GUÍA DE CÁNCER DE MAMA

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1 GUÍA DE CÁNCER DE MAMA Información integral sobre el cáncer aprobada por oncólogos de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology) Distribuido a Través de:

2 ACERCA DE LA AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (SOCIEDAD ESTADOUNIDENSE DE ONCOLOGÍA CLÍNICA) La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por su sigla en inglés) es la organización profesional líder en el mundo que representa a los médicos de todas las subespecialidades oncológicas que atienden a personas con cáncer. ACERCA DE LAS GUÍAS DEL CÁNCER DE CANCER.NET Las Guías del cáncer de Cancer.Net proveen a los pacientes información integral y corregida por expertos según los contenidos de Cancer.Net, el sitio web de información para pacientes de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ( La adecuada atención del cancer comienza con una buena información sobre esta enfermedad. Cuando el paciente está bien informado se convierte en su mejor defensor y en un excelente aliado de los médicos. La Fundación para el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation) apoya a los oncólogos y pacientes al proporcionar información sobre el cáncer extremadamente precisa y aprobada por médicos. Los contenidos están disponibles al público en formato impreso y en línea, con el fin de proporcionar información confiable y autorizada para las personas que viven con cáncer y para aquellos que los cuidan y se preocupan por ellos. Quienes buscan información sobre el cáncer pueden estar seguros, sabiendo que los programas respaldados por la Fundación para el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation) brindan la información sobre el cáncer más completa, precisa y actualizada, disponible.

3 ÍNDICE Panorama general...2 Factores de riesgo...4 Prevención...7 Síntomas...8 Diagnóstico...8 Pruebas por imágenes...9 Pruebas con procedimientos quirúrgicos...10 Analizando el tejido Analizando los genes del tumor Análisis de sangre...12 Pruebas adicionales...13 Determinación del estadio...13 Agrupación de los estadios del cáncer...15 Tratamiento...16 Panorama general del tratamiento del cáncer de mama...16 Cirugía...18 Radioterapia...19 Quimioterapia...23 Terapia hormonal...24 Terapia dirigida...26 Cáncer de mama recurrente y metastásico...27 Recursos sobre estudios clínicos...28 Efectos secundarios...29 Después del tratamiento...30 Preguntas para hacerle al médico...32 Se producen avances en el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer de manera regular. Para obtener más información, visite el sitio web Cancer.Net ( Las ideas y opiniones expresadas en la Guía para el cáncer de mama no reflejan necesariamente las opiniones de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology o ASCO, por su sigla en inglés) ni de la Fundación para el cáncer de la ASCO (The ASCO Cancer Foundation). La información incluida en la Guía para el cáncer de mama no pretende servir como un consejo médico ni como un sustituto de la consulta con un médico u otro proveedor de atención médica con licencia. Los pacientes que tengan preguntas relacionadas con la atención de la salud deben llamar o ver sin demoras al médico u otro profesional de atención médica, y no deben desatender el consejo médico profesional ni retrasar la búsqueda de tal consejo debido a la información encontrada en el sitio web. La mención de cualquier producto, servicio o tratamiento en la Guía para el cáncer de mama no debe interpretarse como un aval de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica no se responsabiliza de ninguna lesión o daño producido en personas o bienes que surja del uso de materiales educativos de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica para pacientes o que se relacione con estos o con cualquier error u omisión. Puede encontrar información adicional sobre el cáncer de mama en 1

4 PANORAMA GENERAL En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el tipo de cáncer que las mujeres padecen más frecuentemente (excluido el cáncer de piel) y la segunda causa más frecuente de muerte en las mujeres después del cáncer de pulmón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama, pero la frecuencia de cáncer de mama en hombres es rara, ya que representa menos del 1% de todos los casos de cáncer de mama. El cáncer se origina cuando las células normales en la mama empiezan a cambiar y a crecer sin control y forman una masa llamada tumor. Un tumor puede ser benigno (no canceroso) o maligno (canceroso, lo que significa que se puede diseminar a otras partes del cuerpo). La mama se compone principalmente de tejido adiposo. Dentro de este tejido se encuentra una red de lóbulos formados por minúsculas estructuras tubulares llamadas lobulillos que contienen las glándulas de secreción de la leche. Conductos minúsculos conectan las glándulas, los lóbulos y los lobulillos, y transportan la leche desde los lóbulos al pezón, ubicado en el centro de la areola (el área más oscura que rodea al pezón de la mama). Toda la mama está irrigada por vasos sanguíneos y linfáticos; la sangre irriga las células, y el sistema linfático drena los productos de desecho corporal. Los vasos linfáticos se conectan a los ganglios linfáticos, que son órganos diminutos con forma de poroto que normalmente ayudan a combatir las infecciones. Para obtener ilustraciones anatómicas y sobre la determinación de los estadios de varios tipos de cáncer, visite el sitio web Aproximadamente el 90% de todos los casos de cáncer de mama se origina en los conductos o lóbulos. Casi el 75% de todos los casos de cáncer de mama comienza en las células que recubren internamente los conductos de la leche y se denomina carcinoma de conductos. El cáncer que comienza en los lobulillos se conoce como carcinoma lobular. Si la enfermedad se ha diseminado fuera del conducto hacia el 2 PANORAMA GENERAL

