Manejo Insuficiencia cardiaca con drogas vasoactivas endovenosas. Hospital Dr. Gustavo Fricke

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Gabriel Figueroa Soler
hace 6 años
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1 Manejo Insuficiencia cardiaca con drogas vasoactivas endovenosas Dr. José Antonio Muñoz Cardiólogo-CECATT Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar Abril 2015

2 La Insuficiencia cardíaca es una de las grandes epidemias del nuevo siglo y es una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular. Tras el diagnóstico de ICA y durante el primer año de seguimiento un 45% de los pacientes reingresarán al menos una vez y la mortalidad es app. de un 45%.

3 TERAPIA

4 NO FARMACOLÓGICA FARMACOLÓGICA: ELÉCTRICAS Orales. Endovenosas. SISTEMAS DE APOYO VENTRICULAR: Derecho. TRASPLANTE TERAPIAS Izquierdo. Bicameral.

5 INOTRÓPICO POSITIVO IDEAL ADMINISTRACIÓN E.V. VIDA MEDIA CORTA COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA DISMINUYA PRE Y POST CARGA AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA SIN AUMENTAR EL CONSUMO DE O2 NO SER TAQUICARDIZANTE NO DISMINUIR EL FLUJO CORONARIO DEBE FAVORECER LA RELAJACIÓN DIASTÓLiCA DE AMBOS VENTRÍCULOS. TENER LOS MENOS EFECTOS ADVERSOS POSIBLES.

6 Fármacos Adrenérgicos: DROGAS VASOACTIVAS Dopamina: dosis. Dobutamina: Vasodilatador, inotrópico (+) o vasocontrictor según Inotrópico y cronotrópico (+) y vasodilatador. Noradrenalina: Potente vasocontrictor. Adrenalina: En dosis bajas tiene efecto cronotrópico e inotrópico (+) y en dosis altas predomina el efecto vasocontrictor Otros: Isoproterenol, Fenilefrina, etc.

7 Fármacos que actúan por vía distinta a la adrenérgica Análogos de la hormona antidiurética:terlipresina Vasocontrictor de segunda linea. Inhibidores de la fosfodiesterasa: MILRINONA con efecto inotrópico (+) y vasodilatador. Calciosensibilizadores: LEVOSIMENDAN con efecto inotrópico (+), vasodilatador.

8 MILRINONA Inhibe la enzima fosfodiesterasa III, lo que aumenta las concentraciones intracelulares de AMPc y de Ca++ mejorando así la contracción del músculo cardíaco. Es vasodilatador. Mejora la relajación sistólica ventricular izquierda. Produce un leve aumento de la conducción del nodo A-V. Produce una reducción en la presión capilar pulmonar y en la resistencia vascular sin aumento significativo de la frecuencia cardíaca o del consumo de O2 por el músculo cardíaco. Las respuestas hemodinámicas se relacionan con la dosis y concentraciones plasmáticas.

9 DOSIS MANTENIMIENTO Veloc. Infusión Dosis 24 horas MÍNIMA mcg/kg/min 0.59 mg/ Kg ESTANDAR MÁXIMA Dosis de mantención dependerá del Clearence de Creatinina. Mayor de 50% no se hacen modificaciones. Terapia se hace por horas habitualmente. ( Descrito hasta 5 días).

10 Efectos colaterales Trombocitopenia Hipokalemia Cefalea Temblores TV (Sostenidas/No sostenidas) Extrasístoles ventriculares Arritmias supraventriculares Hipotensión Torsade de Pointes Broncoespasmos Alteraciones pruebas hepáticas Rush cutaneos.

11 LEVOSIMENDAN INOTROPICO Mecanismo de acción: VASODILATADOR * * Aumenta la sensibilidad al Ca++ de proteínas contráctiles, mediante la unión a troponina C cardíaca. Por mecanismos calciodependientes, aumenta la fuerza contráctil sin afectar la relajación ventricular. * Abre los canales de Potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular produciendo una vasodilatación de vasos arteriales, coronarios y venosos. * No aumenta el consumo de O2. * Cardioprotector, antiinflamatorio, antioxidante y antiapoptótico.

