COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ

Transcripción

1 1 COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO REGIONAL I (Lima Callao Ica) FICHA DE DATOS 1. Datos Personales FECHA:... /... / 1.1 CTMP N :... (Llenado por el CN C.T.M.P.) 1.2 Apellidos: Nombres: DNI N. 1.5 Fecha de Nacimiento... /... / ESTADO CIVIL. 1.7 Grupo Sanguíneo Domicilio actual: Av. /Calle/Jr.:... Número/Mz. /Lte.:... Departamento:... Urb.:... Província:... Distrito:... Telef. domicilio:... Telef. celular:... Telef. referencial: DATOS ACADEMICOS Universidad de Procedencia:. Especialidad:... Fecha de obtención del Bachiller:... /... /.. Fecha de obtención del Título :... /... /... N de Bachiller:.... N de Título:.. Secretaria del Consejo Regional I Es obligatorio comunicar cualquier cambio posterior de los datos registrados en esta ficha (Ej. cambio de domicilio, sede laboral, etc.).si viaja al extranjero por tiempo no determinado, comunicar al Consejo Nacional para suspender sus aportaciones al CTMP.

2 3. DATOS LABORALES Dependencia: ( ) MINSA ( ) Essalud ( ) FF. AA. Y PP. ( ) Min. Educación ( ) ONG ( ) Privado Centro de trabajo:... Av/Calle/Jr:... Número/Mz/Lt:... Urb./:... Distrito:... Provincia:... Teléfonos:... Departamento:... Anexos:... Modalidad de Contrato FIRMA DEL MIEMBRO DE LA ORDEN DNI:.. HUELLA DIGITAL Secretaria del Consejo Regional I _ 2-

3 Solicito: Inscripción como Miembro de la Orden del Colegio Tecnólogo Medico Del Perú SEÑOR PRESIDENTE DEL CONSEJO REGIONAL I (LIMA-CALLAO-ICA) S.P Yo,...de...años de edad, Identificado con DNI Nº, domiciliado (a) en ante usted con el debido respeto y por conducto regular me presento y digo: Que habiendo obtenido el Título Universitario de Licenciado en Tecnología Médica en la Especialidad de En la Universidad.... Me dirijo a usted para solicitarle, previa evaluación, se sirva a elevar el presente expediente al Consejo Nacional Del Colegio Tecnólogo Medico Del Perú para mi correspondiente colegiación. Es justicia que espero alcanzar. Lima,.de de.. Adjunto: Diploma Original de Título Profesional. Diploma Original de Grado de Bachiller. Fotocopia legalizada de título. Fotocopia legalizada de bachiller. Fotocopia legalizada del DNI (Documento Nacional de Identidad). Copia del Certificado de Estudios, certificada por la Secretaria General de la Universidad. 03 fotografías a color, tamaño pasaporte. 02 Declaraciones Juradas. Voucher de depósito del pago de s/ Nuevos Soles por Colegiatura. Voucher de depósito del pago de s/ Nuevos Soles por Curso de Etica. FIRMA Secretaria del Consejo Regional I _ 3-

4 DECLARACIÓN JURADA Yo,...de...años de edad, Identificado con DNI Nº, domiciliado (a) en DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: 1. No tener antecedentes penales ni judiciales por delito doloso. 2. Haberme desistido de todo proceso judicial (civil, penal, administrativo), contra el Colegio Tecnólogo Medico del Perú y su Consejo Nacional. 3. No haber iniciado proceso administrativo, ni tener procesos judiciales (civil, penal, administrativo), contra el Colegio Tecnólogo Medico del Perú, su Consejo Nacional ni sus Consejos Regionales. Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley Nº Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso. En fe a lo afirmado suscribo la presente. Fecha:..de..de.. Firma DNI Secretaria del Consejo Regional I _ 4-

5 DECLARACIÓN JURADA Yo,...de...años de edad, Identificado con DNI Nº, domiciliado (a) en DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Desistirme de imponer alguna acción judicial (civil indemnización por daños y perjuicios, etc, penal) contra el Colegio Tecnólogo Medico del Perú, su Consejo Nacional, sus consejos Regionales, ni los Miembros Directivos de estos. Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley Nº Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso. En fe a lo afirmado suscribo la presente. Fecha:..de..de.. Firma DNI Secretaria del Consejo Regional I _ 5-

6 DATOS DEL ANVERSO ESPECIALIDAD : APELLIDOS : NOMBRES : Nº COLEGIATURA : (Llenado por el CN C.T.M.P.) DATOS DEL REVERSO D. N. I. Nº : FIRMA EN EL CENTRO LLENAR LOS FORMATOS CON LETRA LEGIBLE PARA LA EMISION DE SU CARNET. Secretaria del Consejo Regional I _ 6-