5 tejido circundante, se denomina carcinoma ductal invasor o infiltrante. Si la enfermedad se ha diseminado fuera del lobulillo, se llama carcinoma lobular invasor o infiltrante. La enfermedad que no se ha diseminado se denomina in situ y quiere decir en el lugar. El desarrollo de la enfermedad in situ, como su tratamiento, depende de que el carcinoma sea ductal in situ (DCIS, por sus siglas en inglés) o lobular in situ (LCIS, por sus siglas en inglés). En la actualidad los oncólogos recomiendan que el carcinoma DCIS, que representa la mayoría de los casos de cáncer de mama in situ, se extirpe quirúrgicamente para ayudar a prevenir que se convierta en un cáncer invasivo y que, potencialmente, se disemine a otras partes de la mama o del cuerpo. Además de la cirugía, en el caso del DCIS se puede recomendar la radioterapia y la terapia hormonal (consulte la sección Tratamiento para más información). El LCIS no se considera cáncer y, por lo general, es controlado por el médico. Constituye un factor de riesgo para el cáncer de mama (consulte la sección Factores de riesgo). Entre otros tipos de cáncer menos frecuentes de la mama se encuentran el cáncer de mama medular, mucinoso, tubular, metaplásico y papilar. El cáncer de mama inflamatorio es un tipo de cáncer de crecimiento más rápido que representa entre el 1% y el 5% de todos los casos de cáncer de mama. Puede haber un diagnóstico equivocado de infección de la mama porque a menudo se presenta inflamación de la mama y enrojecimiento de la piel de la mama. La enfermedad de Paget es un tipo de cáncer in situ que puede comenzar en los conductos del pezón. En muchos casos, la piel se vuelve escamosa y puede presentar comezón. El cáncer puede comenzar con una sola célula genéticamente anormal. A medida que esta célula se divide, finalmente se transforma en un tumor y desarrolla irrigación sanguínea para alimentar el crecimiento permanente. En algún punto, las células pueden desprenderse del tumor primario y afectar otras partes del cuerpo en un proceso llamado metástasis. Las células cancerosas de la mama se diseminan cuando las células cancerosas se desplazan a otros sitios del cuerpo a través de los vasos sanguíneos o linfáticos. Un sitio frecuente de diseminación son los ganglios linfáticos regionales, que pueden ser axilares (ubicados debajo del brazo), cervicales (ubicados en el cuello) o supraclaviculares (ubicados inmediatamente arriba de las clavículas). Los sitios más comunes de metástasis a distancia son los huesos, pulmones e hígado. Más raramente, el cáncer de mama puede diseminarse al cerebro. El cáncer también puede recurrir (reaparecer después del tratamiento) localmente en la piel, en la misma mama (si el tratamiento no incluyó extirpación), en otros tejidos de la región torácica o en otras partes del cuerpo. PANORAMA GENERAL 3

