electrolíticos B Inserción de sondas orogástricas y sondas nasogástricas La utilización de sondas orogástricas y nasogástricas está indicada para: Descomprimir el estómago por medio de la eliminación de aire o de los contenidos gástricos. Instilar líquidos (líquido de lavado, carbón vegetal activado, o alimentación por sonda) en el estómago. Facilitar el diagnóstico clínico por medio del análisis de los contenidos gástricos. 10

11 ANEXO B 1. Informar al paciente de la técnica que se va realizar. 2. Colocarle en posición de Fowler o sedestación, si está consciente, o en decúbito lateral izquierdo, si está inconsciente u obnubilado. 3. Pedir al paciente que se suene para limpiar los orifi cios nasales de secreciones. 4. Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás para inspeccionar los orifi cios nasales. 5. Comprobar la permeabilidad de los orifi cios nasales taponando un orifi cio nasal y después el otro. 6. Seleccionar el orifi cio con mayor fl ujo de aire. 7. Medir la longitud de la sonda a introducir: - Situar la punta de la sonda en el borde del orifi cio nasal. - Medir con la sonda del borde nasal al lóbulo de la oreja, y de éste al punto intermedio entre la apófi sis xifoides y el ombligo. - Si la sonda se ha de colocar en el duodeno o yeyuno, añadir entre 20 y 30 cm más (véase Figura B.12). 8. Marcar la longitud con un rotulador o con esparadrapo. 9. Situarse a la derecha del paciente si es diestro, o a la izquierda si es zurdo. 10. Curvar la sonda envolviendo la punta en sí misma (10-15 cm) alrededor del dedo. 11. Lubrifi car la punta de la sonda. 12. Introducir la sonda por el orifi cio seleccionado, deslizándola por el suelo de la nariz y dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás en dirección a la faringe, con la cabeza del paciente inclinada hacia el pecho. 13. Cuando se llega a la nasofaringe se puede notar un poco de resistencia. Intentar avanzar la sonda aplicando una ligera presión suave o rotándola, sin forzar. Si aún se encuentra resistencia, retirar la sonda e intentarlo por el lado contrario. 14. Avanzar la sonda mientras el paciente traga, bien de forma simulada o tragando una pequeña cantidad de líquido, hasta alcanzar el nivel o marca anotado con anterioridad. 15. Si el paciente tose, tiene náuseas o comienza a sofocarse, tirar de la sonda para que descanse. Si continúa con náuseas, comprobar con ayuda de un depresor de lengua que la sonda no se halla enrollada en la parte posterior de la faringe. En la colocación orogástrica el procedimiento es el siguiente: 1. En un paciente no colaborador, colocar una vía respiratoria oral (mordedor o tubo de Guedel) en la boca antes de intentar colocar la sonda, para evitar que la muerda y obstruya el fl ujo o la seccione. 2. Lubricar la punta de la sonda y pasarla a través de los labios y sobre la lengua, apuntando hacia abajo y hacia atrás, hacia la faringe, con la cabeza del paciente fl exionada hacia delante. 3. Avanzar la sonda con el movimiento de deglución del paciente hasta alcanzar la marca previamente anotada. 16. Comprobar la localización de la sonda: - Para comprobar su localización se realiza una radiografía de tórax. - Aspirar los contenidos gástricos con una jeringa. - Colocar el fonendoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen e introducir de 20 a 30 ml de aire con la jeringa. 17. Fijar la sonda en la nariz del paciente con la ayuda de esparadrapo, sin ejercer presión sobre la mucosa. No sujetar con esparadrapo sobre la frente, ya que añade una presión excesiva sobre las fosas nasales y da lugar a ulceración de los tejidos. 18. Fijar la parte distal de la sonda en el hombro del paciente. Complicaciones Figura B.12. Inserción de sonda nasogástrica Hipoxia, cianosis o parada respiratoria a consecuencia de intubación inadvertida de la tráquea. Compromiso cardíaco como consecuencia de una respuesta vagal secundaria al refl ejo nauseoso. Lesión de la médula espinal, si se produce algún movimiento durante la inserción de la sonda en un paciente con lesión cervical. Colocación intracraneal, si se coloca una sonda a través de la nariz en un paciente con fracturas craneales o faciales. 11

