CATÁLOGO DE BENEFICIOS PARA PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) PARA EL 2014

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1 CATÁLOGO DE BENEFICIOS PARA PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) PARA EL 2014 Como miembro de nuestro Plan Care1st TotalDual (HMO SNP, por sus siglas en inglés) del condado de San Diego, usted tiene un beneficio para la compra de productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de $25 cada trimestre. Dicho beneficio le permite comprar productos de venta libre que podría necesitar, tales como vendas, medicamentos para el resfrío y la alergia, analgésicos y vitaminas, sin costo alguno para usted. Los importes de este beneficio no se acumulan, así que asegúrese de utilizarlos antes del final de cada trimestre. Ordenar es fácil. Simplemente llame al número gratuito O complete el formulario proporcionado y envíelo por correo postal. Su orden será enviada directamente a su hogar. Beneficio especial para los miembros de Care1st Health Plan Obtenga productos de venta libre cada trimestre sin costo alguno para usted! En la última página encontrará información sobre cómo hacer su orden de compra de productos de venta libre (OTC). H5928_14_301_OTC25_REV2_SPA Accepted

2 Puede pedir los siguientes artículos sin necesidad de conversar con su médico; sin embargo, nosotros siempre recomendamos hablar con éste antes de comenzar un tratamiento con un nuevo producto. Tratamiento del acné Gel para el acné al 10% Peróxido de benzoilo 1.5 oz 1076 $7.20 Alergias, resfríos, gripes, descongestionantes y senos nasales Pastillas para alivio de la alergia las 24 horas 14 pastillas 1090 $7.90 Para el resfrío y la gripe / nocturno 1361 $8.30 Dimaphen para niños 4 oz 1426 $6.10 Difenhidramina HCL para niños 1428 $6.60 Maleato de clorfeniramina 100 pastillas, 4 mg 1008 $6.00 Cromolín sódico (Aerosol nasal para alivio de la alergia) 1356 $21.40 Tos y Resfrío para la presión arterial alta 16 pastillas 1166 $9.30 Diphenhist 100 pastillas 1308 $7.90 Difenhidramina HCL 24 cápsulas, 25 mg 1009 $8.30 Fórmula multisíntomas para el resfrío 24 pastillas 1357 $8.40 Aerosol descongestionante nasal 12 Hr, 1oz 1091 $9.50 Aerosol nasal (Solución salina) 1.5 oz 1052 $9.50 Sudogest PE 36 pastillas, 10 mg (Descongestionante nasal y del seno nasal) 1352 $6.00 Vapor Rub 1 oz 1164 $8.40 Analgésicos y antipiréticos (para bajar la fiebre) Acetaminofén 100 pastillas, 325 mg 1001 $8.60 Acetaminofén 50 pastillas, 500 mg 1105 $6.00 Aleve 100 pastillas, 220 mg 1104 $14.20 Aspirina 100 pastillas, 325 mg 1095 $4.90 Aspirina con recubrimiento entérico 100 pastillas, 325 mg 1096 $7.10 Aspirina 120 pastillas, 81 mg 1002 $7.10 Acetaminofén para niños 30 pastillas masticables, 80 mg 1423 $6.20 Ibuprofeno para niños 100 mg/ 5 ml 1421 $8.20 Ibuprofeno 100 pastillas, 200 mg 1004 $8.70 Alivio de los síntomas menstruales 24 pastillas 1257 $6.90 Naproxeno *D 100 pastillas, 220 mg 1097 $14.40 Analgésico para la noche extra fuerte 100 pastillas 1332 $11.60 Antiácidos y reductores de la acidez Alka-Seltzer 36 pastillas 1313 $15.20 Antiácido masticable 150 pastillas, 500mg 1346 $7.00 Analgésico efervescente 36 pastillas 1314 $8.90 Famotidina *D 30 pastillas 1108 $7.30 Gas-X 36 pastillas 1312 $8.60 Antiácido/Antigases en líquido 1006 $