6 En la mayoría de los casos, el cáncer de mama se diagnostica y trata antes del desarrollo de la metástasis. Según los últimos datos del National Cancer Institute (NCI, Instituto Nacional del Cáncer), el 61% de los casos de cáncer de mama se diagnostica mientras el cáncer aún se encuentra en la mama, el 31% se diagnostica una vez que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos adyacentes o por fuera de la mama, y el 6% se diagnostica cuando el cáncer ya ha hecho metástasis fuera de los ganglios linfáticos adyacentes a lugares distantes. Para obtener más información acerca de los términos básicos sobre el cáncer que se utilizan en esta sección, visite FACTORES DE RIESGO Un factor de riesgo es cualquier factor que aumenta la posibilidad de que una persona desarrolle cáncer. Existen factores de riesgo que pueden controlarse (como actividad física y dieta) y otros que no (como la edad y los antecedentes familiares). Si bien los factores de riesgo pueden influir en el desarrollo del cáncer, la mayoría no es una causa directa de esta enfermedad. Algunas personas con diversos factores de riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que otras sin factores de riesgo conocidos sí lo hacen. Sin embargo, si usted conoce sus factores de riesgo y consulta a su médico, podrá tomar decisiones inteligentes sobre su estilo de vida y los cuidados de la salud. Muchos casos de cáncer de mama se presentan en mujeres sin factores de riesgo obvios. Esto significa que todas las mujeres deben conocer los posibles cambios en las mamas y programar exámenes clínicos de las mamas (examen mamario realizado por un médico o algún otro profesional de la salud) y mamografías (radiografías de la mama que pueden detectar un tumor demasiado pequeño como para palparse). Es probable que varios factores de riesgo influyan en el desarrollo del cáncer de mama. Los siguientes factores pueden elevar el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama: Edad. El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta a medida que la mujer envejece y, en la mayoría de los casos, la enfermedad se desarrolla en mujeres de más de 50 años. Raza y Etnicidad. Si bien las mujeres blancas tienen más posibilidades de desarrollar cáncer de mama, las mujeres negras son más propensas a morir a causa de la enfermedad. Aún no están claros los motivos para las diferencias en la supervivencia y probablemente se vinculen con factores socioeconómicos y biológicos. Antecedentes personales de cáncer de mama. Una mujer que ha tenido cáncer de mama en una mama tiene una posibilidad del 1% al 2% por año de desarrollar un segundo cáncer de mama en su mama opuesta. 4 FACTORES DE RIESGO

7 Antecedentes familiares de cáncer de mama. Las mujeres que tienen un pariente en primer grado (madre, hermana, hija) a la que se le ha diagnosticado cáncer de mama corren más riesgo de padecer la enfermedad. La existencia de más de un pariente en primer grado con cáncer de mama eleva dicho riesgo, sobre todo si el cáncer ocurrió antes de la menopausia. Las mujeres que tienen un pariente en segundo grado (tía, sobrina, abuela, nieta) a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama también tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama. Cuando se evalúa una historia familiar deben considerarse tanto el lado de la familia del padre (paterno) como de la madre (materno). Por ejemplo, Ud. puede tener un mayor riesgo si la hermana o madre de su padre tuvo cáncer de mama. Predisposición genética. Las mutaciones a los genes 1 o 2 del cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2) se asocian con mayor riesgo de desarrollarlo. Existen análisis de sangre (pruebas genéticas) para detectar las mutaciones conocidas a estos genes, pero no se recomiendan a las mujeres en general y se realizan sólo después de que la persona haya recibido asesoramiento genético adecuado. Los hombres en las familias también pueden portar estas mutaciones genéticas. El cáncer de mama en miembros masculinos de la familia aumentan significativamente el riesgo de tener un gene familiar de cáncer de mama. Los investigadores estiman que los cánceres de mama debido a genes heredados con alto riesgo de desarrollar cáncer componen solo el 5% al 10% de todos los cánceres de mama. Si una mujer sabe que tiene estas mutaciones genéticas, hay pasos que ella puede seguir para reducir su riesgo de cáncer de mama y ovario. Antecedentes personales de cáncer de ovario. Los antecedentes de cáncer de ovario pueden aumentar el riesgo de una mujer a desarrollar cáncer de mama. Mutaciones de los genes del cáncer de mama, como el BRCA1 o el BRCA2, aumentan enormemente el riesgo de cáncer de ovario y de mama. Exposición a estrógeno y progesterona. El estrógeno y la progesterona son hormonas femeninas que controlan el desarrollo de las características sexuales secundarias (como el desarrollo de las mamas y el embarazo). La producción de estrógeno y la progesterona disminuyen en la menopausia. La exposición prolongada a estas hormonas aumentan el riesgo de cáncer de mama. Las mujeres que comienzan a menstruar antes de los 11 años o llegan a la menopausia después de los 55 años tienen más riesgo de padecer cáncer de mama porque las células mamarias están expuestas al estrógeno y la progesterona durante un tiempo más prolongado. Las mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años o las que nunca tuvieron un embarazo a término corren más riego de padecer cáncer de mama. El embarazo puede actuar como protección contra el cáncer de mama FACTORES DE RIESGO 5