12 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Irritación nasal o erosión cutánea, rinorrea, sinusitis, esofagitis, fístula esofagotraqueal, ulceración gástrica, o infecciones pulmonares y orales por colocación prolongada de la sonda. Epistaxis por traumatismo durante la inserción de la sonda. Neumonía por aspiración secundaria a la aspiración, si se producen náuseas y vómitos cuando se introduce la sonda. Aspiración secundaria a mala posición de la sonda. Revalorar la posición de la sonda antes de instilar cualquier medicación, alimentación o irrigación. Parálisis faríngea, de las cuerdas vocales y rotura de varices esofágicas. En presencia de un traumatismo craneoencefálico, lesión maxilofacial o fractura de la fosa anterior del cráneo, existe la posibilidad de penetración inadvertida del cerebro a través de la lámina cribiforme o hueso etmoidal, si se inserta la sonda por vía nasal. En estos casos se utiliza la vía orogástrica. Se deben tomar precauciones al insertar la sonda en un paciente con una lesión potencial en la columna cervical: inmovilizar de forma manual la cabeza del paciente durante el procedimiento. Si el paciente presenta varices esofágicas, existe riesgo de rotura y hemorragia esofágica inadvertida como consecuencia de la introducción de la sonda. Se debe emplear la sonda del calibre más pequeño posible, ya que producen menos estrés sobre el esfínter esofágico. Si se utiliza tetracaína como anestésico local, la dosis no debe ser superior a 20 mg. En los lactantes, no se puede utilizar el sondaje nasogástrico, ya que respiran por la nariz. En su lugar, utilizar el sondaje orogástrico. El diámetro de las vías aéreas de la nasofaringe de los niños es más pequeño y la lengua desmesuradamente grande para la cavidad oral. Los niños con ansiedad tragan grandes cantidades de aire. Ello da lugar a distensión gástrica que puede comprometer una exploración abdominal efi ciente así, como una ventilación efectiva, por lo que la descompresión gástrica es una intervención prioritaria. B Lavado gástrico para la eliminación de sustancias tóxicas El lavado gástrico está indicado para eliminar las sustancias potencialmente tóxicas ingeridas por vía oral de pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente mortal de una sustancia tóxica 60 minutos antes del procedimiento. Entre las contraindicaciones y precauciones de esta técnica hay que reseñar las siguientes: El lavado gástrico puede empujar los restos de los tóxicos (comprimidos) al duodeno en lugar de retirarlos. El lavado gástrico está contraindicado en las ingestiones de sustancias cáusticas (riesgo de perforación esofágica). Asimismo está contraindicado en ingestiones de hidrocarburos por el riesgo de aspiración, a menos que esté implicada una toxina signifi cativa (alcanfor, hidrocarburos halogenados, hidrocarburos aromáticos, metales, pesticidas, etc.). Esta técnica está contraindicada en aquellos pacientes que han ingerido objetos extraños, grandes o cortantes, o paquetes de drogas. Los pacientes sin refl ejo nauseoso, con disminución del nivel de consciencia, comatosos o con convulsiones, requieren intubación orotraqueal antes del lavado para ayudar a prevenir la aspiración. No se debe administrar carbón activado a menos que el paciente tenga una vía respiratoria intacta o protegida. 1. Monitorizar al paciente: pulxiosimetría y ECG. 2. Sujetar al paciente si está indicado. 3. Intubarle si es necesario. 4. Colocarle en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada unos 15º hacia abajo (Trendelemburg) para favorecer el retorno del líquido de lavado, ayudar a prevenir la aspiración y disminuir el movimiento del contenido gástrico hacia el duodeno. 5. Ensamblar las sondas de lavado y prepararlas con líquido. 6. Insertar una sonda nasogástrica del mayor calibre interior que sea posible. 