Medicina. Hospital Universitario Fundación n de Alcorcón

Transcripción

1 La Lógica L en Medicina Hospital Universitario Fundación n de Alcorcón

2 Lógica Rama de la filosofía que estudia los principios de la demostración e inferencia válida

3 Antecedentes Personales Varón n de 72 años: a 1. HTA. Ex fumador, bebedor 1 vaso de vino. 2. Estudiado por estreñimiento crónico en Digestivo. 3. Estudiado en Neurología a por temblor esencial y polineuropatía a sensitiva mixta.

4 Enfermedad actual Disminución n de fuerza en MMII con alteración n de la marcha de meses de evolución, y caídas. Además s refieren episodios de sudoración n autolimitados. Así como deterioro cognitivo subagudo con olvidos frecuentes.

5 Exploración n Física F a su ingreso CYO X3. Campimetría a por confrontación n normal. No asimetría a facial ni afectación n aparente de PC. Disartria leve. No nistagmo. Lenguaje normal. MMSS: Balance muscular global 4+/5, simétrico. MMII: 2+/5 global y simétrico. ROTS: Simétricos normales en MMSS. Vivos en MMII, especialmente aquíleo derecho. RCP derecho extensor, izquierdo indiferente. Sensibilidad: Al dolor: refiere hipoestesia sin claro nivel. Vibratoria y posicional: Abolidas. Dedo nariz normal. ROMBERG inestable con ojos cerrados. Marcha paraparética con apoyo.

6 Pruebas realizadas en Urgencias HEMOGRAMA: Leucocitos ^3/µL, Neutrófilos 82.7 %, Linfocitos 10.6 %, Hemoglobina 10.8 g/dl, V.C.M fl, H.C.M 37.1 pg, Plaquetas ^3/µL L, HEMOSTASIA: Actividad de protrombina 78.7 %, APTT 29.4 seg BIOQUÍMICA: Glucosa 129 mg/dl, Urea 93 mg/dl, Creatinina 1.97 mg/dl, Sodio 140 mmol/l, Potasio 3.8 mmol/l, Cloruro 102 mmol/l, CPK 582 U/L, LDH 424 U/L, GPT 19 U/L, GOT 28 U/L. Proteina c reactiva 90 mg/l TAC CRANEAL: Sin hallazgos.

7 Evolución n en planta El paciente presenta: 1. Estreñimiento durante todo el ingreso, 2. Episodios de hipotensión n ortostática tica 3. Fracaso renal agudo en relación n con retención n aguda de orina, resuelto con sondaje vesical. 4. Desde el punto de vista neurológico no hay cambios, persistiendo la debilidad de MMII, así como el cuadro de deterioro cognitivo.

8 Y hasta aquí puedo leer

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disminución n de fuerza en MMII Anemia Deterioro cognitivo subagudo Estreñimiento crónico Hipotensión n ortostática tica

10 Cómo es la Disminución fuerza en MMII MMII: 2+/5 global y simétrico trico.. ROTS: Simétricos normales en MMSS. Vivos en MMII, especialmente aquíleo derecho. RCP derecho HIPÓTESIS extensor,, 1: izquierdo COMPATIBLE indiferente. Sensibilidad: CON AFECTACIÓN Al dolor: refiere DE hipoestesia CORDONES sin claro POSTERIORES nivel. Vibratoria y posicional: Abolidas. Dedo nariz normal. ROMBERG inestable con ojos cerrados. Marcha paraparética con apoyo.

11 Cómo confirmamos la hipótesis 1? PRUEBAS DE IMAGEN!!!! 1. TAC 2. RMN 3. PESS DESCARTAR HIPÓTESIS ALTERNATIVAS

12 RM CERVICO-DORSAL: Las imágenes obtenidas no presentan una calidad optima por las condiciones del paciente. No obstante, en el estudio realizado no se aprecia compromiso relevante de un canal raquídeo amplio, objetivando inversión n de la lordosis cervical por espondilosis, que condiciona moderada disminución del diámetro anteroposterior del canal. Aunque la señal no es óptima, como se indica anteriormente, no se demuestra clara lesión n medular.

13 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES: Importante afectación n de la conducción cordonal posterior desde miembros superiores e inferiores.

14 Cómo es la Anemia HEMOGRAMA BÁSICO: B Hemoglobina 10.8 g/dl, V.C.M fl, H.C.M 37.1 pg ANEMIA MACROCÍTICA HIPOTESIS 2: POSIBLE ANEMIA MEGALOBLASTICA

15 Cómo confirmamos la Hipótesis 2? EXTENSIÓN N SANGRE: Reticulocitos/L 47 10^9/L, Reticulocitos 1.85 %, CHr 32.3 pg, Segmentados 64 %.( Hipersegmentación n granulocítica), Linfocitos 22 %, Monocitos 12 %, Eosinófilos 2 %, Cayados 0 %, SR- Descripción: Macrocitosis. algunos crenados, PLAQ-Descripci Descripción trombocitosis real, VSG 96.

16 Y Y si hacemos un diagnóstico sindrómico mico Afectación n cordonal posterior Anemia macrocitica QUÉ Cuadros PRUEBA INEXPLICADOS : SOLICITAMOS? Neutrófilos deterioro Hipersegmentados cognitivo, hipotensión n ortostática, tica, estreñimiento imiento DETERMINACIÓN SANGRE NUEVA PRUEBA DE IMAGEN

17 DETERMINACIÓN N DE SANGRE Vitamina B12 35 pg/ml Ac. Fólico F >24.0 ng/ml Y AHORA UNA PRUEBA DE IMAGEN

18 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA IMAGEN ENDOSCOPICA DE GASTRITIS CRONICA ATROFICA.

19 Y los cuadros inexplicados?? Autonomic dysfunction and hemodynamics in vitamin B12 deficiency. Beitzke M, M Pfister P, P Fortin J, J Skrabal F. F Department of Internal Medicine, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Teaching Hospital Karl-Franzens Franzens-University Graz, Austria. Assessment of autonomic nervous system functions in patients with vitamin B12 deficiency by power spectral analysis of heart rate variability. Aytemir K, K Aksöyek S, S Büyükasik Y, Y Haznedaroğlu I, I Atalar E, E Ozer N, N Ovünç K, Ozmen F, F Oto A. A Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Ankara, Turkey. aytemir@hun.edu.tr

20 Resumiendo...