8 porque empuja a las células mamarias hacia la última fase de maduración. El uso reciente (dentro de los últimos 5 años) y el uso prolongado (varios años o más) de terapia de reemplazo hormonal en la postmenopausia aumentan el riesgo de que una mujer padezca cáncer de mama. La extirpación de los ovarios, una fuente de estrógeno y progesterona, pueden reducir enormemente el riesgo de cáncer de mama; este procedimiento es llamada forectomia. Algunas mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA2 heredadas son sometidas a una oforectomia profiláctica como una medida preventiva para reducir su riego a cáncer de mama y ovario. No hay un claro vínculo entre el uso de anticonceptivos orales (píldoras para el control de la natalidad) para prevenir el embarazo y el desarrollo de cáncer de mama. Hiperplasia atípica de la mama. Esta alteración aumenta el riesgo de cáncer de mama y se caracteriza por la presencia de células anormales pero no cancerosas que se encuentran en una biopsia de mamas. LCIS. Como se explica en la sección Panorama general, esta clasificación de cáncer hace referencia a las células anormales presentes en los lobulillos o las glándulas mamarias. El LCIS aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo (el cáncer que se disemina hacia los tejidos circundantes). Consulte a su médico sobre la mejor manera de controlar esta enfermedad. Factores del estilo de vida. Al igual que con otros tipos de cáncer, los estudios continúan mostrando que diversos factores del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de cáncer de mama. Estudios recientes han mostrado que las mujeres postmenopáusicas que son obesas tienen un mayor riesgo de cáncer de mama. El ejercicio reduce los niveles hormonales, altera el metabolismo, y estimula el sistema inmune. El aumento de la actividad física está asociada con una disminución del riesgo a desarrollar cáncer de mama. Beber regularmente más de una a dos bebidas alcohólicas por día aumenta el riesgo de cáncer de mama. Radiación. Las dosis altas de radiación pueden aumentar el riesgo de la mujer de padecer cáncer de mama. Se ha observado un mayor riesgo de cáncer de mama en supervivientes a largo plazo de bombas atómicas, en personas 6 FACTORES DE RIESGO

9 con linfoma tratadas con radioterapia en el pecho, en personas que se someten a numerosas exposiciones de rayos X (como por tuberculosis o para tratar enfermedad tímica residual o acné), en alteraciones no malignas (no cancerosas) de la columna y en niños tratados con radiación por tiña. Sin embargo, se debe notar que el monto de radiación que una mujer recibe durante una mamografía anual no parece aumentar el riesgo de cáncer de mama y cualquier leve riesgo es superado por los beneficios de detección. PREVENCIÓN Ninguna intervención tiene el 100% de garantía en prevenir la incidencia del cáncer de mama. Sin embargo, las mujeres tienen varias opciones para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres que tienen antecedentes familiares especialmente fuertes de cáncer de mama (tales como aquellas con mutaciones de BRCA1 o BRCA2), pueden considerar la posibilidad de realizarse una mastectomía profiláctica (extirpación preventiva de las mamas). Esto parece reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama en al menos 95%. Estas mujeres pueden también considerar una oforectomia profiláctica (remoción de los ovarios), que puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama y ovario. Las mujeres que corren un riesgo más alto de lo normal de desarrollar cáncer de mama tal vez puedan considerar la quimioterapia preventiva (el uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama). Dos drogas, tamoxifeno (Nolvadex) y raloxifeno (Evista), están aprobadas para reducir el riesgo de cáncer de mama. Estas drogas son denominadas moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs en ingles). Un SERM es un medicamento que bloquea los receptores de estrógeno en algunos tejidos y no en otros. Las mujeres que han pasado la menopausia (postmenopausia) y las mujeres que aún no (premenopausia) pueden tomar tamoxifeno, mientras que el raloxifeno está aprobado solamente para mujeres postmenopáusicas. Cada droga tiene también diferentes efectos secundarios; hable con su médico sobre si Ud. pueden beneficiarse con quimioprevención del cáncer de mama. Otras formas de reducir su riesgo de cáncer de mama incluye realizando actividad física regularmente, mantenerse en un peso normal, y limitando la cantidad de alcohol que Ud. Toma. Se han desarrollado varias herramientas de evaluación del riesgo de cáncer de mama para ayudar a la mujer a estimar su posibilidad de desarrollar cáncer de mama. El más estudiado es el modelo Gail ( Luego de introducir alguna información personal y familiar, la herramienta suministra una estimación quinquenal y de una vida sobre el riesgo de contraer cáncer de mama invasor. Porque solamente pide información sobre cáncer de mama en miembros familiares PREVENCIÓN 7