7. Colocar un mordedor en la boca del paciente para que no pueda morder la sonda. 8. Aspirar los contenidos gástricos y retirar una muestra inicial para el cribado de toxinas. 9. Liberar la pinza entre la bolsa de lavado y el paciente e instilar entre ml de líquido calentado a 38 ºC Si se utilizan mayores cantidades de líquido, se pueden movilizar los contenidos gástricos al duodeno. Calentar el líquido ayuda a prevenir la hipotermia y puede aumentar la efi cacia de la evacuación. Volver a pinzar la sonda. 10. Liberar la pinza de la sonda entre el paciente y la fuente de drenaje y dejar que el líquido drene por gravedad. Si no retorna líquido, se debe utilizar la jeringa de 60 ml para aspirar el líquido y las partículas de forma suave a través de la sonda. 12

13 ANEXO B Figura B.13. Lavado gástrico Complicaciones Intubación traqueal inadvertida. Laringospasmo, disminución de la saturación arterial de oxígeno, neumonía por aspiración. Bradicardia sinusal, elevación del segmento ST en el electrocardiograma. Diarrea, íleo. Perforación o laceración esofágica o gástrica. Hipotermia, especialmente en niños. Desequilibrio electrolítico en caso de emplearse grandes cantidades de soluciones isotónicas. Vómitos que dan lugar a aspiración pulmonar de los contenidos gástricos en la vía aérea, si está desprotegida. Los niños son más proclives a la estimulación vagal asociada con la intubación endotraqueal y gástrica y con el lavado gástrico; monitorizar la frecuencia cardíaca cuidadosamente y considerar la premedicación con atropina. Se debe emplear la sonda gástrica del mayor tamaño que pueda insertarse con seguridad. Las recomendaciones habituales son de French en los lactantes, French en niños y French en adolescentes y adultos. Instilar 10 ml/kg de líquido de lavado por alícuota en los pacientes pediátricos. Se recomienda el uso de solución salina normal caliente en lugar de agua en los niños jóvenes debido al riesgo de intoxicación por agua y de hiponatremia. Las dosis de carbón activado en los niños es de 1 g/ kg de peso en los lactantes menores de 1 año, y de 1-2 g/kg en los niños de 1-12 años. No se recomienda el uso de carbón vegetal con sorbitol. B Lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal El lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal está indicado en los siguientes casos: Detener una hemorragia gastrointestinal superior aguda cuando no se dispone de otras intervenciones de forma inmediata. Eliminar las secreciones gástricas y prevenir las náuseas y los vómitos por medio de la descompresión gástrica. Obtener información sobre el sitio y caudal de la hemorragia. Ayudar a la evacuación de los coágulos. 13

14 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA 1. Proteger la vía respiratoria del paciente de la aspiración por medio de la intubación orotraqueal, si está indicado. Colocarle en decúbito lateral izquierdo o en posición de semi-fowler. 2. Preparar el equipo de aspiración. 3. Monitorizar al paciente (si es posible) y evaluar las constantes vitales cada 5-10 minutos. 4. Verter solución salina normal o agua corriente en un recipiente de irrigación. 5. Aspirar la solución utilizando una jeringa de 60 ml e inyectarla en la sonda nasogástrica. Otra posibilidad es utilizar un equipo de lavado preensamblado. Infundir aproximadamente ml. 6. Aspirar o drenar la solución del estómago y desecharla en un recipiente calibrado. 7. Repetir hasta que cese la hemorragia activa o hasta que se pueda realizar una endoscopia. 