Síndrome de los desfiladeros toraco-braquiales. Diagnóstico diferencial mediante tests ortopédicos.

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1 Síndrome de los desfiladeros toraco-braquiales. Diagnóstico diferencial mediante tests ortopédicos. Javier Martínez Sanchis Fisioterapeuta muvale Introducción. La cabeza, el cuello, la cintura escapular y los brazos forman una unidad funcional cuyos componentes dependen de forma dinámica unos de otros. El eje de las estructuras anatómicas está formado por la columna cervical y la columna dorsal alta, así como por el tórax en su construcción anatómica, al cual se une el cinturón escapular y el esqueleto de las extremidades superiores mediante los vientres musculares y los ligamentos. Las múltiples articulaciones y las uniones músculo-ligamentosas proporcionan a cada componente una movilidad casi selectiva frente a las otras, a la que contribuye la rica musculatura, que confiere una movilidad muy diferenciada a cada componente. La sensibilidad y la movilidad de esta región vienen dadas a través de los segmentos cervicales y dorsal alto, especialmente desde CIV hasta DI. Estas condiciones anatómicas permiten al hombre realizar las tareas cotidianas, pero precisamente por ello la región cervicobraquial está sometida durante todo el día a importantes requerimientos. Sobrecargas, lesiones, degeneraciones y otras alteraciones patológicas pueden dar lugar, ya sea de forma directa o a través de la irritación de las estructuras neurales, a cuadros dolorosos. La frecuencia de los dolores cervicobraquiales en la práctica diaria es elevada. Sin embargo, cuantitativamente es difícil de precisar con exactitud, puesto que los pacientes se distribuyen en distintas especialidades y son 1

2 clasificados bajo distintos diagnósticos, no quedando siempre etiquetados bajo el común denominador de braquialgia. Definición: El síndrome de los desfiladeros toracobraquiales es un conjunto de síntomas que afectan a las extremidades superiores y que son secundarios a la compresión neurovascular en tres zonas del estrecho torácico. Estos síntomas se deben a la compresión del plexo nervioso braquial y de la arteria y vena subclavias por el músculo escaleno anterior y medio, primera costilla-clavícula y pectoral menor. Las causas específicas de la compresión son varias. Consideraciones anatómicas. La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal. El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoideo 2

3 de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la vena. El plexo cervical está compuesto por las raíces C1 a C3 y parte de C4. No envía ninguna rama sensitiva al brazo y anatómicamente no está sometido a los efectos mecánicos del plexo braquial; de ahí que una alteración, más bien rara, del plexo cervical por un tumor local cervical, por ejemplo, produzca a lo sumo dolores en la región cervical y occipital. El plexo braquial se compone de las ramas anteriores de las raíces C5 a DI y una rama de C4. Estas ramas se unen en principio para formar tres troncos primarios: a) el tronco superior, compuesto por C5 y C6; b) el tronco intermedio, fomado por C7 y c) el tronco inferior, formado por C8 y D1. Cada uno de los troncos primarios se divide en una rama anterior y una posterior. Los haces secundarios o fascículos derivados se disponen alrededor de la arteria de la siguiente manera: - El fascículo posterior contiene las ramas dorsales de los tres troncos primarios, es decir, elementos desde C5 a D1. De él se originan; el nervio axilar (C5 y C6, a veces C7) y el nervio radial (C5 a C7). - El fascículo lateral o externo se origina de las ramas anteriores del tronco superior e intermedio, es decir, de C5 a C7. De él se originan: el nervio músculo cutáneo (C5 a C6) y el nervio mediano en su raíz externa (C5 a C7). - El fascículo inferior se origina de la rama anterior del tronco inferior, es decir, de C8 a D1. De él se originan el nervio mediano en su raíz interna (C8-D1), el nervio cubital (C8-D1), el nervio accesorio del braquial cutáneo interno (D1) y el nervio braquial cutáneo interno (C8-D1). Las otras ramas proximales a nivel de las raíces, troncos primarios y fascículos, que se dirigen a ciertos músculos del cuello y del hombro, no cruzan 3

