Diagnostico Diferencial : Asma y EPOC. Dr. Manuel Lorenzo Cruz Servicio de Neumología H.U. Virgen de la Arrixaca..

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1 Neumología Neumología Diagnostico Diferencial : Asma y EPOC Dr. Manuel Lorenzo Cruz Servicio de Neumología H.U. Virgen de la Arrixaca.. (Murcia (España) a) Asma y EPOC Población con Asma Población con EPOC 10% de los pacientes tienen ambas enfermedades Página 1

2 ASMA Y E.P.O.C. Coincidencias Elevada prevalencia Afectan significativamente la calidad de vida Importante carga sanitaria, social y económica ( ambas el 80%de toda la patología respiratoria *) Alteraciones inflamatorias de las vías aéreas Producen Obstrucción al flujo aéreo Guías internacionales de manejo (GINA, GOLD) Grados de severidad y tratamientos escalonados *European Lung White Book. R. Loddenkemper, ed. ERSJ Ltd.203 ASMA Y E.P.O.C. Diferencias Células y mediadores de inflamación diferentes Factores desencadenantes Edad de Presentación Evolución clínica Posibilidad de control de los síntomas Respuesta a tratamiento Página 2

3 Epidemiología Asma bronquial INCIDENCIA: entre el 2 y 11.9% de la población (estudio Iberpoc,4,9 < mujeres entre a. ) INCIDENCIA SEGUN LA EDAD Antes de los 10 años: 50% de los casos Entre 10 y 30 años: 30 % de los casos Mayores de 30 años: 20 % de los casos INCIDENCIA DE ASMA ALERGICO El 70% de los asmas iniciados antes de los 30 a. INCIDENCIA DEL ASMA NO ALERGICO El 70% de los asmas iniciados después de los 30 a. Estudio IBERPOC 1990 Leves: 38.3% Mod.: 39.7% Graves: 22% En España personas entre 40 y 69 años padecen una EPOC. El 78 % no estaban diagnosticados. Sobradillo V et al. Chest Oct;118(4): Página 3

4 Diferencias Página 4

5 Diferencias entre ASMA y EPOC Asma Agente sensibilizante EPOC Agente nocivo CD4+ T linfocitos Eosinofilos CD8+ T linfocitos Macrofagos Neutrofilos Reversible Limitación Flujo Areo Irreversible/ progresivo Adapted from GOLD teaching slide set 2001 Diagnóstico: Proceso de observación y cuantificación de los síntomas y signos de un enfermo, a través del cual, se adquiere el conocimiento de su estado y se consigue distinguir entre una y otra enfermedad. Para diagnosticar una enfermedad, hemos de conocer previamente su definición Página 5

6 asma bronquial? ASMA Definición Inflamación n crónica de las vías v aéreasa en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. E.P.O.C? DEFINICIÓN Proceso patológico caracterizado por un limitación al flujo aéreoa parcialmente reversible crónica progresiva parcialmente reversible asociada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos (tabaco). Por ello el diagnóstico se sospechara en drogodependientes nicotínicos nicos ( > 10 paquetes/año), con FEV1 < 80% o FVC/FEV1 <70% post br. GOLD Página 6

7 Aspectos clave del diagnóstico Historia clínica y patrones de síntomas Medición de la función pulmonar. Espirometría. Flujo espiratorio máximo (FEM ó PEF) Determinación de la hiperrespuesta bronquial (HRB) Estudio de enfermedad alérgica para identificar factores de riesgo Otras medidas podrían ser necesarias para diagnosticar asma en niños de 5 años o menos y en ancianos GINA 2006 Método diagnostico Asma Bronquial Historia Clínica y Exploración física Pruebas de función respiratoria Hemograma Análisis de secreciones nasales y bronquiales Radiografías de tórax y senos paranasales Pruebas inmunológicas Marcadores de la inflamación Página 7

8 Anamnesis Que le pasa? episodios reversibles a la normalidad Sibilantes torácicos Tos (nocturna, tras risa, hiperventilación..) Esputos (escasos, perlado o molde bronquial ) Percepción de tirantez torácica. Anamnesis Que le pasa? episodios reversibles a la normalidad interrogar sobre Sibilantes torácicos Tos (nocturna, tras risa, hiperventilación..) Esputos (escasos, perlado o molde bronquial ) Percepción de tirantez torácica. Página 8