8. Medir los volúmenes de irrigación y de aspirado y anotar en la hoja de balance hídrico. Contraindicaciones En presencia de una hemorragia gastrointestinal, la irrigación puede desprender el coágulo de un vaso sangrante y causar una hemorragia mayor. Si el paciente tiene el refl ejo nauseoso pero está estuporoso o no tiene refl ejo nauseoso, existe riesgo de aspiración si se produce un vómito durante el lavado. Se debe considerar la posibilidad de intubación orotraqueal con el propósito de aislar la vía respiratoria. Aunque existe controversia en la temperatura de la solución, se ha demostrado que las soluciones a temperatura ambiente son efectivas en la depuración del estómago y que favorecen la hemostasis. Complicaciones Perforación de varices esofágicas. Desgarro de Mallory-Weiss como consecuencia de vómitos repetidos, un aumento brusco de la presión intraabdominal por distensión del estómago, o la inserción agresiva de una sonda de lavado. Aspiración del contenido gástrico a la vía aérea desprotegida. Hipotermia severa sistémica si el lavado es prolongado o si se emplea gran cantidad de irrigante frío. Las afecciones comórbidas y unas menores reservas fi - siológicas hacen que las personas de 65 años o mayores sean particularmente vulnerables a las consecuencias adversas de la pérdida aguda de sangre. Debido a los cambios relacionados con la edad, entre los que destacan la menor reserva cardiovascular y un mayor riesgo de hemorragia, cualquier dato de hemorragia gastrointestinal en un paciente mayor requiere de una intervención rápida. Se debe vigilar especialmente al paciente de edad avanzada con manifestaciones de hemorragia gastrointestinal que no presenta taquicardia en presencia de un betabloqueante. B Sonda de Sengstaken-Blakemore El objetivo del empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore es contener la hemorragia digestiva alta producida por varices esofágicas. 1. Explicar detenidamente al paciente el procedimiento, solicitando su colaboración. 2. Comprobación de la sonda: - Insufl ar aire en la sonda: Balón gástrico: 300 cm 3 de aire. Balón esofágico: 100 cm 3 de aire. - Con los balones infl ados, comprobar la ausencia de fugas y deformaciones. - Colapsar los balones: extraer el aire de los mismos, procurando que queden centrados. - Taponar y pinzar los conductos. - Lubricar bien todo el conjunto. 3. Implantación de la sonda: - Situar al enfermo en decúbito lateral. - Introducir la sonda por un orifi cio nasal con rapidez ayudándose de movimientos deglutorios del paciente sin forzar resistencias. - Continuar introduciendo hasta llegar a sobrepasar la marca de 50 cm de la sonda. - Comprobar la ausencia a nivel orofaríngeo de globos o dobleces de la sonda, así como la permeabilidad de las vías respiratorias. - Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago. - Conectar la vía central de la sonda a una bolsa de aspiración. - Dejar descansar brevemente al paciente. - Insufl ar el balón gástrico con cm 3 de aire hasta alcanzar una presión de mmhg, pinzar y taponar. - Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada. Aquí queda en el cardias. - Marcar la longitud de la sonda a la salida del orifi cio nasal, siempre tiene que estar a esta longitud. 14

15 ANEXO B - Fijar la sonda a la salida del orifi cio nasal con esparadrapo, de manera que la misma quede sujeta y mantenga la presión. Marcar la longitud. - Insufl ar el balón esofágico, introduciendo suavemente entre cm 3 de aire, hasta alcanzar una presión de mmhg. Pinzar y taponar. Una vez colocada la sonda, volver a comprobar la presión de los balones, y que ambos conductos estén bien pinzados y sin fugas. Aspirar las secreciones si las hubiese. Realizar lavados gástricos. Anotar en la gráfi ca la fecha y hora de la colocación, las presiones de los balones y el aire introducido. Dejar conectada la sonda a la bolsa de aspiración. B.14. CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS Los cuidados de los estomas intestinales y urinarios están indicados en los siguientes casos: Mantener íntegra la piel periestomal. Evaluar el estado del estoma. Proporcionar bienestar al paciente. Figura B.14. Sonda de Sengstaken-Blakemore 4. Mantenimiento de la sonda: - Realizar lavados gástricos frecuentes. - Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado a la salida del orifi cio nasal. 5. Retirada de la sonda: - Desinfl ar primero el balón esofágico, dejarlo colapsado y pinzarlo. - Retirar el sistema de fi jación. - Desinfl ar el balón gástrico, dejarlo colapsado y pinzarlo. - Administrar por boca ml de Duphalac. - Retirar la sonda. Figura B.15. Ileostomía y colostomía 1. Identifi car al paciente. 2. Informarle sobre el procedimiento a realizar. 3. Solicitar su colaboración, siempre que sea posible. 4. Preservar su intimidad. 5. Lavarse las manos. 6. Colocar al paciente en posición adecuada: - Urostomía: decúbito supino. - Colostomía: decúbito supino o bipedestación. 15