4 los desfiladeros anatómicos de la cintura escapular y carecen de significación en las braquialgias. En cambio, las estructuras del plexo descritas atraviesan, junto con la arteria subclavia, el triángulo de los escalenos, formado por los músculos escaleno medio y anterior y la primera costilla. La rama anterior de D1 discurre antes de entrar en el triángulo de los escalenos, primero posteriormente al ganglio estrellado de la cadena simpática y después en estrecho contacto con la cúpula pleural. La arteria subclavia se sitúa en la zona más ventral y directamente sobre la primera costilla en el triángulo de los escalenos. Al pasar por el triángulo de los escalenos, el plexo braquial se agrupa ya en los troncos primarios. La denominada zona supraclavicular del plexo, que aún discurre bajo la clavícula, sigue estando formada por los troncos primarios y posteriormente se divide en los fascículos. La zona de paso costoclavicular está delimitada dorsalmente a la escápula por el músculo subescapular, centralmente a la clavícula por el músculo subclavio, caudalmente con la primera costilla y el músculo serrato posterosuperior y medialmente por el ligamento costoclavicular. El plexo braquial se sitúa externamente a la arteria subclavia y medialmente a la vena. En este nivel aparecen los troncos secundarios siguientes: 1. Haz lateral. Nervio músculocutáneo. Nace de C5-C6, perfora el músculo coracobraquial y se encamina entre bíceps y braquial anterior hasta el pliegue del codo. Inerva al coracobraquial y los flexores del codo. Nervio mediano. Nace de C6 a D1, bordea la parte interna del brazo, pasa después entre las dos porciones del pronador redondo y atraviesa el canal carpiano. Inerva los músculos pronadores y flexores del antebrazo y del pulgar. 2. Haz medio. Nervio cubital. Nace de C8 a D1 y va por la parte anterointerna del miembro superior: inerva los músculos del 5º dedo, los interóseos, el aductor y el flexor corto del pulgar. Nervio radial. Nace de C5 a C8, va por la cara posterior del miembro superior. Inerva los músculos extensores del codo, de la muñeca y de los dedos, así como a los supinadores. 4

5 El espacio costoclavicular se reduce al bajar o retirar el hombro. Al elevar el brazo, la parte infraclavicular del plexo se dobla en sentido craneal hacia la parte supraclavicular y desplaza el paquete vasculonervioso contra la inserción del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides. La vascularización de la parte supraclavicular tiene lugar por finas ramas de las arterias cervicales y transversales del cuello, y las de la parte infraclavicular por tres o cuatro ramitas que proceden directamente de la arteria axilar. De esta forma, algunos dolores nerviosos parecen una neuralgia cervicobraquial: los nervios periféricos pueden efectivamente ser irritados no en su origen sino en su trayecto, en general, en su recorrido por un canal o túnel mioaponeurótico o ligamentoso. 1.Triángulo de los Escalenos Arteria y vena subclavias Primera Costilla y Clavícula 6-7. Ap. coracoides y pectoral menor 8. Arteria y vena axilares. 9. N. Músculo-cutáneo 10. N. Mediano 11. N. Radial 12.N. Circunflejo 13. N. Cubital 5

6 Síndrome del desfiladero toracobraquial. Este síndrome agrupa las manifestaciones clínicas unidas a compresiones vasculonerviosas dentro del desfiladero toracobraquial (vasos subclaviculares y plexo braquial): estas compresiones son de orden mecánica. a) El desfiladero interescalénico: Está limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el escaleno medio por detrás. Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial. Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada y de rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se encuentra comprimida pues se produce un estrechamiento del desfiladero interescalénico. Durante los movimientos de abducción del brazo y de retropulsión del hombro, es el tronco primario inferior quien queda comprimido contra el escaleno medio. b) El desfiladero costoclavicular: Está limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavícula y la cara superior de la 1ª costilla. En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio subclavicular provoca la compresión de la vena subclavia. Lo mismo ocurre en los movimientos de abducción pues la vena se aplasta contra el músculo subclavio. c) El espacio subpectoral. El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral menor cerca de su inserción sobre la apófisis coracoides. La abducción forzada provoca un estiramiento vasculonervioso. 6

7 1.Músculo escalenos anterior y medio. 2.Clavícula. 3. Primera costilla. 4. Arteria Subclavia. 5. Vena subclavia. 6. Apófisis coracoides 7. Músculo Pectoral menor. A. Triángulo de los Escalenos. B. Desfiladero CostoClavicular C.Desfiladero Pectoral Menor Anatomía patológica. A) Desfiladero toracobraquial anormalmente estrecho. Puede tratarse de una anomalía anatómica congénita o adquirida. 1. Causas congénitas. Pasaje de la arteria subclavia por el interior del escaleno anterior. Intercambios de fibras entre los dos escalenos. Mega primera costilla. Costilla cervical. Envolturas fibrosas anormales. 2. Causas adquiridas. Callo vicioso de la clavícula. 7