10 en primer grado (madre, hermana) y no incluye su edad al momento del diagnóstico, la herramienta funciona mejor estimando el riesgo en mujeres sin un fuerte riesgo heredado de cáncer de mama. En la mayoría de las mujeres, las mamografías y los exámenes clínicos de las mamas realizados en forma periódica pueden ayudar a detectar signos tempranos del cáncer de mama. Además, las mujeres deberían conocer bien sus propias mamas. Controlando sus propios senos en búsqueda de bultos o cambios con auto-examen de mama puede ser de ayuda si se realiza correctamente. Para obtener más información, consulte a su médico. SÍNTOMAS Las mujeres con cáncer de mama pueden experimentar anormalidades o síntomas en la mama, pero muchas mujeres no muestran ninguno de estos descubrimientos al momento del diagnóstico. Muchas veces, los síntomas en la mama pueden ser causados por una condición médica que no es cáncer. Si Ud. está preocupada por un descubrimiento o síntoma en la mama, por favor hable con su médico. Algunos de los signos y síntomas que deben observarse son: Nuevos nódulos (muchas mujeres habitualmente tienen mamas llenas de nódulos) o el engrosamiento de la mama o debajo del brazo Sensibilidad, secreción o cambios físicos en el pezón (como pezón invertido, una llaga persistente, o un cambio en el tamaño o forma de su seno) Irritación o cambios en la piel, como rugosidades, hoyuelos, escamas o nuevos pliegues Mamas enrojecidas, inflamadas y tibias al tacto, con una erupción cutánea que asemeja la piel de una naranja. Dolor en la mama (generalmente no es un síntoma de cáncer de mama, pero debe comunicarse al médico) DIAGNÓSTICO Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer y determinar si ha invadido otros órganos. Algunas pruebas también pueden establecer cuál es el tratamiento más efectivo. Para la mayoría de los tipos de cáncer, una biopsia (extirpación de una pequeña cantidad de tejido para examinarlo bajo un microscopio) es la única manera de obtener un diagnóstico definitivo de cáncer. Si no se puede realizar la biopsia, el médico podría sugerir que se lleven a cabo otras pruebas que ayuden a establecer un diagnóstico. Las pruebas con imágenes pueden utilizarse para averiguar si el cáncer ha formado metástasis. Es posible que su médico evalúe estos factores al elegir una prueba de diagnóstico: 8 SÍNTOMAS & DIAGNÓSTICO

11 Edad y estado médico Tipo de cáncer que se sospecha Gravedad de los síntomas Resultados de pruebas anteriores Por lo general, el diagnóstico de cáncer de mama comienza cuando la mujer o su médico descubre un bulto o una calcificación anormal (pequeño depósito de calcio que habitualmente se detecta en una radiografía) mediante una mamografía, o bien se observa una anomalía en la mama mediante examen clínico o autoexamen. Pueden realizarse varias pruebas para confirmar el diagnóstico de cáncer de mama. No se realizan todas estas pruebas en todas las personas. Además de la mamografía de detección, se pueden utilizar las siguientes pruebas para diagnosticar el cáncer de mama: Pruebas por imágenes Mamografía de diagnóstico. La mamografía de diagnóstico es similar a la mamografía de detección, la única diferencia en que en la primera se toman más imágenes de la mama y, por lo general, se utiliza cuando la mujer experimenta signos, como secreción del pezón o un nuevo nódulo. La mamografía de diagnóstico también puede utilizarse si en una mamografía de detección se encuentra algo sospechoso. Ultrasonido. El ultrasonido usa ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes del tejido mamario; esta prueba puede distinguir entre una masa sólida, que puede ser cáncer, y un quiste lleno de líquido, que no es canceroso. MRI. Un estudio de imágenes por resonancia magnética (MRI) utiliza campos magnéticos, en lugar de rayos x, para producir imágenes detalladas del cuerpo. Se puede inyectar un medio de contraste (una tinción especial) en una vena del paciente para crear una imagen más clara. Este estudio puede realizarse cuando ya se ha diagnosticado cáncer en una mujer para controlar si hay cáncer en la otra mama, pero el beneficio de esto es discutible. También puede utilizarse para detección. Según la ACS, las mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama (por ejemplo, aquellas con mutaciones de los genes BRCA o con fuertes antecedentes familiares de cáncer de mama) debería someterse a una MRI junto con una mamografía. La MRI es a menudo mejor que la mamografía y ultrasonido para encontrar una pequeña masa en el seno de una mujer, especialmente en aquellas que tienen tejido mamario muy denso. Sin embargo, una MRI presenta el riesgo de tener una tasa más alta de resultados falso positivos (resultado que indica cáncer cuando no lo hay) y podría conducir a la realización de un mayor número de biopsias o otras pruebas. Además, la MRI no muestra calcificaciones, que podrían indicar cáncer de mama in situ (DCIS). Para obtener más información, consulte a su médico. DIAGNÓSTICO 9