16 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA 7. Ponerse los guantes. 8. En caso de urostomía, vaciar la orina que contiene la bolsa. 9. Despegar cuidadosamente la bolsa colectora de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la mano no dominante. Si es necesario, humedecer un poco la zona. 10. Estomas iniciales: limpiar el estoma y la piel periostomal con antiséptico, secando con gasas estériles con pequeños toques, evitando frotar para no irritar. 11. Estomas tardíos: lavar suavemente con agua y jabón neutro la zona periestomal y el estoma. Secar con gasas evitando frotar. 12. Valorar el aspecto del estoma. 13. Medir el tamaño del estoma para adecuar el dispositivo. 14. Cerrar la pinza, si la bolsa es abierta, y verifi car que la piel está seca. 15. Colocar de nuevo el dispositivo de abajo hacia arriba, ajustándolo lo mejor posible al estoma y a la posición del paciente, vertical si camina y horizontal si está tumbado. Poner la mano proporcionando calor en la zona adhesiva, para conseguir una buena fi jación a piel. No es necesario presionar. 16. Comprobar que la bolsa ha quedado bien adherida a la piel. 17. En caso de urostomía, conectar la bolsa colectora de orina. 18. Retirar el material utilizado. 19. Quitarse los guantes. 20. Acomodar al paciente. 21. Lavarse las manos. Figura B.17. Introducción de cono en colostomía Complicaciones Inmediatas: necrosis, infección, hemorragia. Tardías: estenosis, hernias, prolapso, retracción. Figura B.18. Material de irrigación Figura B.16. Dilatación de ostomía Si la piel periestomal tiene vello, cortar con tijeras. Nunca rasurar, ni utilizar cremas depilatorias que irriten la piel. Si la piel está irritada, emplear cremas o placas protectoras cutáneas, antes de colocar el dispositivo. Al colocar el dispositivo, la piel debe estar bien limpia y seca para asegurar una buena adhesión. Intentar salvar pliegues y deformidades para evitar posibles fugas. Procurar que el orifi cio del dispositivo se ajuste lo mejor posible al estoma, para evitar la irritación de la piel. 16

17 ANEXO B La bolsa de ileostomía y urostomía se vaciará cada vez que sea preciso y se cambiará diariamente. La bolsa de colostomía se retirará cuando sea necesario. El disco de los dispositivos de dos piezas se cambiará siempre que esté deteriorado o haya presencia de fugas entre éste y la piel. Existen en el mercado tapones u obturadores de colostomía que permiten controlar las descargas fecales y olores desagradables. B Enema de limpieza El enema de limpieza está indicado en los siguientes casos: Estimular el peristaltismo y eliminar las heces. Limpiar y evacuar el recto y el colon por motivos terapéuticos o diagnósticos (colonoscopia). Contraindicaciones y precauciones Comprobar que el paciente controla sus esfínteres para facilitar el objetivo del enema. Los ancianos con problemas cardíacos crónicos son especialmente propensos a presentar arritmias y palpitaciones relacionados con la estimulación vagal causada por el enema. La presencia de hemorroides, lesión, ulceración o heridas puede difi cultar y desencadenar problemas durante la introducción de la sonda rectal. Comprobar las constantes vitales antes de iniciar el procedimiento para detectar de forma precoz posibles cambios secundarios al enema. 1. Preparar la solución prescrita en el recipiente adecuado para ello. 2. Purgar el sistema y la sonda rectal, y pinzar. 