Sépsis en la infancia. Meningitis infecciosas

Transcripción

1 Sépsis en la infancia Meningitis infecciosas Encefalitis Dr. F. Lorente Toledano

2 Posibles escenarios 1. Urgencias con riesgo vital: Púrpura generalizada. Púrpura infecciosa grave Trastornos hemodinámicos (CID) Trastornos neurológicos.

3 Posibles escenarios 2. Urgencias que amenazan el pronóstico funcional: Crisis convulsivas. Síndrome claro de infección Alteraciones del comportamiento Anomalías focales

4 Posibles escenarios 3. Síndromes a veces asociados: Síndromes meníngeos: -Típico en el niño -Atípico en el lactante Síndromes encefalíticos: -Convulsiones -Alteraciones del comportamiento -Signos focales

5 Diagnóstico Clínico Signos de Gravedad (búsqueda prioritaria): Púrpura infecciosa grave: -Mancha purpúricas -Alteraciones hemodinámicas Meningo-encefalitis herpética: -Crisis convulsivas braquiocefálicas -Alteraciones de la conciencia o del comportamiento -Posibilidad de contagio

6 Diagnóstico Clínico Signos evocadores de una meningitis en LACTANTES -Fiebre -Convulsiones -Llanto o gemido a la movilización -Hipotonía axial (la rigidez de nuca es excepcional a esta edad) -Alteraciones digestivas (Vómitos, rechazo del biberón) -Abombamiento de la fontanela (lactante de < de 6 meses) Toda crisis convulsiva en lactante con fiebre, menor de 9 meses, es una Meningitis mientras no se demuestre lo contrario

7 Diagnóstico Clínico Signos evocadores de una meningitis en NIÑOS -Fiebre-escalofrios -Signos meníngeos: Cefaleas Vómitos Rigidez meníngea (Kerning y Brüdzinske positivos) Fotofobia Hiperestesia cutánea Estreñimiento -Signos asociados: Otitis Neumonía

8 Diagnóstico Clínico Signos evocadores de una Encefalitis -Alteraciones de conciencia -Alteraciones del comportamiento -Signos Focales -Convulsiones

9 Sépsis en la infancia Conceptos: Bacteriemia: Infección del torrente sanguíneo demostrada por hemocultivos positivos Septicemia: Respuesta generalizada a las infecciones. Síndrome Septicémico: Respuesta inflamatoria sistémica que implica diagnóstico clínico de septicemia y alteraciones de la perfusión orgánica. Shock Séptico: Comprende diagnóstico clínico de síndrome septicémico mas hipotensión.

10 Sepsis en la infancia Etiología: (Importante la edad y estado de vacunación) Neonatos: Lactantes: -Estreptococos del grupo B -E. Coli -Stafiloccocus aureus y epidermidis -Listeria monocytogenes -Estafilococos coagulasa-negativos -Cándida sp. Niños mayores: -S. Pneumoniae -N. Meningitidis -Salmonella -S. Aureus -Estreptococos del grupo A

11 Sepsis en la infancia Factores de riesgo: Edad: Prematuro > RN. Término > Lactante > escolares Inmunodeficiencias: S.I.C.S.: Agammaglobulinemia, Neutropenia Déficit de complemento, SIDA, Defectos quimiotaxis, Desnutrición. Estados morbosos: Neoplasias, Síndrome Nefrótico, Galactosemia, Consumo drogas, Infecciones genitourinarias, contacto con Neiserias o Haemophilus. Procedimientos Médicos: Catéteres intravasculares, Sondas vesicales, Intubación endotraqueal, Diálisis peritoneal, Cirugía, Prótesis.

12 Sépsis en la infancia Fisiopatología del Shock Séptico: Productos bacterianos Peptidoglucanos Lipopolisacaridos (LPS) Receptor TLR Macrofagos Células endoteliales Células epiteliales CD14 Células inmunes Citocinas Pro-inflamatorias -IL-1, IL6, IL8 -TNF-a Respuesta Llegada de neutrófilos Fiebre Vasodilatación -PAF -Activación de la coagulación -Prostaglandinas -Oxido nítrico Aumento permeabilidad V. Hipotensión-Shock Superantígeno TSST-1 LT

13 Manifestaciones Clínicas: Sépsis en la infancia Sospecha: Fiebre Aspecto postrado del niño. Signos precoces: Escalofríos. Hiperventilación Taquicardia Hipotensión Vasodilatación periférica A veces petequias y púrpuras Inquietud, confusión, agitación Letargo y coma Shock avanzado: Hipotensión, piel fría y húmeda, Cianosis, pulso débil, letargo y coma.