12 Pruebas con procedimientos quirúrgicos Biopsia. La biopsia consiste en la extracción de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio. Otras pruebas pueden sugerir la presencia de cáncer, pero sólo la biopsia permite dar un diagnóstico definitivo. La muestra extraída a través de la biopsia es analizada por un patólogo (médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades). Una biopsia está especificada por la técnica y/o tamaño de la aguja utilizada para recoger la muestra de tejido. Una biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB, por sus siglas en inglés) se usa una aguja pequeña para extrae una pequeña muestra de células. Una biopsia core con aguja utiliza una aguja más grande para quitar una muestra de tejido mayor. Esta es usualmente la técnica preferida de biopsia para determinar si un examen físico o descubrimiento por imagen es cáncer. Una biopsia por aspiración obtiene múltiples muestras de tejido. Una biopsia quirúrgica quita la mayor cantidad de tejido. Esta biopsia puede ser incisional (remoción de parte del bulto) o excisional (remoción del bulto en su totalidad). Debido a que la cirugía definitiva es realizada óptimamente luego de un diagnóstico de cáncer ha sido efectuado, una biopsia quirúrgica no es habitualmente el enfoque recomendado para determinar si una anormalidad es cancerosa. Si una biopsia quirúrgica confirma el cáncer, entonces usualmente se requiere cirugía adicional para eliminar el cáncer remanente en la mama y evaluar los nódulos linfáticos. Por lo tanto, a fin de mantener la cirugía a una operación, es mejor cuando un paciente recibe una biopsia core para diagnosticar el cáncer, seguido por el tipo de cirugía de cáncer con la mejor oportunidad de eliminar toda la enfermedad, de acuerdo a lo determinado por el médico. La biopsia guiada por imagen es usada cuando un bulto definido no puede ser palpado, pero una anormalidad es vista en una imagen radiológica, tal como una mamografía. Durante este procedimiento, se guía una aguja al área de interés, con la ayuda de una mamografía, un ultrasonido o una MRI. Una biopsia estereotáctica se lleva a cabo con mamografía guiada. Se puede colocar un clip metálico pequeño en la mama para marcar el lugar de la biopsia, en caso de que se halle tejido canceroso y se necesite cirugía adicional. La biopsia guiada por imagen puede hacerse usando una aguja fina, biopsia core o por aspiración, dependiendo de la cantidad de tejido extraída. Si el cáncer es diagnosticado, la cirugía es necesaria para extraer el cáncer en la mama y evaluar los ganglios linfáticos para la presencia de cáncer (consulte la sección Tratamiento). El objetivo es lograr márgenes quirúrgicos indemnes (sin células cancerosas en el borde del tejido extraído durante la cirugía). Si los ganglios linfáticos muestran evidencia de cáncer, el cáncer es llamado cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos (o gangliospositivos; aquellos que tienen cáncer); si los ganglios linfáticos 10 DIAGNÓSTICO

13 no muestran evidencia de cáncer, el cáncer es llamado cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos (o ganglios-negativos; aquellos que no tienen cáncer). Información adicional sobre la evaluación de los ganglios linfáticos pueden encontrarse en la sección Determinación del estadio. Analizando el tejido El patólogo analiza el tejido de la biopsia y la cirugía para ayudar a guiar decisiones de tratamiento. Características del tumor. El examen microscópico del tumor determina su tipo (invasivo o in situ; ductal o lobular), su grado (la diferencia que presentan las células cancerosas de las células sanas) y si el cáncer se diseminado a los ganglios linfáticos. También se examinan los bordes del tumor. Pruebas para receptor de estrógeno (ER, por sus siglas en inglés) y receptor de progesterona (PR, por sus siglas en inglés). Las células del cáncer de mama que tienen estos receptores dependen de las hormonas estrógeno y progesterona para su proliferación. La presencia de estos receptores ayuda a determinar tanto el pronóstico de una paciente (posibilidad de recuperación) y si las células tienen probabilidad de responder a la terapia hormonal. En general, los tumores positivos para ER o PR responden a la terapia hormonal. Alrededor del 75% al 80% de los cánceres de mama expresan receptores de estrógeno y/o progesterona. Pruebas de HER2. Hay demasiada de una proteína llamada receptor del factor de crecimiento epidérmico humano dos (HER2) en alrededor del 20% al 25% de cánceres de mama invasivos, y este tipo de cáncer es llamado cáncer HER2- positivo. El estado HER2 ayuda a determinar si un fármaco, como el trastuzumab (Herceptin), podría ser útil para tratar el cáncer de mama. Si el tumor de una persona no tiene ER, PR, y HER2, el tumor es llamado triple-negativo. Los cánceres de mama triplenegativos abarcan alrededor del 15% de los cánceres de mama invasivos. Este subtipo de cáncer de mama es frecuentemente más agresivo, y parece ser más común entre mujeres negras y mujeres jóvenes diagnosticadas con cáncer de mama. Analizando los genes del tumor Cada vez es más frecuente el uso de pruebas que analizan la biología del tumor para entender mejor el desarrollo del cáncer de mama. Las pruebas que se describen a continuación determinan la expresión de los genes en una muestra de tumor para predecir el riesgo de recurrencia de cáncer. Una persona DIAGNÓSTICO 11