3. Lubricar la sonda rectal (si no está lubricada de fábrica) 4 o 5 cm. 4. Colocar al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha fl exionada hacia delante) para que la solución se dirija hacia el colon sigmoide y descendente. 5. Dejar al descubierto las nalgas del paciente y cubrirle las piernas con una toalla. 6. Separar la nalga superior con la mano no dominante. 7. Insertar la sonda de 7-10 cm (en el adulto) en el recto, en dirección al ombligo, para sobrepasar el esfínter anal, con la mano dominante. 8. Elevar el recipiente con la solución unos 30 cm por encima del recto y abrir la pinza. 9. Administrar el líquido de forma lenta, observando al paciente: si presenta sensación de plenitud, pinzar durante 30 segundos y comenzar de nuevo a velocidad más lenta. 10. Al terminar de instilar la totalidad de la solución, o cuando el paciente no pueda retener más, cerrar la pinza evitando la entrada de aire en el recto. 11. Retirar la sonda de forma suave. 12. Pedir al paciente que permanezca en decúbito supino reteniendo la solución durante 5-10 minutos. 13. Sentar al paciente en la cuña, silla-orinal o inodoro (estar de pie o sentado favorece el peristaltismo y el drenaje). 14. Valorar las características del material drenado. 15. Ayudar al paciente, si es preciso, en la limpieza de la región perianal con agua y jabón. 16. Secar totalmente la zona. Lesión. Reacción vagal. Complicaciones Comprobar que la temperatura del agua esté entre ºC en el momento de la administración para evitar calambres y quemaduras. En pacientes con difi cultad para la retención, presionar juntando ambas nalgas para ayudarles a retener la solución. En pacientes incontinentes se puede utilizar una sonda Foley con balón hinchado para favorecer la retención del enema. Si aparece resistencia durante la introducción de la sonda y/o durante la administración del líquido, pedir al paciente que realice respiraciones lentas y profundas mientras se introduce una cantidad pequeña de líquido. Valorar el estado del paciente durante la administración del enema: la presencia de sudoración, malestar, palidez, taquicardia o palpitaciones puede ser indicativa de reacción vagal. Detener el fl ujo y avisar al facultativo. Si durante la administración disminuye la entrada del líquido, realizar una pequeña rotación de la sonda para desprender cualquier materia fecal que pudiera obstruir los orifi cios de la sonda. Si el paciente presenta hemorroides externas, pedirle que haga el esfuerzo de defecar en el momento de introducir la sonda para abrir el esfínter externo. Las irrigaciones a través de una colostomía están indicadas en pacientes con ostomía de colon izquierdo, descendente o sigmoideal. Requieren entre ml de agua tibia, colocando el depósito a cm por encima del paciente y colocando el manguito de irrigación en el orifi cio. Se lubrifi ca la sonda y se introduce no más de 8 cm. 17

18 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA 13. Valorar el estado del paciente ante cualquier sospecha de reacción o molestia inusual, comprobar el pulso y la tensión arterial. 14. Lavar el área perianal con jabón, aclarar y secar cuidadosamente. 15. Acomodar al paciente y retirar el material utilizado. 16. Observar características de las heces. 17. Quitarse los guantes. 18. Lavarse las manos. Complicaciones Dolor. Sangrado. Reacción vagal: palidez, sensación de mareo, sudoración. Figura B.19. Irrigación de colostomía B Extracción de fecalomas La extracción de fecalomas está indicada en los siguientes casos: Eliminar las heces contenidas en la ampolla rectal mediante extracción manual. Establecer la defecación normal. Eliminar las molestias y el dolor producido por la masa fecal endurecida. 1. Identifi car al paciente. 2. Informarle sobre el procedimiento a realizar. 3. Solicitar su colaboración siempre que sea posible. 4. Preservar su intimidad. 5. Lavarse las manos. 6. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho con la pierna derecha extendida y la izquierda fl exionada sobre la rodilla, para facilitar la extracción de heces al colocar el colón sigmoideo en la parte más alta. 7. Colocar un empapador bajo la región anal, situando la cuña a un lado. 8. Ponerse guantes. 