REV MED POST UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero- Diciembre, 2003.

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1 68 REV MED POST UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero- Diciembre, TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA OROFARINGEA CON BALÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE TEGUCIGALPA Y SAN FRANCISCO DE JUTICALPA TRACHEO-ESOPHAGEAL COMBINED TUBE AND THE OROPHARYNGEAL CÁNULA WITH BALLOON IN THE AIRWAY MANAGEMENT AMONG PATIENTS WHO ÜNDERWENT GENERAL ANESTHESIA AT THE HOSPITALS ESCUELA IN TEGUCIGALPA AND SAN FRANCISCO IN JUTICALPA Lisbeth Banegas-Galeas*, Xenia Pineda-Mendoza** RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la utilidad del tubo combinado esófago-traqueal y la Cánula Orofaríngea con balón en el manejo de la vía aérea en pacientes sometidos a anestesia para procedimientos cortos. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, aleatorizado, tipo ensayo clínico, en 100 pacientes, con edades entre años, ambos sexos, distribuidos en 2 grupos: cánula orofaríngea con balón (Grupo A) y tubo combinado esofagotraqueal (Grupo B). Se midieron: presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y presión de bióxido de carbono al final de la espiración. Realizadas antes, inmediatamente y cinco minutos después de su colocación. RESULTADOS. El tubo combinado esofagotraqueal se colocó 30.3seg más rápido que la cánula orofaríngea con balón que fue en 33.5 seg. Los cambios hemodinámicos fueron significativos para ambos grupos, inmediatamente después de su inserción. Las complicaciones inmediatas y tardías fueron iguales para ambos grupos. CONCLUSIÓN. La cánula orofaríngea con balón y el tubo combinado esofagotraqueal son dispositivos alternativos, efectivos, de rápida inserción para mantener la vía aérea permeable, en procedimientos de corta duración, siendo mas seguro el tubo combinado esofagotraqueal. En ambos grupos las modificaciones hemodinámicos, no alteraron la estabilidad cardiovascular. PALABRAS CLAVE: Anestesia general, intubación alternativa, tubos endotraqueal, esofágico u orofaríngeo. ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the utility of the tracheo-esophageal combined tube and the oropharyngeal canula with balloon for airway management en patients undergoing anesthesia for short surgical procedures * Residente de IVaño Postgrado de Anestesiología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Anestesia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

2 Rev Med Post UNAH Vol. 8 N 91. 1,2,3 Enero-Diciembre TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA 69 MATERIAL AND METHODS. Prospective, aleatory and clinical study with 100 patients between 15 and 75 years old, both sexes and distributed into two groups: the oropharyngeal canula with balloon (Group A) and the tracheo-esophageal combined tube (Group B). Arterial pressure, cardiac frequency, oxygen saturation and carbonic dioxide pressure at the end of expiration were measured befare, immediately and five minutes after placing the device. RESULTS. The tracheo-esophageal combined tube was placed in 30.3 seconds, faster than the oropharyngeal canula with balloon that was in 33.5 seconds. The hemodynamics changes were significant immediately after the insertion. The immediate and later complications were similar for both groups. CONCLUSIÓN. The oropharyngeal canula with balloon and the tracheo-esophageal combined tube are alternative, effeetive and rapid insertion devices to keep the airway permeable in short duration procedures, being safer to use the tracheo-esophageal combined tube. In both groups, the hemodynamic changes did not disturb the cardiovascular stability. KEY WORDS: General anesthesia, alternative intubation, endotracheal tubes, esophageal or oropharyngeal. INTRODUCCIÓN. El anestesiólogo clínico desempeña un papel muy importante dentro del equipo quirúrgico, involucrándose en forma activa en el manejo perioperatorio del paciente. Dentro de sus principales responsabilidades está la de mantener una vía aérea permeable para que se lleve a cabo el adecuado intercambio de oxígeno alvéolocapilar (1). Dado que el objetivo del anestesiólogo durante la ventilación es ocupar completamente con oxígeno todos los compartimientos alveolares, arteriales, tisulares y venosos, asegura la vía aérea por medio de la intubación endotraqueal o algún otro método alternativo (1-3). La cánula orofaríngea con balón (COPA) y el tubo combinado esofagotraqueal (COM- BITUBO) son una alternativa efectiva a los métodos tradicionales de intubación/ventilación. Ha sido utilizado con éxito en los casos de intubación difícil y en la reanimación cardiorrespiratoria, como una maniobra rápida antes de tener una vía aérea permeable definitiva (2-6), razón por la cual su uso está incluido en los algoritmos de la vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología, del Consejo Europeo de Resucitación y de la American Heart Association (3-9). En nuestro medio no se ha contado hasta el momento con estos dos instrumentos para manejo de la vía aérea en pacientes sometidos a anestesia general en procedimientos anestésico quirúrgicos de corta duración, por lo que surgió la inquietud de hacer uso de estos recursos previo entrenamiento en los maniquís C PARLE- NE adultos y otros MFD, by NASCO, FORT, ATKENSON WL., como dos alternativas de fácil uso, mínimamente invasivas, efectivas, seguras y accesibles (3-7). MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo, tipo ensayo clínico, aleatorizado, en una muestra de 100 pacientes, con edades comprendidas entre los años, de ambos sexos, ASA I, II, III, (Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists), distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 50 pacientes cada uno, según el dispositivo usado para permeabilizar la vía aérea: COPA (Grupo A) y COMBITUBO (Grupo