14 con un riesgo mayor de recurrencia probablemente reciba tratamiento adicional, mientras que una persona con un riesgo menor de recurrencia puede evitar tratamiento adicional y sus posibles efectos secundarios. Para más información sobre estas pruebas, qué significan, y cómo pueden afectar su plan de tratamiento, hable con su médico. El Oncotipo Dx es un análisis que evalúa 21 genes para estimar el riesgo de recurrencia a distancia (recurrencia del cáncer en un lugar distinto de la mama) a los diez años en mujeres con cáncer de mama ER positivo, en estadio I o II (ver Estadiaje) con resultado negativo en ganglios, tratado con terapia hormonal solamente. Es usado principalmente para ayudar a tomar decisiones sobre si debería agregarse quimioterapia sobre el tratamiento de una persona. El Mamaprint es otro test similar usando alrededor de 70 genes para predecir el riesgo de recurrencia del cáncer. Está aprobado en cáncer de mama de estadios iniciales y bajo riesgo. Aunque está aprobado por el U.S. Food and Drug Administration (FDA) para estimar el riego de recurrencia en cáncer de mama de primera fase, requiere una muestra congelada de tumor, que no es como las muestras de tumor son generalmente recogidas y almacenadas en los Estados Unidos, por lo tanto limitando su utilización. Análisis de sangre El médico también podría necesitar hacer análisis de sangre para obtener más información sobre el cáncer. Un perfil químico de sangre es efectuado frecuentemente para evaluar los electrolitos en sangre (minerales en tu cuerpo, tales como potasio y calcio) y enzimas (proteínas especializadas) que pueden ser anormales si el cáncer se ha extendido. Sin embargo, es importante notar que muchas condiciones no cancerosas pueden causar variaciones en estas pruebas, y ellas no son específicas al cáncer. La fosfatasa alcalina es una enzima que puede estar asociada con la enfermedad que se ha expandido al hígado, hueso, o conductos biliares. Los niveles de calcio en sangre pueden ser altos si el cáncer se ha expandido a los huesos. El recuento total de bilirrubina y las enzimas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) evalúan la función hepática. Los altos niveles de cualquiera de estas sustancias pueden indicar daño hepático, una señal de posible diseminación hacia ese órgano. Analisis sanguíneos de marcadores tumorales Un marcador tumoral sérico (también llamado un biomarcador) es una sustancia encontrada en la sangre de una persona que puede ser asociada con la presencia de cáncer. Un marcador tumoral sérico elevado puede indicar un proceso anormal en el cuerpo, el cual puede ser debido a cáncer o una condición no cancerosa. Los análisis de marcadores tumorales no son 12 DIAGNÓSTICO