14 Sepsis

15 Sépsis en la infancia Manifestaciones Clínicas: Signos característicos de algunas sepsis: Púrpuras y petequias (Meningococias) Coagulación Intravascular (Meningococias) Ectima gangrenoso (Pseudomona aeruginosa)

16 Coagulación intravascular Necrosis de dedos Púrpura y petequias

17 Ectima Gangrenoso

18 Sépsis en la infancia Manifestaciones del Shock Séptico: Shock Disfunción multisistémica: Exantema ( similar quemadura solar) Insuficiencia renal Coagulación intravascular dismeinaida Fallo hepático Hipoxia Hipotensión importante

19 Sépsis en la infancia Diagnóstico: - Exploración física minuciosa: (posibles focos) - Hemocultivos -Hemograma, Sistemático de bioquímica y de orina -PCR y Calcitonina Biología: Neutropenia (precoz) Trombocitopenia y Disminución de Factor VIII Elevación productos de fibrinolisis Activación de la coagulación. Acidosis láctica

20 Sépsis en la infancia Diagnostico Diferencial: * Síndrome de Shock séptico por superantígenos * Fiebres hemorrágicas virales * Enfermedad por Rickettsias * Infecciones por yersinia pestis. * Anfalilaxia * Shock hemorrágico * Perforación visceral * Ingestión de sustancias tóxicas

21 Sépsis en la infancia Tratamiento inicial del shock: * Medidas de sostén para: - Mantener la presión arterial - Mantener la perfusión - Mantener la oxigenación * Aplicación de antimicrobianos.

22 Sépsis en la infancia Tratamiento: Política de antibióticos: * Ab. Amplio espectro, bactericidas frente a Gram (+) y Gram ( ) * Si septicemia por gram (-): - Aminoglicósidos - Penicilina con inhibidor de betalactamasa o una Cefalosporina de 3ª generacion (Ceftazidina) * Infecciones nosocomieales: - Vancomicina - Clindamicina o Metronidazol Identificación de la bacteria y antibiograma. Mortalidad: 40-70% si fracaso multiorgánico %

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24 Meningitis bacteriana * Inflamación de las lectomeninges * Complicación frecuente de la septicemia * Debe tratarse como urgencia médica

25 Meningitis bacteriana Etiología: 2 meses a 12 años: S. Pneumoniae N. Meningitidis < 4 años: Haemophilus tipo b. * En derivaciones Ventrículo Peritoneales: -Estafilococo coagulasa negativo -Corinebacterias * Defecto tubo neural: Staf. Aureus o bacterias entéricas * En I.D. Celulares: Meningitis criptocócica y Listeria monocytogenes * Defectos de complemento: Meningitis por neiserias * En fracturas sinusales con salida LCR: Neumococos * En traumatismos cefálicos o procedimientos quirúrgicos : Estafilococos.

26 Meningitis bacteriana Epidemiología: * Predominio en invierno y primavera * Es mas común en sexo masculino * Mas frecuente entre los 2 meses y dos años de edad * Mayor riesgo en contacto con portador o con infección meningocócica * Frecuente tras infecciones virales vías respiratorias altas

27 Meningitis bacteriana Patogenia: Microorganismos (gotas o aerosol) Nasofaringe Siembra Meníngea Bacteriemia: - Tromboflebitis - Endocarditis - Neumonía - Otitis Unión receptores Liberación citocinas Inflamatorias Fístulas Abcesos Empiemas Focos contiguos MENINGITIS

28 Meningitis bacteriana Consecuencias de la respuesta inmunitaria: * Activación de células endoteliales y macrófagos * Estimulación local de citocinas: (IL 1β TNF-β) * Migración de neutrófilos y liberación de productos tóxicos Aumento permeabilidad Aumento de la presión intracraneal Activación del sistema de coagulación Incremento de proteínas en LCR Reducción de la glucosa por consumo. Edema cerebral Trombosis focal

29 Meningitis bacteriana Manifestaciones Clínicas (I): * Prodromos: Síntomas catarrales previos de varios días de duración * Comienzo: - Rápido (< 1 día) con S Pneumoniae y N. Meningitidis - Insidioso con Haemophilus. (2-3 dias) * Signos inflamatorios mínimos en lactantes ( irritabilidad, inquietud, anorexia) * Fiebre * Inflamación meníngea: Cefalea, nauseas, vómitos, anorexia, rigidez nuca, letargo fotofobia, dorsalgia, Kerning y Brudzinski (+), convulsiones, coma.