9. Lubrifi car abundantemente el dedo índice o meñique en función de la edad del paciente. 10. Pedir al paciente que respire lenta y profundamente. 11. Introducir el dedo índice en el recto suavemente en dirección al ombligo, aplicando masaje alrededor de las heces con movimiento rotatorio, fragmentando la masa fecal. 12. Retirar las heces con un movimiento de retracción del dedo, repitiendo esta operación cuantas veces sea preciso, depositando las heces en la cuña, permitiendo algún periodo de descanso. En pacientes en los que se prevean complicaciones (disfunción cardíaca), no de debe extraer fecalomas sin consultar con el médico. Durante el procedimiento es necesario observar al paciente. Si presenta signos de palidez, sensación de mareo, sudoración, etc., la maniobra debe ser interrumpida inmediatamente. También se suspenderá el procedimiento ante la aparición de dolor o sangrado. B.15. TÉCNICAS UROLÓGICAS B Sondaje vesical El sondaje vesical consiste en la introducción de un catéter estéril a través de la uretra hasta la vejiga, con los siguientes objetivos: Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria. Controlar hemodinámicamente a pacientes críticos. Prevenir la retención urinaria ante técnicas terapéuticas. Evitar las consecuencias de la incontinencia (en algunos casos) y la retención urinaria. Recogida de muestras para el laboratorio. 1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Lavar el pene o la vulva femenina y el entorno vaginal con agua y jabón. 18

19 ANEXO B 5. Colocar al paciente en decúbito supino, con las piernas entreabiertas. 6. Lavarse las manos. 7. Poner un paño estéril en la zona y el material sobre él. 8. En el hombre: - Colocar una banda de gasa estéril alrededor y por debajo del surco balanoprepucial. - Lubricar la sonda con lubricante urológico. - Entreabrir el meato uretral e introducir suavemente la sonda, traccionando ligeramente el miembro hacia arriba. - El tercio distal de la uretra es más difícil de vencer y se necesitaría realizar una presión mayor sobre la sonda para rebasarla y alcanzar la vejiga; para ello habrá que traccionar el miembro ligeramente hacia delante y hacia abajo. - La salida de orina indica la correcta colocación de la sonda. - Colocar el prepucio en su posición inicial. 9. En la mujer: - Coger dos gasas estériles secas, aplicando una sobre cada labio y separarlos hasta visualizar el orifi cio uretral e introducir la sonda. 10. En sonda vesical permanente: - Una vez introducida la sonda, llenar el balón con agua bidestilada (8 ml aproximadamente). - Colocar la bolsa colectora de diuresis. - Fijar la sonda con holgura a la cara interna del muslo. 11. En el sondaje vesical no permanente se retira la sonda una vez evacuada la vejiga y/u obtenida la muestra deseada. 12. Registrar la técnica y fi rmar su realización. Figura B.21. Balón vesical Comprobar que la sonda está perfectamente fi jada haciendo una pequeña tracción. No está demostrada la efi cacia de la aplicación de antiséptico en los genitales para la prevención de posibles infecciones. El personal enfermero responsable realizará periódicamente la valoración del estado de la sonda: permeabilidad, higiene, estado de la sonda y fi jación. Nunca se pinzarán ambas vías, ya que podría provocar obstrucción en la luz del globo. Se pinzará sólo la luz permeable en la vejiga. No se debe utilizar suelo salino para infl ar el globo, ya que se puede producir obstrucción del conducto de la sonda, siendo muy difi cultoso desinfl ar el globo. Ante la evacuación masiva de orina por retención, se realiza pinzamiento intermitente de la sonda hasta su total evacuación, vigilando las constantes vitales (tensión, pulso). B Retirada de la sonda vesical Este procedimiento consiste en la extracción del catéter vesical, con los objetivos siguientes: Restablecer la micción espontánea. Evitar posibles infecciones. Figura B.20. Distintos tipos de sondas vesicales 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 19