8 Lesiones de la primera costilla con espasmo del escaleno. Espasmos del pectoral menor en caso de lesión de hombro (el papel de este músculo en la patología es equivalente al del piramidal de la pelvis). Espasmos del subclavio causado por una disfunción de la clavícula. Lesión traumática inferior de la extremidad interna de la clavícula. B) Lesiones arteriovenosas. C) Lesiones nerviosas. Son asimilables a la del síndrome del canal carpiano. La compresión provoca una desmielinización y una remielinización sucesiva que termina en una afectación axonal. Semiología. Este síndrome es más frecuente en la mujer entre 30 y 50 años, debe ser diferenciado de una neuralgia cervicobraquial por compresión radicular. a) Signos a valorar: 1. Manifestaciones neurológicas: Parestesias en el borde cubital de la mano (neuralgia C8). Dolores como de agujetas o de pesadez, de topografía mal definida, que sobrevienen al realizar ciertos movimientos o en algunas posiciones (trabajo del brazo en abducción, traslado de cargas pesadas...): el dolor disminuye con el reposo. Disminución de la fuerza muscular del miembro superior. 2. Manifestaciones vasculares: Dolores fugaces en el miembro superior con torpeza de los dedos, fatigabilidad al esfuerzo. Alteraciones vasomotoras semejantes al síndrome de Raynaud: sensación de dedos muertos, frialdad de las extremidades, hipersudoración de las manos. En una fase más avanzada puede observarse una verdadera claudicación arterial intermitente del miembro superior al menor esfuerzo, con dolores isquémicos. 8

9 3. Manifestaciones venosas. Dolores constrictivos. Pesadez del miembro superior en los esfuerzos y en la hiperabducción del hombro. Edema de la mano y del antebrazo, cianosis, dedos engrosados, dilatación venosa superficial. b) Examen clínico: 1. Neurología. Pueden revelar signos de afectación radicular C8- D1 con hipoestesia, amiotrofia de los músculos de la mano. La arreflexia es rara. 2. Arterial. Los pulsos radiales y cubitales son normales en reposo, pero ciertas maniobras destinadas a reducir el desfiladero toracobraquial (pruebas ortopédicas: Adson, Eden y Wright), provocan una abolición de los pulsos o bien un soplo en la auscultación. c) Exámenes complementarios: Es necesario eliminar una anomalía ósea congénita mediante la radiografía. El medio de elección sigue siendo el Doppler de los vasos del miembro superior: el estudio realizado comparativamente de los dos lados es efectuado en los movimientos del hombro y del cuello, así como en reposo. El examen más seguro es la angiografía por vía humeral retrograda realizada en reposo y en abducción moderada: este examen puede poner de manifiesto una compresión arterial. 9

10 Diagnóstico diferencial. Tests Ortopédicos. Patología radicular cervical. 1.Prueba de Soto-Hall. Se trata de una prueba funcional inespecífica para el raquis cervical. Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino y levanta ligeramente la cabeza, con el fin de acercar el mentón al esternón. A continuación, el terapeuta le efectúa un movimiento pasivo de la cabeza del enfermo, hacia delante, al tiempo que presiona ligeramente el esternón con la otra mano. Valoración. El dolor en la nuca, cuando se presiona ligeramente el esternón al elevar pasivamente la cabeza, sugiere una enfermedad ósea o ligamentosa en la zona cervical. Asimismo, los dolores tensionales que aparecen durante la elevación activa de la cabeza indican un acortamiento de la musculatura cervical. Test de Soto-hall 2.Prueba de compresión de Jackson. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico se sitúa detrás del enfermo, coloca sus manos encima de la cabeza de éste y la mueve hacia ambos lados. En una posición de inclinación lateral máxima, el clínico efectúa una presión axial sobre la columna vertebral. Valoración. La compresión lateral conduce a un aumento de la presión, con carga de los cartílagos intervertebrales y las zonas de salida de las raíces 10