3 Antiartrítico Analgésico para la artritis 100 pastillas 1311 $19.40 Capsaicina 1367 $11.40 Glucosamina articulaciones/músculos 1114 $ cápsulas Glucosamina/Condroitina 60 cápsulas 1003 $16.50 Anticandidiasis (hongos levaduriformes) Clotrimazol en crema vaginal con aplicador *D 1115 $12.80 Miconazol tratamiento de 3 días 1117 $16.90 Antidiarreícos Bismatrol (Subsalicilato de bismuto) 30 pastillas 1045 $7.90 Loperamida HCL *D 12 pastillas 1133 $5.90 Pepto-Bismol 1317 $15.40 Pink Bismuth 1318 $8.40 Antihongos Clotrim crema antihongos 1047 $13.00 Miconazol al 2% crema 1135 $13.60 Terbinafina HCL tubo 1046 $16.70 Tolnaftato en crema 1064 $5.90 Lociones y cremas contra la picazón Bactine en solución 1142 $12.60 Pramoxina 1144 $10.80 Difenhidramina HCL/ Acetato de zinc 1140 $5.80 Hidrocortisona al 1% en crema 1074 $5.80 Herpes labial (fuego), herpes bucal y otros productos medicados para los labios Abreva 1152 $20.60 Blistex ungüento labial 1256 $5.90 Carmex 1255 $5.40 Herpecin-L bálsamo labial 1153 $9.10 Suministros para lentes de contacto Solución multiuso para lentes de contacto 1468 $8.40 Antitusígenos y expectorantes Pastilla para la tos sabor cereza 30 pastillas 1056 $10.10 Diabetic Tussin DM 1323 $9.60 Guaifenesina Expectorante 60 pastillas 1180 $11.00 Jarabe para la tos, expectorante 1054 $5.00 Mucus Relief DM (Guaifenesina expectorante y Dextrometorfano antitusígeno) 30 pastillas 1178 $8.00 Pastillas para el dolor de la garganta, sabor cereza 18 pastillas 1176 $7.10 Pastillas para el dolor de la garganta 16 pastillas 1360 $9.60 Pastillas para la tos, sabor cereza sin azúcar 25 pastillas 1182 $6.40 *B - Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D - Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. 3.

4 Cuidado dental o de la dentadura postiza Hilo dental 55 yardas 1455 $5.90 Tabletas de limpieza para dentadura postiza 40 tabletas 1032 $7.90 Fixodent 1187 $9.10 Analgésico oral 1286 $8.70 Orajel Analgésico 1454 $9.30 Cepillo de dientes Colgate Suave limpieza para adultos 1413 $5.20 Cepillo de dientes Tek Pro Suave recto1412 $4.80 Pasta de dientes Pepsodent 1414 $5.90 Polident crema para dentadura postiza 1324 $11.20 Primeros auxilios y suministros médicos Vendas adhesivas (Transparente) 60 vendas 1344 $8.00 Paños de alcohol *D 100 paños 1200 $7.10 Tobillera 1225 $11.50 Toallitas antisépticas Paquete de $7.60 Compresa caliente/fría para lesiones 1062 $8.50 Gasa elástica estéril *B 12 paños 1223 $15.00 Termómetro digital de oído 1285 $16.70 Venda elástica *B 2 X 5 yd 1207 $4.50 Salud del sistema digestivo Venda elástica *B 3 X 5 yd 1209 $ Beano 30 pastillas 1316 $9.40 Cápsulas de lactasa 60 cápsulas 1067 $12.30 Cuidado del oídos Gotas para los oídos 1190 $6.30 Sistema de eliminación de la cera del oído con perilla de goma 1363 $9.90 Cuidado de la vista Lágrimas artificiales en gotas 1192 $6.10 Clear Eyes gotas para los ojos 1199 $8.20 Gotas (alivio del enrojecimiento) 1061 $6.10 Solución de limpieza de ojos 1196 $7.00 Lágrimas artificiales en ungüento 1194 $11.40 Venda elástica *B 4 X 5 yd 1211 $5.20 Venda elástica *B 6 X 5 yd 1213 $6.10 Codera 1224 $14.60 Kit de primeros auxilios 1215 $10.60 Agua oxigenada 1228 $5.10 Rodillera 1226 $11.70 Lantiseptic Protector de la piel en ungüento 1202 $10.60 Neosporin Plus 1326 $14.70 Alfombrilla de baño antideslizante 1459 $18.50 Povidona yodada 1203 $5.30 Cinta quirúrgica de papel *B 1 X 10 yd 1217 $4.70