3 Rev Med Post UNAH Vol. 8 N* 1,2,3 Enero-Diciembre, TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA B); en pacientes hospitalizados electivos y/o de urgencia, programados para procedimientos quirúrgicos de corta duración que no requerían intubación. De los 100 pacientes 71 eran del Hospital Escuela y 29 del Hospital San Francisco. En todos los casos la inserción del dispositivo fue realizada por la investigadora. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedades faríngeas o esofágicas, aquellos para cirugía intrabdominal, torácica, cabeza y cuello, Se valoró la vía aérea con predictores anatómicos: Clasificación de Mallampati, apertura bucal y distancia esternomentoniana. El dispositivo COPA es una cánula orofaríngea de P.V.C. provista de un balón, con una válvula unida a un tubo piloto de pequeño diámetro, que asegura la hermeticidad de la vía aérea y a través de la cual se insufla un volumen predeterminado de aire; en su extremidad proximal tiene un adaptador estándar de 15mm que se conecta directamente en el circuito ventilatorio, con un refuerzo antimordisco integrado de color verde para la cánula #8, amarillo para la #9, rojo para la #10 y blanca para la #11 (3-4,6). El criterio que se siguió para seleccionar el número de COPA consistió en medir la distancia en centímetros del mentón al trago, de manera que coincidiera con la longitud de la cánula o un número mayor del T.E.T que le correspondería. La técnica de colocación es igual a la que se usa para colocar la cánula orofaríngea normal (1-2). El COMBITUBO es un dispositivo para intubación que combina las funciones de un obturador esofágico y un tubo endotraqueal; es un tubo de plástico de doble luz y funciona cuando queda ubicado en el esófago o en la tráquea, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los casos. El lumen "faríngeo' 1 tiene un extremo distal ciego con 8 orificios en su pared lateral que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen llamado lumen "traqueosofagico" tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es además más largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa más frecuentemente. El balón proximal o faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueosofágico sella la tráquea o el esófago según donde se ubique una vez insertado. Está disponible en dos tamaños 37 French (F) y 41 French. El criterio para saber cual modelo utilizar es la estatura, de modo que se ha sugerido 37 F en pacientes entre 1.22 y 1.85 metros (m) y 41 F en pacientes de > 1.85 m. La inserción se hizo con un laringoscopio, una vez insertado, se infla primero el balón faríngeo con 40-85ml en el 37 F y con 40 a looml en el 41 F; a continuación se infla el balón traqueoesofágico con 5 a 12ml en el 37 F y con 5 a 15ml en el 41 F. Al inflar el balón faríngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia delante porque el balón la empuja desde su base. Si esto no ocurre y es posible observar el balón inflado desde el exterior, el COMBI- TUBO no está en una posición correcta y debe ser reinsertado. La ventilación se realiza generalmente a través del conector azul vía lumen faríngeo, debido a que el extremo distal se sitúa más frecuente en el esófago (> 96%). En este caso la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales. Si el extremo distal queda en la tráquea la ventilación se realiza a través del lumen traqueosofágico y funciona como un T.E.T