11 nerviosas, así como de las carillas articulares. Al efectuar presión sobre los agujeros intervertebrales aparece un dolor periférico, no circunscrito a segmentos vertebrales, como consecuencia de cambios en las pequeñas articulaciones vertebrales. Si se produce una irritación de las raíces nerviosas, aparecen síntomas de dolor radicular. El dolor localizado puede ser consecuencia de la distensión de la musculatura contralateral del cuello. Test de compresión de Jackson 3. Maniobra de Vasalva. Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestación, debe intentar expulsar de la boca el dedo pulgar que retiene frunciendo los labios soplando hacia fuera. Valoración. Con la presión que se genera se produce un incremento de la presión intraespinal. De este modo es posible detectar formaciones que ocupan volumen, como prolapsos ligamentosos, tumores, estenosis osteofitarias e inflamaciones de tejidos blandos. Todo ello provoca síntomas radiculares circunscritos al dermatoma correspondiente. 4. Prueba de Spurling. Valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritación radicular. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación e inclina y rota la cabeza hacia cada lado. El clínico, que se encuentra detrás del enfermo, coloca una mano encima de la cabeza de éste y con la otra golpea ligeramente sobre 11

12 ella. Si el paciente tolera el golpe inicial, se procede a repetir la prueba con la columna vertebral cervical en extensión. Valoración. Esta prueba ayuda a detectar síndromes facetarios y compresiones radiculares. Si existe una irritación de las carillas articulares o una compresión de las raíces nerviosas, la exploración resulta muy dolorosa. Durante la extensión de la columna vertebral cervical se produce un estrechamiento del agujero intervertebral del 20-30%. Con este movimiento, la intensidad del dolor radicular se acentúa. Test de Vasalva. Test de Spurling Test Ortopédicos. Patología desfiladero toracobraquial 1. Prueba de Adson. Valora la compresión del plexo braquial y arteria subclavia a su paso por el desfiladero interescalénico. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa.con la mano interna coloca la cabeza del paciente en lateroflexión-rotación contralateral. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de espasmo de los escalenos. 12

13 2. Prueba de Eden. Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por el desfiladero costo-clavicular. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa. La mano interna hará descender el muñón del hombro. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución del espacio del desfiladero costo-clavicular. 3. Prueba de Wright. Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por el desfiladero del pectoral menor. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. El clínico, que se encuentra detrás, toma el pulso radial del enfermo con su mano externa. Coloca la mano interna sobre cabeza del paciente, que coloca en rotación contralateral. El terapeuta eleva el brazo del paciente colocándolo en flexión de 90º y en rotación externa. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución del espasmo del pectoral menor. Compresión neurovascular Dolor axilar con parestesias cubitales El dolor aumenta con los movimientos de los hombros, no existe modificación ninguna a los movimientos cervicales. Ausencia de dolor cervical o ligera cervicalgia. Ausencia de espasmos cervicales. El dolor no disminuye con el Compresión radicular Dolor irradiante con ligera parestesia en el dermatoma. El dolor aumenta a los movimientos cervicales, aumenta poco con los movimientos del brazo. El síntoma principal es cervical. Presencia de espasmos cervicales. El dolor disminuye con el collarín cervical. 13

14 collarín cervical. Reflejos normales Ausencia de fasciculaciones. Soplo arterial a la auscultación Debilidad muscular difusa por inhibición más que por el dolor. Tests ortopédicos positivos: Adson, Eden, Wright. A veces arreflexia. Presencia de fasciculaciones. Ausencia de soplo arterial. Paresia muscular discreta. Tests ortopédicos positivos: Jackson, Spurling, Soto-hall. Conclusión. No todas las irradiaciones dolorosas que adoptan una forma radicular están realmente causadas por una lesión de una raíz y, mucho menos, por una alteración vertebral, así como tampoco las artrosis vertebrales que se pueden apreciar en una radiografía tienen forzosamente que dar sintomatología clínica. Si además de síntomas radiculares, el paciente presenta alteraciones en el sistema circulatorio, bien arteriales o venosas, se debe sospechar la compresión del paquete vasculo-nervioso en algún nivel torácico. A nivel ortopédico, una rápida evaluación de la zona cervical y de los desfiladeros toracobraquiales puede orientar al terapeuta sobre el origen de la sintomatología del paciente. Bibliografía. - Marco Mumenthaler. Síndromes dolorosos cervicobraquiales. Ediciones Doyma F. Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen craneocervical. Edición Mandala Klaus Backup. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Ed. Masson Jean-Luc Salle. Neuropatías por compresión en el miembro superior. Revista científica de terapia manual y Osteopatía 1996; nº 6. 14