5 Cinta quirúrgica de papel *B 2 X 10 yd 1218 $5.90 Suministros para la incontinencia Cinta quirúrgica de seda *B 1 X 10 yd 1219 $5.40 Cinta quirúrgica de seda *B 2 X 10 yd 1220 $7.20 Cinta quirúrgica transparente *B 1 X 10 yd 1221 $5.30 Cinta quirúrgica transparente *B 2 X 10 yd 1222 $7.00 Termómetro digital 1063 $9.60 Wintergreen alcohol isopropílico 1229 $7.40 A&D en ungüento 1300 $6.60 Ropa interior con protección para adultos Med 32" - 44 cintura 1303 $12.60 Ropa interior con protección para adultos LG cintura 1304 $15.60 Ropa interior con protección para adultos XL cintura 1305 $15.60 Crema protectora 1302 $10.50 Protector desechable 23" x 36" 1299 $16.00 Toallas húmedas con lanolina 1348 $9.60 Férula de muñeca 1230 $23.90 Muñequera 1227 $13.50 Laxantes Cuidado de los pies Almohadillas para remover callos 6 almohadillas 1238 $9.80 Almohadillas para remover callos 9 almohadillas 1236 $9.80 Talco medicado para pies 1240 $7.40 Bisacodilo 100 pastillas 1128 $6.50 Docusato sódico 100 cápsulas 1126 $18.10 Ex-Lax 8 pastillas 1124 $8.20 Supositorio de glicerina 25 pastillas 1125 $6.80 Metilcelusosa 1354 $19.90 Preparaciones hemorroidales Anu-Med en supositorio caja de $8.50 Ungüento hemorroidal 1066 $9.00 Supositorio hemorroidal 1247 $6.60 caja de 12 Preparación H en crema 1248 $18.50 Almohadillas para hemorroides 1364 $12.10 pre-humedecidas 100 almohadillas Tronolane en crema 1244 $15.70 Leche de magnesia 12 oz 1011 $8.40 Laxante natural a base de vegetales 1340 $16.00 Policarbofilo 90 pastillas 1012 $13.70 Senna Plus 60 pastillas 1130 $8.70 Medicamentos para el alivio de la migraña Medicamentos para el alivio de la migraña 100 pastillas 1365 $9.90 Parches Wellpatch para el alivio de la migraña caja de $11.10 *B - Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D - Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. 5.

6 Minerales Pastillas de carbonato de calcio 60 pastillas 1291 $8.30 Calcio-Vitamina D 60 pastillas 1373 $6.50 Desinfectante de manos 1065 $7.20 Loción protectora solar SPF $11.10 Loción protectora solar SPF $12.80 Gluconato ferroso (suplemento de hierro) 100 pastillas 1375 $7.60 Ayuda para el sueño Sulfato ferroso 100 pastillas, 325 mg 1376 $7.60 Hierro 110 pastillas, 27 mg 1417 $10.00 Niacina 100 pastillas, 100 mg 1378 $7.00 Niacina 100 pastillas, 500 mg 1394 $9.60 Magnesio 110 pastillas, 250 mg 1418 $8.40 Óxido de magnesio 100 pastillas, 250 mg 1377 $9.30 Rena-Vite 100 pastillas 1395 $21.40 Zinc quelatado 100 pastillas, 50 mg 1419 $7.40 Mareo causado por movimiento Dramamina sabor naranja 8 pastillas masticables 1264 $10.70 Driminate 12 pastillas 1263 $6.00 Tiras nasales medianas 1265 $10.00 Tiras nasales medianas/grandes 1267 $10.00 Pastillas para dormir 24 pastillas 1276 $7.10 s de apoyo para mujer Color piel talla pequeña Número de calzado 4-5 (8-15 mmhg) 1406 $16.60 para mujer Color piel talla mediana Número de calzado 51/2-71/2 (8-15 mmhg) 1407 $16.60 para mujer Color piel talla grande Numero de calzado 8-101/2 (8-15 mmhg) 1408 $ Meclizina 100 pastillas 1366 $12.00 Pediculicida Champú para el tratamiento de la pediculosis (piojos) 1271 $14.00 Permetrina enjuague en crema 1269 $17.70 Cuidado personal Lactato de amonio 1368 $14.30 Crema de aloe vera 1070 $10.70 para mujer Negras talla pequeña Número de calzado 4-5 (8-15 mmhg) 1409 $16.60 para mujer Negras talla mediana Número de calzado 51/2-71/2 (8-15 mmhg) 1410 $16.60 para mujer Negras talla grande Número de calzado 8-101/2 (8-15 mmhg) 1411 $16.60 *B - Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D - Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare.

