Puede ver al especialista que escoja sin un permiso de este plan.

Transcripción

1 Esto es sólo un resumen. Si desea más detalles acerca de la cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en los documentos de la póliza o del plan en o llamando al Preguntas importantes Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos de mi bolsillo? Qué no está incluido en el límite de gastos de mi bolsillo? Hay un límite anual general de cuánto paga el plan? Este plan tiene una red de proveedores? Necesito una referencia para consultar a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Respuestas $0 No hay otros deducibles específicos. Sí. Es de $6,350 por persona. Primas, pagos de beneficios no esenciales, pagos de servicios no cubiertos, servicios proporcionados por proveedores fuera y deducibles anticipados, así como coaseguro por la compra de medicamentos. No. Sí. Consulte o llame al para obtener una lista de proveedores. No. Sí. Por qué es importante: Consulte la tabla a partir de la página 2 para conocer los costos de los servicios que cubre su plan. Debe cubrir el costo completo de estos servicios hasta el monto del deducible específico, antes de que este plan comience a pagar estos servicios. El límite de gastos de su bolsillo es el monto máximo que usted podría pagar durante el período de cobertura (generalmente un año) para cubrir su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos por cuidado de salud. Aunque pagues estos gastos, no se consideran parte del límite de gastos de tu bolsillo. La tabla a partir de la página 2 describe cualquier límite específico a lo que pagará el plan por servicios cubiertos específicos, como visitas a consultorios. Si usa un doctor u otro proveedor de cuidados de la salud, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar proveedores fuera para algunos servicios. Los planes usan el término "" o "participante(s)" para proveedores de su red. Consulte la tabla en la página 2 para conocer cómo le paga este plan a los diferentes tipos de proveedores. Puede ver al especialista que escoja sin un permiso de este plan. Algunos de los servicios que no cubre este plan se encuentran señalados en la página 5. Consulte los documentos de su póliza o plan para obtener información adicional acerca de los servicios no incluidos. Preguntas: Llame al o visita 1 de 9

2 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por cuidados de la salud cubiertos, usualmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte de los costos del servicio cubierto, calculados como un porcentaje del monto asignado para el servicio. Por ejemplo, si el monto asignado del plan para una estadía de una noche en el hospital es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% será $200. Esto puede cambiar de no alcanzar el monto de su deducible. El monto que paga el plan por servicios cubiertos se basa en el monto asignado. Si un proveedor fuera cobra más que el monto asignado, usted deberá pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera cobra $1,500 por una estadía de una noche y el monto asignado es de $1,000, tendrá que pagar la diferencia de $500 (a esto se le llama cobro de balance). Este plan puede alentarlo a usar proveedores dentro cobrando deducibles, copagos y coaseguros más bajos. Evento médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Su costo si usa un Proveedor fuera Limitaciones y excepciones Visita de cuidados primarios para tratar una lesión o enfermedad Copago de $5 por consulta ninguno Visita a especialista Copago de $15 por consulta con un especialista/$20 por consulta con un subespecialista ninguno Si visita el consultorio o clínica de un proveedor de cuidados de la salud Visita al consultorio de otro especialista ninguno Cuidado preventivo/revisión/inmunización Sin cargo ninguno Prueba de diagnóstico (rayos X y exámenes de sangre) Coaseguro del 25% ninguno Imagenología (Escaneos CT/ PET, MRI) Coaseguro del 50%; ecosonogramas/ coaseguro del 40% Se limita a escaneos MRI, MRA y CT / se limita a uno por póliza por año; los ecosonogramas se limitan a uno por póliza por año por cada zona anatómica. No están cubiertos los escaneos PET ni los PET CT. Preguntas: Llame al o visita 2 de 9

3 Evento médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Su costo si usa un Proveedor fuera Limitaciones y excepciones Si necesita medicinas para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta disponible en om. Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidas Precio minorista: copago de $5; no incluye órdenes por correo, a excepción de medicamentos específicos para el asma e insulina; copago de $15 Medicamentos no preferidos Medicamentos especiales Los medicamentos con receta están limitados a $500 por miembro por año de póliza; una vez alcanzado el máximo anual de $500, paga un coaseguro del 75% por los medicamentos cubiertos. Si tiene una cirugía ambulatoria De necesitar atención médica inmediata Cargo de las instalaciones (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) ninguno Cargos de médicos/cirujanos ninguno Servicios de sala de emergencia Copago de $125 si no es seguido por una admisión (copago de $75 si es recomendado por Teleconsulta) ninguno Transporte médico de emergencia ninguno Cuidados urgentes Copago de $125 si no es seguido por una admisión (copago de $75 si es recomendado por Teleconsulta) Copago de $125 si no es seguido por una admisión (Copago de $75 si es recomendado Teleconsulta) ninguno Preguntas: Llame al o visita 3 de 9

4 Evento médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro Su costo si usa un Proveedor fuera Limitaciones y excepciones Si tiene que quedarse en el hospital Cargo de las instalaciones (por ejemplo, habitación de hospital) ninguno Cargos de médico/cirujano ninguno Si tiene necesidades referentes a salud mental, salud conductual o abuso de sustancias Servicios ambulatorios de la salud mental/conductual Servicios con admisión de la salud mental/conductual Servicios ambulatorios de desorden por abuso de sustancias Copago de $15 Copago de $15 Pruebas psicológicas hasta $35 y evaluaciones hasta $ ninguno Servicios con admisión de desorden por abuso de sustancias Si está embarazada Cuidados prenatales y postnatales Copago de $ ninguno Servicios de parto y todos los servicios con admisión ninguno Preguntas: Llame al o visita 4 de 9