4 Rcv Med Post UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL V CÁNULA 71 convencional (2-4,6-7). Se usó un equipo de Anestesia EXCELL 110 en circuito semicerrado, con absorbedor de cal sodada. Se monitorizó cada paciente utilizando un analizador de gases anestésicos OHMEDA RGM 5220, monitor de presión arterial no invasivo DATASCOPE DYNAMAP, electrocardioscopio y oxímetro de pulso; midiéndose la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), la frecuencia cardiaca (FC), la saturación periférica de oxígeno (SpO 2 ) y la presión del bióxido de carbono al final de la espiración (Et CO 2 ) antes de la inserción, inmediatamente después y a los cinco minutos de colocado el dispositivo; La anestesia en todos los pacientes se indujo con mg de Midazolam, ug de Fentanyl, 2.5 mg/kg. de Propofol hasta lograr pérdida de la conciencia. El mantenimiento se hizo con 4 L de oxígeno al 100% o Enflurane más oxígeno hasta lograr una sedación grado IV de Ramsay. Se observaron las complicaciones (2-4,6). Todos los datos se informan como cifra promedio, los datos entre grupo A y B se compararon usando la prueba de " t " Student para igualdad de medias, y prueba de muestras independientes (SPSS). Se consideró que las diferencias fueron estadísticamente significativas cuando se halló una "p< 0.005". RESULTADOS. Se estudiaron 100 pacientes, en el 50% se colocó COPA (Grupo A) y en el otro 50% colocó COMBITUBO (Grupo B); según el servicio de origen correspondían el 58% a Ginecología, 27% a Ortopedia y 15% a Cirugía General. El 69% de los pacientes estudiados fueron del sexo femenino y de estos al 70% se le colocó COPA y al 68% COMBITUBO. El 31% del total fue mascu- lino y a estos se les colocó COPA 30% Y COMBITUBO al 32%. La media de edad fue de 34.2 años del total de los pacientes; Grupo A con una media de 36.6 años y Grupo B de 31.9 años. El promedio de la talla para el Grupo A fue de 1.62 metros y para Grupo B de 1.65 metros. El 98 % del Grupo A y el 96% del Grupo B tuvieron una distancia estemomentoniana mayor de 12.5cm. Solo un paciente del Grupo A y dos pacientes del grupo B tuvieron una distancia menor de 12.5cm. En el Grupo A: 25 pacientes tenían Mallampati I, 18 pacientes II y 7 pacientes III. En el Grupo B: 21 pacientes tenían Mallampati I, 21 pacientes II y 8 pacientes III. La apertura bucal fue mayor de tres centímetros en el 98% y menor de 3 cms sólo en un paciente de cada grupo. En los pacientes del Grupo A se colocó la COPA #8 a 2 pacientes, insuflando el balón con 25ml. La #9 a 7 pacientes, insuflando el balón con 30ml. La #10 a 17 pacientes, insuflando el balón con 35ml y la #11 a 23 pacientes, insuflando el balón con 40ml. Solo hubo un caso que se insufló con 50ml, para sellar la vía aérea. En el 80% este dispositivo se colocó entre segundos y en el 20% restante se colocó en más de 40 segundos. Los pacientes del Grupo B en un 70% tuvieron una talla de m, y a ellos se les colocó el COM- BITUBO #37 F, a excepción de un paciente al que se le colocó #41 F. El 30% tuvo una talla mayor de 1.74 m y se les colocó #41 F, con excepción de un paciente al que al que se le colocó el #37 F. Este dispositivo se colocó en el 10% entre los segundos, en el 52% entre segundos y en el 38% segundos. La COPA se colocó de segundos en el 6%, de segundos en el 18% y de en el 26%, El

5 72 Rev Mod Post UNAH Vol. 8 N" 1,2,3 Enero-Diciembre, TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA COMBITUBO en promedio se colocó en una media de 30.3 segundos más rápido que la COPA que se insertó en una media de 33.5 segundos, o sea una diferencia de 3.2 segundos, la cual es estadísticamente significativa (p =0.038) (Gráfico 1). cambios en la PAS no fueron significativo (p=0.98) con ambos dispositivos (Gráfico 3). En cuanto a los cambios en la Frecuencia Relativa (F.C.) en el Grupo A, inmediatamente después de colocar la COPA se observó una disminución de 3.9 latidos; en el Grupo B al colocar el COMBITUBO hubo un aumento de 2 latidos, con una diferencia estadística de (p=0.018), lo que es significativo. A los 5 minutos los cambios no fueron significativos (p=0.22) con una disminución de la media para la COPA de 10.6 latidos y para el COMBITUBO de 7.3 latidos (Gráfico 2). La PAS experimentó un descenso de 35mm Hg.; inmediatamente después de colocar la COPA y de 86mm Hg. para el COMBITUBO, con una diferencia estadísticamente significativa para ambos (p=0.000). A los 5 minutos los La Presión Arterial Diastólica experimentó un descenso de 4.2mm Hg. para la COPA y en el COMBITUBO hubo un ascenso de 1.3mm Hg. con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.047) inmediatamente después de colocado cada dispositivo. A los 5 minutos los cambios no fueron significativos (p=0.92) (Gráfico 4). Los cambios que ocurrieron en la SpO 2 para ambos dispositivos no tuvieron significado estadístico, inmediatamente a la colocación del dispositivo (p=0.63) y a los 5min. (p=0.26) (Gráfico 5). Los cambios que ocurrieron en el Et CO 2 inmediatamente después de la colocación de cualquiera de ambos dispositivos no fueron significativos (p=0.97); a los 5 minutos, con la COPA disminuyó en 1.4mm Hg. y para el COM- BITUBO subió en 0.4mmHg. (p=0.097).

