Primer Curso Inter Universitario Cuidados Intensivos Pediátricos Sedación, analgesia y parálisis en el paciente ventilado

Transcripción

1 Primer Curso Inter Universitario Cuidados Intensivos Pediátricos Sedación, analgesia y parálisis en el paciente ventilado Raúl Bustos B UCI Pediátrica Hospital Guillermo Grant Concepción

2 39 estudios n:901 ptes 3 d a 19 años Sólo 3 RCT en menos de 100 ptes vs 30 RCT en adultos Falta investigación en dosis y combinaciones optimas de drogas para sedo-analgesia Escasa evidencia de alta calidad para guiar la practica clínica Pediatr Crit Care Med

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4 Droga Fase II Fase I Oxidación Hidroxilacion Hidrolisis Reduccion Fase II Metabolito I Glucuronidacion Glicosilacion Sulfacion Metilacion Acetilacion Glutation Amino Acidos Acidos grasos Metabolito II Fase III: metabolismo sangre & esterasas tisulares

5 Indicaciones sedacion analgesia Dolor :aspiraciones,tet, inmovilización Ansiedad Amnesia Disminución consumo de Oxigeno Facilitar cuidados del paciente :prono VAFO,asincronía,estrategias protectoras Bush Kress Clin Chest Med

6 Drogas analgesia : opiodes Se unen a receptores SNC y tejidos periféricos µ1-, µ2,kappa Analgesia moderada ansiolísis No efecto amnésico Excelentes paliativos tos y sens de disnea

7 Receptores Opiaceos SUB- TIPO DROGAS PROTOTIPO ACCIONES Mu1 Fentanilo Analgesia Supraespinal Mu2 Morfina Depresion Respiratoria; Transito GI Most CV efectos Delta Enkephalins Analgesia espinal Kappa Dynorphin Spinal analgesia; sedation Sigma N-allynormetazocine Psychotomimetic effects

8 Efectos adversos Depresión respiratoria dosis dependiente Erradicación respuesta ventilatoria a la hipoxia Aumenta capacitancia venosa si hipovolemia y bajo GC hipotensión Disminución motilidad gastrointestinal íleo Tolerancia

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10 Morfina Pobremente soluble en lípidos Acción 5-10 min Vida ½ 4 horas Conjugación hepática Morfina -6- glucoronido 20 > potencia Ambos eliminación renal

11 Fentanilo Altamente soluble en lípidos Acción 1 min Vida ½ hora Metabolismo hepático Rigidez torácica y glotis con infusión rápida > 5mcg/ kg

12 Dosis Recomendadas

13 Sitios de unión funcional del receptor GABA

14 Drogas sedación: Benzodiazepinas Se unen subunidad alfa receptor GABA Amnesia,sedación, ansiolisis,relajación muscular y efecto anticonvulsivo No tienen propiedades analgésicas Lipofílicas Depresión respiratoria sinergia con opioides Hipotensión en hipovolémicos Tolerancia

15 Midazolam Acción min Duración acción 2 h 4 veces mas potente diazepam Metabolizado sistema P450 para ser excretado renalmente En UCIP clearence 5.5 ± 3.5 h Uso de genéricos?

16 Lorazepam Acción 5 min Duración acción 2-4 h Metabolismo glucoronil transferasa No tiene metabolitos activos NO hay ensayos pediátricos que comparen lorazepam con midazolam Propylenglycol Delirium

17 Dosis Recomendadas

18 Propofol Altamente soluble en lípidos BHE Acción 1-5 min Duración post bolo 2-8 min Congujado en hígado

19 Indicaciones propofol Procedimientos que requieran sedación Transición de fentanilo y mdz extubacion Status epiléptico refractario Aumentos PIC

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21 Propofol infusion syndrome Criterios diagnósticos : bradicardia asistolia con al menos 1 de los siguientes 1.-lipemia 2.-infiltración grasa hepática en necropsia 3.-acidosis metabólica BE < rabdomiolísis o mioglobinuria Dosis > 5 mg/kg/h > de 48 horas Bray RJ Paediatr Anaesth

22 Evolución paciente con PIS

23 Propofol infusion syndrome

24 Ketamina Accion 1-2 min - Recuperacion min Estado disociativo amnesia & analgesia sin perdida de conciencia Aumenta liberación de catecolaminas Estimula receptores colinergicos broncodilador, rhonchorhea, Inestabilidad hemodinámica,asma,cardiopatía congénita Dosis EV 0.5-1mg/kg; Infusión continua 0.5-2mg/kg/hr

25 Dexmedetomidina FDA sedación < 24 h en adultos Agonista selectivo α 2 vs α :1 Vida media min Dosis carga: 1mcg kg en 10 minutos Dosis mantención: 0.2 a 0.7 mcg kg hora Reducción y/o discontinuación de BDZ,opiáceos Bradicardia, hipotensión,nauseas, vómitos.

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27 Estudio retrosopectivo Estudio retrospectivo 121 pac en VM (2 m a 21a) 1 eras 24 h Dex logró disminuir dosis total de opiodes y Bdz en 42 y 36% se mantiene en 70% de los casos Hipotensión y bradicardia en 27% Pediatr Crit Care Med May;10(3):381-6.