30 Diagnóstico Clínico de meningitis Signos de sospecha de una meningitis en LACTANTES -Fiebre -Convulsiones -Llanto o gemido a la movilización -Hipotonía axial (la rigidez de nuca es excepcional a esta edad) -Alteraciones digestivas (Vómitos, rechazo del biberón) -Abombamiento de la fontanela (lactante de < de 6 meses) Toda crisis convulsiva en lactante con fiebre, menor de 9 meses, es una Meningitis mientras no se demuestre lo contrario

31 Diagnóstico Clínico de Meningitis Signos de sospecha de una meningitis en NIÑOS -Fiebre-escalofríos -Signos meníngeos: Cefaleas Vómitos Rigidez meníngea (Kerning y Brüdzinske positivos) Fotofobia Hiperestesia cutánea Estreñimiento -Signos asociados: Otitis Neumonía

32 Meningitis bacteriana Cefalea Coagulación intravascular Opistótonos Brudzinski +

33 Meningitis bacteriana Manifestaciones Clínicas (II): Hipertensión endocraneal: Cefalea, diplopia, fontanela abombada,ptosis, parálisis del VI par, anisocoria, bradicardia, papiloedema * Otras manifestaciones: Signos de focalidad neurológica, Altralgias, mialgias, Artritis Púrpuras o petequias, signos de coagulación

34 Diagnóstico: Meningitis bacteriana * Punción lumbar en caso de sospecha (Salvo contraindicación) * Examen del líquido: - Recuento y formula de leucocitos - Valoración de Proteínas - Cuantificación de la Glucosa - Tinción con Gram (Útil 90 % M. bacterianas) - Obtención de muestras para Cultivo * Hemocultivo (Positivos %) * Hemograma completo

35 Meningitis bacteriana Contraindicaciones absolutas de la punción lumbar: Colapso cardio-circulatorio CHIC Hipertensión intracraneal (midriasis, alteración de conciencia, dificultad para ventilar,movimientos giratorios, inestabilidad hemodinámica). Infección en el punto de la punción Coagulación intravascular diseminada o alteración severa de la homeostasis La punción lumbar no debe realizarse en una púrpura fulminante mientras no se haya corregido el shock y administrado los antibióticos.

36 Meningitis bacteriana Diagnóstico diferencial: Meningitis tuberculosa Meningitis micótica Meningitis aséptica Meningitis por espiroquetas Abscesos cerebrales Encefalitis

37 Diagnóstico Clínico de encefalitis Signos de sospecha de una Encefalitis -Alteraciones de conciencia -Alteraciones del comportamiento -Signos Focales -Convulsiones

38 Meningitis bacteriana Hallazgos líquido cefalorraquídeo: Estado Presión Leucocitos (/µl) Proteínas (mg/dl) Glucosa Normal mm H20 < 4- (60-70% linfocitos > 50 o 75 % de % monocitos glucosa en sangre 1-3 % Neutrófilos) Bacteriana elevada (Predominio Reducida < 40 Neutrófilos) Tuberculosa Muy Elevada (Predominio < 50 Baja si bloqueo Linfocitos y monos) Disminuye sin TTo

39 Meningitis bacteriana Tratamiento: (urgencia terapéutica) Objetivos: lesión del SNC causada por respuesta inflamatoria Esterilización del liquido cefalorraquídeo Mantenimiento de la perfusión general Mantenimiento de la perfusión del SNC

40 Tratamiento específico: Meningitis bacteriana Meningitis purulenta: 1. Dexametasona 2. Antibioticoterapia adaptada al germen sospechoso Ningún examen complementario debe retardar la instauración de antibioticoterapia en caso de: Alteraciones de conciencia, Alteraciones hemodinámicos o púrpura.

41 Meningitis bacteriana Tratamiento Antimicrobiano (Hasta recibir antibiograma): Cefotaxima ( mg/kg/día 7 días o Ceftriaxona 100 mg/kg/ día + Vancomicina (60 mg/kg/día) 48 h En lactantes < 2 meses añadir Ampicilina (200 mg/kg/6 horas)

42 Tratamiento Meningitis Bacterianas Predominantemente PMNs Corticoterapia Dexametasona 0,15 mg/kg x 4 Bacilo gram - Coco gram - Coco gram + H. Influenzae Meningococo Pneumococo Cefotaxima 200 mg/kg/d 7 días Aminósidos 48 horas Retirar corticoides Cefotaxima 200 mg/kg/d días Aminósidos 48 horas Vacomicina 60 mg/kg/d Control P.L.

43 Medidas de soporte Meningitis bacteriana Tratamiento: Del Shock De la coagulación intravascular diseminada De la secrección inadecuada de H. antidiurética De las crisis convulsivas De la hipertensión intracraneal De la Apnea De las arritmias Del coma

44 Complicaciones inmediatas: Meningitis bacteriana -Coma -Convulsiones -Abceso cerebral - Hematoma subdural -Colapso cardiovascular -Alteraciones hidroeléctricas. Deshidratación -Coagulación intravascular diseminada Complicaciones tardias: -Neumococo o H. Influenzae: Sordera, ceguera, dificultad aprendizaje -Purpura fulminante (cuadro de secuelas isquémicas) Necrosis cutáneas mas o menos extensas Lesiones óseas Amputaciones o secuelas motrices Insuficiencia suprarrenal

45 Meningitis bacteriana Prevención Rifampicina en familiares de niños con meningitis Rifampicina en niños de la clase del niño afectado Vacunación con Haemopfilus Vacunacion antineumococica Pronóstico: Mortalidad: 8 % H. Influenzae 15 % Meningococo 25 % Neumococo