5 Cuidados de la salud en el hogar ninguno Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación/habilitación ninguno Cuidados de enfermeras cualificadas ninguno Equipo médico fijo ninguno Servicios de hospicio ninguno Si su hijo necesita cuidados dentales o de la visión Exámenes de visión ninguno Anteojos ninguno Revisión dental ninguno Preguntas: Llame al o visita 5 de 9

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía bariátrica Cuidados quiroprácticos Cirugía cosmética Cuidados dentales Equipo médico fijo Transporte médico de emergencia Anteojos Servicios de habilitación Apoyo auditivo Cuidados de la salud en el hogar Hospitalizaciones Servicios de hospicio Tratamiento contra la infertilidad Cuidados a largo plazo Cuidados que no sean de emergencia mientras se viaja fuera de EE. UU. Cuidados de enfermera privada Servicios de rehabilitación Cuidados de enfermeras cualificadas Programas de pérdida de peso Otros servicios que cubre el plan (Esta no es una lista completa. Consulte los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos para estos servicios). Cuidado de la vista rutinario Cuidado de los pies rutinario Su derecho a continuar con la cobertura: Si pierde cobertura dentro del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan mantener la cobertura de salud. Cualquiera de esos derechos puede tener limitaciones de duración y requerir el pago de una prima, que puede ser significativamente más alta que la que pagaba mientras estaba bajo la cobertura del plan. Pueden aplicarse otras limitaciones a sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información acerca de su derecho a continuar bajo la cobertura, comuníquese con el plan al También puede comunicarse con su departamento de seguros, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de EE. UU., al o en o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al x61565 o Sus derechos de Quejas formales y Apelaciones: Si tiene una reclamación o no está satisfecho con la negación de cobertura de reclamaciones bajo su plan, puede apelar o presentar una queja formal. Para preguntas acerca de sus derechos, este aviso o para recibir ayuda, puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (787) o visitar Para más información sobre el proceso de apelación llame a Triple-S al (787) ; sobre procesos externos de apelación al sin cargo, o puede enviar un correo electrónico a disputedclaims@opm.gov. Preguntas: Llame al o visita 6 de 9

7 Esto proporciona la cobertura mínima esencial? Por requisito de Affordable Care Act (ley del cuidado de la salud asequible), la mayoría de la gente debe contar con una cobertura de cuidados de la Salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o política sí proporciona cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con la norma de valor mínimo? La ley del cuidado de la salud asequible establece una norma de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. La norma de valor mínimo es de 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de accesibilidad de Lenguaje: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al Para ver ejemplos acerca de cómo este plan puede cubrir costos de una situación médica de ejemplo, consulte la página siguiente. Preguntas: Llame al o visita 7 de 9

8 Ejemplos de cobertura Cobertura para: sólo el asociado Tipo de plan: PPO Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan puede cubrir cuidados médicos en algunas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de ejemplo si está cubierto bajo planes diferentes. Esto no es un estimador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. El cuidado real que reciba será distinto a estos ejemplos, y el costo de esos cuidados también será distinto. Consulte la siguiente página para obtener información importante acerca de estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto de adeudo a los proveedores: $7,540 El plan paga $2,710 El paciente paga $4,830 Ejemplo de costos de cuidado: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico rutinario $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros cuidados preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $30 Coaseguro $180 Límites o exclusiones $4,620 Total $4,830 Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Monto de adeudo a los proveedores: $5,400 El plan paga $3,670 El paciente paga $1,730 Ejemplo de costos de cuidado: Recetas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas a consultorios y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros cuidados preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $350 Coaseguro $30 Límites o exclusiones $1,350 Total $1,730 Estos ejemplos se basan en casos de cobertura sólo para el asociado. Preguntas: Llame al o visita 8 de 9

9 Ejemplos de cobertura Cobertura para: sólo el asociado Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Qué cosas se suponen en los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de cuidado del ejemplo se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos a una región geográfica ni plan de salud. El padecimiento del paciente no estaba excluido ni era una condición preexistente. Todos los servicios y tratamientos iniciaron y terminaron en el mismo periodo de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquier miembro cubierto bajo este plan. Los gastos de su bolsillo se basan solo en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió todo el cuidado de proveedores dentro. Si el paciente hubiera recibido cuidados de proveedores fuera, los costos serían mayores. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los deducibles, copagos y coaseguros. También ayuda que vea qué gastos puede tener que pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de cuidado? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. El cuidado que recibiría por esta condición pudiera ser diferente de acuerdo a los consejos de su médico, su edad, cuán seria es su afección y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de gastos. No puede usar los ejemplos para estimar los costos para un padecimiento real. Son exclusivamente para propósitos de comparación. Sus propios costos serán distintos, dependiendo del cuidado que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que su plan de salud permita. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando vea el resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará algunos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, revise la casilla el paciente paga en cada ejemplo. Mientras menor sea el número, mayor será la cobertura que proporciona el plan. Hay otros costos que deba considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Generalmente, mientras más baja su prima, mayor será su costo de bolsillo, como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas como las de ahorro, como cuentas de ahorros para salud (HSA), Arreglos de gasto flexible (FSA) o cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar los gastos de bolsillo. Preguntas: Llame al o visita 9 de 9