6 Rev Med Post UNAH Vol. 8 N 25. 1,2,3 Enero-Diciembre, TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA 73 Las complicaciones inmediatas fueron: lesión de labio en 2 casos con COPA (4%) y 2 con COMBITUBO (4%) y lesión de lengua en 6 pacientes (12%) con COMBÍ- TUBO. Las tardías fueron: tos en 2 pacientes (4%) con COPA y 6 (12%) con COM- BITUBO, abundantes secreciones en 6 (12%) con COPA y 6 (12%) con COMBI- TUBO y náuseas en 2 pacientes (4%) con COPA DISCUSIÓN. En este estudio la mayoría de los pacientes correspondieron al sexo femenino, ya que el 69% correspondía a procedimientos ginecológicos, en su mayoría legrados uterinos. Las edades para ambos grupos fueron similares, la mayoría de las pacientes estaban ubicadas en la primera mitad de la cuarta década de la vida, coíncidente con la edad fértil de la mujer. La talla en ambos grupos

7 Rev Med Post UNAH Vol. 8 N 08. 1,2,3 Enero-Diciembre, TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA fue también similar, con una diferencia de 3cms. El 70% de la población del Grupo B tenía una talla entre m y se les colocó el #37 F y a un paciente de estos se le colocó uno #41 F. A los que tenían una talla mayor de 1.74m se les colocó el #41 F, también con la excepción de un paciente a quién se le colocó un #37 F. diferente a lo recomendado en la literatura (3-5). El COMBITUBO #37 F fue el más usado, dada la talla promedio de los pacientes. En el grupo A, la talla no era criterio de selección del número del dispositivo a usar. En los pacientes del Grupo A el número de la CO- PA colocada coincidió con lo encontrado por otros autores, lo mismo que el volumen de aire con que se insuflaba el balón, excepto en un caso que requirió más volumen del esperado (9,10,12). Las mediciones de los predictores de vía aérea difícil: distancia esternomentoniana y apertura oral en los casos que estos fueron menores a lo normal, no representaron ninguna dificultad para la colocación de ambos dispositivos, como tampoco en aquellos con Mallampati III. El estudio demuestra la rapidez de inserción de la COPA y el COMBITUBO, en el 62% de los casos el tiempo de colocación del COMBITUBO fue menor de 30 segundos. En el 48% de los casos de los pacientes manejados con COPA también fue menor de 30 segundos. Ambos resultados son similares a los encontrados en otros estudios, que los describen como dispositivos de colocación rápida, de aprendizaje breve por la facilidad de la técnica de inserción (3,4,6,10). De ambos dispositivos el COMBITUBO es superior a la COPA, por estar el primero en continuidad anatómica con la laringe, lo que brindó mayor seguridad al paciente y al investigador. Comparando los cambios de la F.C. para ambos grupos, inmediatamente después de colocado el dispositivo hubo un ligero aumento al insertar el COMBITUBO, y aparentemente este aumento fue menor a los 5min. que con la COPA, sin embargo esos valores siempre estuvieron en el rango normal, no hubo taquicardia con ninguno de ellos. La PAS diminuyó significativamente, inmediatamente después de la colocación de ambos dispositivos, sin embargo a los 5 minutos no había diferencias. La PAD con la COPA disminuyó y con e] COMBÍTU- BO aumentó, pero en ambos casos eran muy pocos mm de Hg., lo cual no tuvo ninguna repercusión hemodinámica; a los 5 min. no había diferencia entre ambos grupos. Los parámetros ventilatorios no sufrieron ningún cambio en los dos grupos: con SpO 2 mayor de 90% en el total de los pacientes Las complicaciones reportadas en estudios previos causadas por técnica inapropiada de inserción o inflado de los balones con volúmenes mayores que los recomendados (3,4,6) son muy bajos, siendo la lesión de labio, lengua, muchas secreciones, tos y náuseas, similares a las encontradas en este estudio. CONCLUSIÓN. Se concluye que la COPA y el COMBITU- BO son dispositivos útiles para tener rápida y fácilmente una vía aérea permeable en procedimientos anestésico quirúrgicos de corta duración. Durante su inserción, aunque se producen cambios estadísticamente significativos en los parámetros hemodinámicos en el momento de la inserción, no alteraron la estabilidad cardiovascular de los pacientes. Su amplio campo de aplicación y facilidad de manejo los hacen dispositivos útiles y seguros (4,10). Se recomienda que ambos estén siempre presentes

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