20 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar al paciente en decúbito supino. 5. Desinfl ar el globo con jeringa (por la luz del globo). 6. Tirar lentamente de la sonda vesical, diciendo al paciente que respire hondo para que se relaje. 7. Registrar la técnica y fi rmar su realización. Recogida de cultivo de orina postretirada de sonda vesical. En algunos casos (hematuria, orina con sedimento, resección transuretral) hacer técnica de lavado vesical antes de retirar la sonda. Hay que advertir al paciente de que: - Sentirá escozor durante la micción en los primeros días. - Posible retención de orina por falta de relajación del esfínter externo. - Incontinencia: Transitoria: aproximadamente durante 2 semanas hasta la recuperación del esfínter externo. Permanente: por problemas anatomofuncionales. En la reeducación vesical se fi jarán cantidades de orina que deberá cumplir, valorando instaurar un patrón miccional horario. Palpar la vejiga para determinar la existencia de distensión abdominal e insistir al paciente para que intente vaciar la vejiga completamente. En caso de difi cultad para la retirada de la sonda, se debe cortar la luz de infl ado del globo vesical, para que el suero fi siológico salga por gravedad. Cuando el globo no se desinfl e se introduce un fi ador de drum o similar por la luz de infl ado del balón (previamente cortado) hasta llegar al globo y romperlo (esta maniobra es difi cultosa). En caso de calcifi cación de globo, retirar la sonda vesical en quirófano. B Lavado vesical El lavado vesical consiste en la irrigación amplia de la vejiga, con los siguientes objetivos: Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y evitar la distensión de la vejiga. Eliminar los coágulos que puedan estar alojados en el interior de la vejiga. 1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar su intimidad. 3. Lavarse las manos y colocarse los guantes estériles. 4. Pinzar la sonda y desconectar el sistema colector. 5. Despinzar e introducir de 40 a 50 ml de suero fi siológico, verifi cando que el líquido salga. 6. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 7. Registrar la técnica y fi rmar su realización. Comprobar que el líquido entra y sale bien. Comprobar si el líquido entra bien pero no sale: aspirar para retirar los posibles coágulos y desobstruir la sonda. Si el líquido entra con difi cultad y no sale, es necesario repetir la maniobra, desinfl ando el balón, movilizando la sonda vesical, y si el resultado es negativo, hay que cambiar la sonda. Valorar la entrada y la salida al hacer el balance. B Lavado vesical continuo Este procedimiento consiste en la perfusión de suero salino en la vejiga de forma continua y a un ritmo adecuado para conseguir los objetivos siguientes: Evitar la formación de coágulos. Facilitar la expulsión de restos post-rtu. 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar su intimidad. 3. Colocar la sonda vesical de tres vías. 4. Conectar el suero al conducto de entrada de la solución. 5. Conectar la bolsa colectora al conducto de salida. 6. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 7. Registrar la técnica y fi rmar su realización. Vigilar la permeabilidad de la sonda, y en caso de obstrucción, realizar un lavado normal. Vigilar la distensión abdominal para advertir que no está bloqueada la vejiga. Puede ocurrir que la sonda sea permeable y salga la solución más clara por un pequeño circuito de una manera brusca y que se vayan acumulando coágulos en un lado de la vejiga, en cuyo caso esta permeabilidad es falsa. Esto indica que hay que hacer un lavado vesical manual. Realizar un control estricto del balance de líquidos. Se recomienda no tirar de la sonda, pues ello originaría hemorragias, obstrucción de los tubos y retención urinaria. 20

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