7 Antibióticos de uso tópico Bacitracina en ungüento 1020 $5.80 Ungüento con triple antibiótico 1014 $9.90 Eliminador de verrugas Sistema de eliminación de verrugas Dr. Scholl's 1288 $19.70 Eliminador de verrugas 1075 $9.00 Antes de pedir cualquiera de los artículos que aparecen a continuación, debe conversar con su médico. Diagnósticos a domicilio Prueba de cáncer de colon 1416 $18.60 Vitaminas Multivitamínico diario en pastillas 100 pastillas 1385 $7.10 Vitamina B pastillas, 50 mg 1380 $6.60 Vitamina B pastillas, 100 mg 1388 $7.10 Vitamina B pastillas, 500 mg 1389 $8.20 Vitamina B pastillas, 1000 mcg 1381 $11.20 Vitamina C 500 mg, 100 pastillas 1017 $6.50 Vitamina Century Senior 90 pastillas 1392 $13.10 Vitamina D 100 pastillas, 1000 ui 1390 $8.10 Vitamina D 100 pastillas, 400 ui 1383 $8.00 Vitamina E 100 pastillas, 100 ui 1391 $7.40 Vitamina E 100 pastillas, 400 ui 1384 $14.40 Vitamina una al día 100 pastillas 1393 $8.10 Multivitamínico para niños 60 pastillas masticables 1422 $10.00 Vitaminas prenatales 100 pastillas 1274 $10.00 Vitamina A 100 pastillas, 10 mu 1379 $6.30 Vitamina complejo B 100 pastillas 1382 $8.20 Vitamina B pastillas, 100 mg 1016 $7.50 Care1st es un plan Medicare Advantage HMO con un contrato con el gobierno federal y con el programa Medicaid del gobierno estatal en Arizona y California. La inscripción en Care1st Health Plan depende en la renovación de los contratos. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen,no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Servicios para miembros: (TTY 711), 8am a 8pm, los 7 días de la semana. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al: (TTY 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 7.

8 Información útil Si tiene alguna pregunta o desea ordenar por teléfono, los promotores de productos de venta libre (OTC) se encuentran disponibles de lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm PST, Hora estándar del Pacifico (PST), llamando al (TTY: 711). Si usted ordena utilizando un formulario de compra, el total de su orden se aplicará al trimestre en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de compra por correo el 29 de junio pero lo recibimos el 1 de julio, el total de su orden se aplicará a su beneficio del mes de julio (o tercer trimestre) y no al de junio (o segundo trimestre). Si se está acercando al final del trimestre y cree que su formulario de compra no llegará a tiempo, puede hacer dicha orden por teléfono. El importe de su beneficio trimestral es de $ Le recomendamos que use la totalidad de su beneficio trimestral en una orden. Este beneficio no se acumula de un trimestre a otro. El total de su orden en el trimestre no debe exceder el importe de su beneficio trimestral. No se acepta efectivo, cheques o giros postales bajo este beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Las órdenes de compra sólo las puede hacer el miembro, un representante autorizado aprobado verbalmente por el miembro al momento de colocar la orden de compra o por el representante apoderado del miembro que figura en el expediente. Para utilizar su beneficio, debe seleccionar los productos de este catálogo que le ayudarán con un problema de salud o con una necesidad médica. El total de su orden no debe exceder el importe de su beneficio. Los productos de venta libre (OTC) son para uso exclusivo de los miembros. Care1st Health Plan prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos de venta libre (OTC) para familiares y amigos de los miembros. Los artículos de venta libre u OTC sólo están disponibles a través del sistema de compra por correo. Una vez que le reciban la orden de compra espere de 7 a 10 días para la entrega. Los productos no se pueden comprar en una farmacia minorista o a través de otro medio distinto al Catálogo de beneficios OTC de Care1st Health Plan. Si cancela su membresía de Care1st Health Plan, su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC) terminará automáticamente. No se aceptan devoluciones. Algunos artículos que aparecen en este catálogo pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare (atención médica) o por la Parte D de Medicare (farmacia). Estos artículos tienen una *B o una *D después de su nombre. Por ejemplo los paños de alcohol están cubiertos por la Parte D si se usan para administrar insulina. Para otros fines, este artículo está cubierto por su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Los artículos que aparecen en el Catálogo de Beneficios OTC 2014 pueden cambiar en el transcurso del año. Hay una copia de este catálogo disponible en el sitio web de Care1st Health Plan en Si desea obtener información actualizada, llame a nuestros Promotores de productos de venta libre (OTC), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Hora estándar del Pacífico (PST), al (TTY: 711).