ACTUALIZACIÓN EN SCASE (persistente) ST. Dr. Jean Paul Vilchez Tschischke

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN EN SCASE (persistente) ST Dr. Jean Paul Vilchez Tschischke

2 Esquema Introducción Biomarcadores Pronóstico Tratamiento anti-isquémico Antiagregantes Anticoagulación Sangrado Tratamiento invasivo Insuficiencia renal Conclusiones

3 La enfermedad coronaria Elevación persistente del ST Sin elevación persistente del ST Descenso del ST Inversión de las ondas T Pseudonormalización de las ondas T Sin cambios del ECG IAMSEST Angina Inestable

4 Importancia del SCASEST Más frecuente que el SCACEST Incidencia anual ~3/1000 habitantes Mortalidad intrahospitalaria: 3-5% A los 6 meses: 12-13% A largo plazo: el doble que SCACEST ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

5 Biomarcadores Interpretar discretos aumentos de troponina de alta sensibilidad. La especificidad puede ser del 59%, incluso en pacientes con cardiopatía isquémica conocida. Importancia del contexto clínico. Gran utilidad para descartar rápidamente un infarto. *Reiter M. et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients with pre-existing coronary artery disease using more sesitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2012; 33:988-97

6 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

7 Richard Body, et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients With Undetectable Troponin Using a High-Sensitivity Assay. Journal of the American College of Cardiology Volume 58, Issue

8 Pronóstico ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

9 Tratamiento anti-isquémico Betabloqueantes Inhiben efecto de catecolaminas circulantes, disminución del consumo de O2 por el miocardio. 13% de reducción riesgo relativo de progresión en SCACEST Registro CRUSADE: reducción del 39% de la mortalidad intrahospitalaria (3.9% vs. 6.9%). Estudio COMMIT (Chinese Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial): aumento del shock cardiogénico con metoprolol (5.0% vs. 3.9%). Metaanálisis Con COMMIT: no hay beneficio con el uso precoz Sin COMMIT: RR muerte: 0.89 ( ).92 Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does the early administration of beta-blockers improve the in-hospital mortality rate of patients admitted with acute coronary syndrome? Acad Emerg Med 2010;17:1 10

10 Tratamiento anti-isquémico (cont.) Nitratos Efecto venodilatador, disminuye la precarga. Vasodilatación de arterias coronarias. Registro GRACE: cambio de SCACEST a SCASEST, menor elevación de marcadores de necrosis miocárdica. Ambrosio G. et al. Chronic nitrate therapy is associated with different presentation and evolution of acute coronary syndromes: insights from patients in the Global Registry of Acute Coronary Events. European Heart Journal (2010) 31,

11 Antiagregantes plaquetarios Ácido Acetilsalicílico Reducción de infarto recurrente y muerte (OR 0.47; IC ). ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

12 Antiagregantes (Cont.) Clopidogrel No se ha demostrado beneficio clínico de incrementar la dosis en pacientes portadores del CYP2C19*2 Clopidogrel e IBPs Un sub-análisis del PLATO, comparando la repercusión del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), se vio mayor riesgo isquémico en pacientes tratados con IBPs, independientemente del uso de clopidogrel o ticagrelor. Los IBPs se usan en pacientes con mayor riesgo de eventos isquémicos. Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

13 Steven P. Dunn. Et al. Impact of Proton Pump Inhibitor Therapy on the Efficacy of Clopidogrel in the CAPRIE and CREDO Trials. J Am Heart Assoc. January 15, 2013; 2: e004564

14 Antiagregantes (Cont.) Prasugrel Stephen D. Wiviot. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2007; 357: (TRITON TIMI 38)

15 Antiagregantes (Cont.) Stephen D. Wiviot. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2007; 357: (TRITON TIMI 38)

16 Antiagregantes (Cont.) Prasugrel Uso en pacientes no revascularizados Matthew T. Roe. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization N Engl J Med 2012; 367: TRILOGY ACS

17 Antiagregantes (Cont.) Ticagrelor Lars Wallentin, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2009; 361: PLATO

18 Antiagregantes (Cont.) Ticagrelor Diferencias regionales en el PLATO Mahaffey et al Regional Differences in PLATO. Circulation. 2011;124:00-00

19 Antiagregantes (Cont.) Duración de la doble antiagregación Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

20 Antiagregantes (Cont.) Vorapaxar Antagonista del receptor 1 activado por proteasas Dosis de carga 40 mg, mantenimiento 2.5 mg/día Tricoci P., Huang Z., Held C.. et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes, N Engl J Med () 20-33

21 Antiagregantes (Cont.) Vorapaxar Tricoci P., Huang Z., Held C.. et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes, N Engl J Med () 20-33

22 Antiagregantes (Cont.) Inhibidores de la Gp IIb/IIIa Reducción del riesgo de muerte e IAM de 11% a los 30 días Incremento del sangrado mayor en un 23%. Tricoci P., Newby L.K., Hasselblad V.. et al. Upstream use of small-molecule glycoprotein IIB/IIIA inhibitors in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview of randomized clinical trials, Circ Cardiovasc Qual Outcomes ()

23 Antiagregantes (Cont.) ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

24 Anticoagulación ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

25 Anticoagulantes orales Apixaban APPRAISE-2: pacientes con SCA (60% SCASEST) y 2 FR recibieron 5 mg vs placebo. Alexander J et al. Apixaban with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2011;365:

26 Anticoagulantes orales Rivaroxaban ATLAS ACS TIMI 51: pacientes con SCA (50% SCASEST, 93% con doble antiagregación). Dosis de 2,5 y 5 mg, dos veces al día. Rivaroxaban 2.5 mg bid reduce las tasas de muerte CV (2.7% vs. 4.1%, P=0.002), y mortalidad por cualquier causa (2.9% vs. 4.5%, P=0.002) Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D.. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome, N Engl J Med () 9-19

27 Sangrado Steg P.G., Huber K., Andreotti F.. et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology, Eur Heart J ()

28 Sangrado, sugerencias prácticas. Evitar la sobredosis de antitrombóticos, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Usar el tiempo mínimo indispensable los antitrombóticos. Evitar tratamientos concomitantes que incrementan el riesgo de sangrado (AINEs). Usar drogas gastroprotectoras. Prevenir el sangrado en punto de acceso: radial, cierre arterial. Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

29 Manejo del sangrado Interrumpir los antitrombóticos. Evitar las transfusiones en pacientes hemodinámicamente estables, con Hb>8 g/dl, sin sangrado activo. Continuar el tratamiento antitrombótico en caso de sangrado menor. Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

30 Tratamiento invasivo Precoz? Shamir R. Mehta. Et al. Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2009; 360: TIMACS

31 Tratamiento invasivo Gilles Montalescot. Et al. Immediate vs Delayed Intervention for Acute Coronary Syndromes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2009;302(9): ABOARD

32 Tratamiento invasivo ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,

33 Revascularización en pacientes con IR Szummer K. Et al. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-st-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation Sep 8;120(10):851-8.

34 Conclusiones El SCASEST es más frecuente que el SCACEST. Manejo inicial: aliviar el dolor, monitorizar ECG y troponinas. Las troponina ultrasensible tiene un valor predictivo negativo cercano al 100%. Realizar coronariografía precoz en pacientes de alto riesgo. Antiplaquetarios: aspirina de por vida y un inhibidor A P2Y 12 doce meses. Anticoagular, primera opción fandaparinux. Rivaroxaban a dosis bajas puede ser una opción en el futuro. Evitar y controlar eficazmente los sangrados. La revascularización como primera opción, con filtrados >30ml/min

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