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29 Titular nivel de sedación Sobre sedacion Ventilacion prolongada Estadia prolongada Exs imagenologicos Costos Sedacion insuficiente Ansiedad y agitación Eventos adversos Aumento de paralisis

30 30.6% 15.4% 54% 20% 10% 70% Sobresedacion On Target Sedacion inadecuada Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110. Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196.

31 Escala ideal Validada Buena concordancia interobservador Alta adherencia Fácil de registrar Fácil de usar Adaptado a la edad

32 Escalas de sedación

33 Escala Comfort Sedacion óptima 17-26

34 COMFORT Behaviour (B) scale < 10 sobre sedación >23 sedación insuficiente Pediatr Crit Care Med 2002;3: Pediatr Crit Care Med 2005 ;6:58-63

35 Índice Biespectral

36 Valor de BIS Indice calidad de señal EMG Tiempo de supresión 1 canal EEG

37 Rev Chil Pediatr 2007 ;78(6):

38 % Clasificación valores BIS según nivel de sedación

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40 BIS en muerte encefálica

41 Paciente VM Evaluación Comfort >26 Comfort B>22 Comfort <8 Comfort B<11 Imposible (paralizado) Analgesia si no BDZ FNT Reducir sedacion analgesia BIS Adaptado de Conference Consensus Sfar SRLF

42 Suspensión diaria de sedación

43 Suspensión sedación +EVE

44 Tolerancia Necesidad de aumentar la dosis de un opioide o benzodiazepina para obtener un efecto analgésico o de sedación previamente obtenido con una dosis mas baja

45 Deprivación Incidencia 17% - 57% Dosis acumulada alta Infusión >5-7 días Disminución rápida o abrupta discontinuación de sedo analgesia Clonidina -dex

46 Síntomas deprivación SNC. agitación, ansiedad, temblor, aumento tono muscular,trastornos del sueño,movimientos anormales Gastrointestinal. vómitos, diarrea, dificultades alimentación Disfunción autonómica. sudoración fiebre, taquicardia, hipertensión,taquipnea

47 Estrategias de weaning Opioides: fentanilo a metadona Calcular dosis total diaria de fentanilo mg Dosis equivalente de metadona c 12h Despues 2da dosis disminuir fentanilo 50% Despues 3ra dosis disminuir fentanilo en 50% Despues 4ta dosis suspender fentanilo pueden usarse dosis rescate morfina Tobias Crit Care Med 2000; 28:

48 Estrategias de weaning Benzodiazepinas: mdz a lorazepam calcular dosis total diaria de MDZ en mg dividir dosis total por 8: mg de lorazepam a dar vo por día c4 o 6 h después segunda dosis disminuir MDZ 50% después tercera dosis disminuir MDZ en50% Después 4ta dosis suspender MDZ Tobias Crit Care Med 2000; 28:

49 Bloqueadores neuromusculares Moleculas solubles en agua No cruzan BHC, placenta Efecto mas rapido en la msc laringea y msc perifericos Diafragma > resistencia a parálisis Tipos : Depolarizante : simulan accion de Ach No-depolarizante: bloqueo competitivo receptores ACh Clasificacion Corta: Succinylcholine, mivacurium Intermedia: Atracurium, Vecuronium, Rocuronium, Cisatracurium Larga: Pancuronium, Doxacurium, Pipecuronium

50 Indicaciones Facilitar la intubación endotraqueal Ventilación mecánica : sindrome comportamental,presiones elevadas de via aérea, asincronía Protección postquirúrgica: reconstrucción laringotraqueal Control PIC

51 Indicaciones parálisis Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos ventilatorios o de O2. FiO2>0,7 PEEP>10. V.M. No Convencional: Hipercapnia Permisiva, Posición prona, ventilación de Alta Frecuencia, Remoción extracorpórea. Falla Respiratoria Obstructiva con Alta Presión Vía Aérea Refractaria a la Sedo analgesia Convencional. Shock Séptico o Cardiogénico con trabajo ventilatorio incrementado

52 Agentes Paralizantes mas usados Pancuronium (Pavulon ) Vecuronium (Norcuron ) Atracurium (Tracrium ) Cisatracurium (Nimbex ) Carga: 0.06 to 0.1 mg/ kg IB: mg/kg prn Carga: 0.1 mg/kg ic: mg/kg/hour Carga : 0.4 mg/kg ic: 0.4 mg/kg/hour Carga : 0.1 mg/kg ic: 2-10 mcg/kg/min Duración (minutos) ~100 ~45 ~30 ~45 Metabolismo/ Eliminacion 70% renal, ~15% biliar; Metabolitos activos 50% biliar, 50% renal Metabolitos activos Hoffman 95%, 5 % renal Hoffman 100% Aumento duración con FOM Significativo renal; Moderado con falla hepatica Renal Hepatica No No Taquicardia Si No No No Hipotension (Histamina) No No Minima dosis dependiente No Otros Laudanosina Tolerancia Laudanosina

53 Not always the bad guy.. Forel Curr Opin Crit Care

54 Monitorización del bloqueo NM Estimulador de nervio, se realizan 4 estimulaciones supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four). La observación de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90%. Usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como sea posible.

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