12 Se plantea que debido a un metabolito hemodinámicamente activo denominado OR-1896, el efecto del Levosimendan es sostenido y podría persistir incluso más de una semana después de la administración e.v.

13 INDICACIONES Sociedad Europea de Cardiología Insuficiencia cardíaca descompensada con bajo gasto cardíaco y presiones de llenado altas. Insuficiencia cardíaca tras infarto agudo al miocardio. Insuficiencia cardíaca post-op. ( Aturdimiento cardíaco ). Shock cardiogénico. Insuficiencia cardíaca crónica con descompensación aguda donde el tratamiento habitual NO es suficiente. NO ES DROGA DE PRIMERA LINEA.

14 POSIBLES INDICACIONES FUTURAS Optimización preoperatoria en cirugía no cardíaca: Por ej. Cirugía de cadera. Disfunción de VD ya que reduce post carga del VD mejorando la contractilidad y la función diastólica. Shock séptico: La sepsis es causa frecuente de depresión biventricular debido a la desensibilización de Ca++. Mejora la circulación de la mucosa gástrica, Cl. de Creatinina, diuresis y baja el lactato. En pacientes con SDRA disminuye la resistencia vascular pulmonar, presión pulmonar media y mejora la fracción de eyección del VD. Destete ventilatorio: La atrofia musc. Diafragmática asociada a VM es frecuente en enfermedades crónicas. Existe una atrofia de la fibra muscular diafragmática y disminución de la sensibilidad al Ca++.La troponina del musc. diafragmático se asemeja a la del corazón por lo que el Levosimendan podría contribuir a la contractilidad.

15 DOSIS Hoy la dosis de carga no es recomendada debido a la hipotensión que produce. (Dosis de carga: 6-12 mcg/kg en 10 min. ) Dosis de mantención: mcg/kg/min. Duración de la infusión : 24 horas. Efecto de la terapia es factible de apreciar a las 6 horas.

16 CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad. Obstrucciones mecánicas que afecten el llenado o vaciado ventricular. Insuficiencia renal con Cl. De C. menor de 30 ml/min. Insuficiencia hepática grave. Hipotensión grave. Historia de Torsade de Pointes.

17 REACCIONES ADVERSAS Hipokalemia Vómitos Diarrea Fibrilación auricular Taquicardia ventricular Hipotensión.

18 ESTUDIOS VARIOS LEVOSIMENDAN: El uso del fármaco en pacientes con ICA reduce el % de terapia de rescate. Mejora la clínica de IC. Disminuye los valores del BNP. No mejora la sobrevida. Posee un leve aumento de episodios adversos cardiovasculares.

19 OTRAS PUBLICACIONES El Levosimendan podría ser utilizado en forma intermitente y repetida en algunos pacientes seleccionados con IC crónica avanzada para mantener su estabilidad ( Comité de Expertos Junio 15,2014 I. Journal of Cardiology ). En pacientes con ICA, Levosimendan produce una rápida y más duradera mejoría de la sintomatología. Se asocia con un aumento de efectos adversos C-V ( JACC Volumen 1,Issue 2Abril 2013 ). N. pacientes N. estudios 45 Mortalidad 17.4% (507 de 2915) pactes tratados con L. 23.3% (598 de 2565) grupo control p< Reducción Mortalidad : Placebo p:0.02 Dobutamina p:0.003

20 Tiempo estadía hospitalaria menor con L p= Hipotensión con L es > p= Conclusión: Levosimendam podría reducir la mortalidad. ( Meta Análisis Universidad de Milán 2012.)

21 CONCLUSIONES Si bién el Levosimendan ha demostrado ventajas clínicas y es un fármaco de gran utilidad con algunos efectos adversos, aún queda mucho por evaluar. Hay centros cardiovasculares que aún prefieren el uso de la Milrinona. Cada centro debe hacer su propia experiencia basada en la literatura y en la práctica clínica.

22 Gracias

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