9 Anamnesis Que le pasa? episodios reversibles a la normalidad interrogar sobre Sibilantes torácicos Tos (nocturna, Edad de tras inicio, risa, frecuencia hiperventilación..) y severidad de las crisis Esputos Estímulos (escasos, capaces perlado de o molde provocar bronquial los síntomas, s ) Percepción específicos, de tirantez alergenos torácica. inhalados, alimentos, medicamentos, ag. ocupacionales. inespecíficos, ejercicio, aire frió,, contaminan- tes,reflujo esofágico... Terapéuticas previas ( inmunoterapia, fármacos, f..) Historia personal y familiar enfermedades alérgicas intercrisis normal investigar dermografismo tórax en quilla conjuntivitis rinitis poliposis nasal Exploración física durante la crisis sibilancias bilaterales ins/esp. signos de severidad no tolerancia al decúbito utilización de mus. accesorios silencio auscultatorio > de 30 resp x m > 120 lat. x m ( o extrasístole) Pulso paradójico > 18 mmhg imposibilidad acabar frases Desorientación tiempo/espac. Página 9

10 intercrisis normal investigar dermografismo tórax en quilla conjuntivitis rinitis poliposis nasal Exploración física durante la crisis sibilancias bilaterales ins/esp. signos de severidad no tolerancia al decúbito utilización de mus. accesorios silencio auscultatorio > de 30 resp x m > 120 lat. x m ( o extrasistoles) Pulso paradójico > 18 mmhg imposibilidad acabar frases Desorientacion tiempo/espac. Espirometría basal obstrucción n normal tras broncodilatadores metacolina o positiva FEV1 > 15 % provocación c.c. Página 10

11 Espirometría basal obstrucción n normal tras broncodilatadores metacolina o positiva FEV1 > 15 % provocación c.c. positiva < 20% Diagnóstico I. Sospecha clínica Síntomas Asmáticos II. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora En el margen de referencia Patrón obstructivo Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF) Respuesta Broncodilatadora significativa Respuesta Broncodilatadora no significativa Variabilidad PEF < 20% Variabilidad PEF > 20% Prueba terapéutica y repetir espirometría Prueba de broncoconstricción Normalización del patrón Persistencia de patrón obstructivo Negativa Reevaluación Positiva ASMA Reevaluación Dr Lorenzo III. Diagnóstico Cruz causal Prick-test a neumoalergenos Página 11

12 Pruebas de función Respiratoria Esenciales, para confirmar el diagnóstico, seguimiento y valoración. El estrechamiento generalizado de las vías v aéreas a produce, reducción n en los flujos aéreos a aumento de la resistencia vía v a aéreaa ESPIROMETRIA b/tb, CURVA flujo/ volumen, PEF. rea PLESTIMOGRAFIA CORPORAL incremento volúmenes pulmonares DILUCIÓN N He o PLESTIM. alteración n en el intercambio gaseoso GASOMETRIA ARTERIAL Sangre Análisis complementarios Esputos eosinofilos > 300 mm mm3 VASCULITIS Proteína cationica del eosinofilo (ECP <11,3) eosinofilos > 15 % cristales de Charcot Leyden espirales de Curshman Cuerpos de Creola Página 12

13 Rx tórax p-a y lateral intercrisis,normal sintomático insuflación pulmonar aplanamiento diafragmas,... descartar complicaciones neumotórax, neumomediastino, atelectasias,... Pruebas inmunológicas Pruebas in vivo : test cutáneos prick tests. Pruebas in vitro determinación IgE total, serica determinación IgE especifica (RAST) Página 13

14 Otros marcadores indirectos de inflamación El Oxido Nítrico espirado Análisis de aire exhalado Técnicas broncoscopicas Aspirado, Cepillado, Biopsia bronquial Lavado bronquioalveloar E.P.O.C? DEFINICIÓN Proceso patológico caracterizado por un limitación al flujo aéreoa parcialmente reversible crónica progresiva parcialmente reversible asociada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos (tabaco). Por ello el diagnóstico se sospechara en drogodependientes nicotínicos nicos ( > 10 paquetes/año), con FEV1 < 80% o FVC/FEV1 <70% post br. Página 14

15 Exploración Física Página 15

16 Exploraciones complementarias 1. Pruebas diagnósticas iniciales Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Radiografía de tórax 2. Pruebas diagnósticas adicionales Gasometría arterial Pulsioximetría Análisis de sangre y de orina Electrocardiograma Determinación de α-1-antitripsina sérica 3. Pruebas diagnósticas opcionales Test de difusión de CO Plestimografia Distensibilidad pulmonar Test marcha 6 minutos Ergometría respiratoria Pulsioximetría nocturna Polisomnografía TAC/TACAR tórax Ecocardiograma Hemodinámica pulmonar Página 16

17 Página 17

18 Página 18

19 Tiene el Paciente... SDR. FEBRIL HTA DM ASMA / EPOC Página 19

20 Perdón por abusad de la paciencia, Muchas gracias y preguntad lo que queráis Manolo Lorenzo. Acabadas las preguntas, CASOS CLINICOS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Página 20