15 generalmente recomendados en los cánceres de mama iniciales, pero estos marcadores pueden ser útiles en el seguimiento de recurrencia o enfermedad metastásica. Los análisis habituales de marcadores tumorales en cáncer de mama incluyen CA27.29, CA15-3, y CEA. Pruebas adicionales El médico podría pedir pruebas adicionales (según los antecedentes médicos de la persona y los resultados del examen físico) para evaluar el estadio del cáncer. Para obtener más información, lea la sección Determinación del estadío que aparece más abajo. Estas pruebas son generalmente solo recomendadas para pacientes con una fase más avanzada de la enfermedad. Puede usarse una radiografía de tórax para determinar si el cáncer se ha diseminado de la mama al pulmón. Se puede utilizar un centellograma óseo para buscar metástasis en los huesos. Un centellograma óseo utiliza un marcador radioactivo para observar el interior de los huesos. El marcador se inyecta en la vena del paciente, y luego se acumula en zonas del hueso. Para la detección, se utiliza una cámara especial. Ante la cámara, las zonas óseas sanas aparecen de color gris, y las áreas de lesión, como las que produce el cáncer, aparecen de color oscuro. Se puede realizar una tomografía computarizada (TC o CT o CAT, por sus siglas en inglés) para buscar tumores distantes. La TC crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con una máquina de rayos X. Una computadora luego combina estas imágenes en una vista detallada de cortes transversales que muestra anormalidades o tumores. A menudo, se inyecta un medio de contraste (una tinción especial) en una vena del paciente para obtener mejores detalles. La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) puede usarse para determinar si el cáncer se ha diseminado. Un estudio de PET es una forma de crear imágenes de órganos y tejidos dentro del cuerpo. Una pequeña cantidad de sustancia radioactiva es inyectada en el cuerpo de un paciente y absorbida por los órganos y tejidos a ser estudiados. Esta sustancia emite energía que es detectada por un tomógrafo, el cual produce las imágenes. Para obtener más información acerca de qué esperar al realizarse pruebas comunes, procedimientos y estudios por imágenes, visite espanol. Para obtener más información acerca de los términos comunes utilizados al establecer un diagnóstico de cáncer, visite DETERMINACIÓN DEL ESTADIO La determinación del estadio es una manera de describir el cáncer, es decir, dónde está ubicado, si se ha diseminado y hacia adónde, y si está afectando las funciones de otros órganos del cuerpo. Los médicos utilizan exámenes de diagnóstico para determinar el estadio del cáncer, de manera que la DETERMINACIÓN DEL ESTADIO 13

16 determinación del estadio no se logra hasta que se hayan realizado todos los exámenes. El conocimiento del estadio clínico permite al médico decidir cuál es el mejor tratamiento y predecir el pronóstico del paciente. Existen diferentes descripciones de estadios según los diferentes tipos de cáncer. Una herramienta que los médicos utilizan para describir el estadio es el sistema TNM. Este sistema utiliza tres criterios para evaluar el estadio del cáncer: el tamaño del tumor en sí, la presencia de cáncer en los ganglios linfáticos circundantes al tumor y si el tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona. Existen cinco estadios: estadio 0 (cero), que es carcinoma ductal in situ no invasivo (DCIS) y los estadios I a IV (uno a cuatro), que representan cáncer de mama invasivo. El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer de manera que los médicos puedan, de común acuerdo, planificar el mejor tratamiento. TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta estos tres factores para determinar el estadio clínico del cáncer: Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde se ubica? (Tumor, T) El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? (Ganglio, N, en inglés) El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo? (Metástasis, M) Los tipos de estadificación del cáncer de mama son dos. En primer lugar, el estadio clínico está basado en los resultados de las pruebas que se realizan antes de la cirugía, como un examen físico, radiografías, tomografías computarizadas e imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés). Luego, se asigna el estadio patológico de acuerdo con la información que se obtiene durante la cirugía, más los resultados de laboratorio (anatomía patología) del tejido mamario y los ganglios linfáticos extirpados durante la cirugía. En general, se otorga más importancia al estadio patológico que al estadio clínico. Tumor. Mediante el sistema TNM, se utiliza la T más una letra o número (0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación del tumor. Algunos estadios se dividen en grupos más pequeños que permiten describir el tumor con aún más detalle. Ganglio. La N en el sistema TNM corresponde a la abreviación para ganglio linfático. Los ganglios linfáticos ubicados debajo del brazo, arriba y debajo de las clavículas y debajo del esternón se denominan ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios linfáticos distantes. Si el médico evalúa los ganglios linfáticos antes de la cirugía, basándose en otras pruebas o un examen físico, se coloca una letra c (por estadio clínico) delante de la N. En cambio, si el médico evalúa los 14 DETERMINACIÓN DEL ESTADIO

17 ganglios linfáticos después de la cirugía, lo que constituye una evaluación más exacta, se agrega una letra p (por estadio patológico ) delante de la N. La información a continuación describe los estadios patológicos. Metástasis a distancia. La M del sistema TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Para obtener información específica sobre los subestadios para las clasificaciones T, N y M, visite el sitio web Agrupación de los estadios del cáncer Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N y M. Estadio 0: El estadio cero (0) describe una enfermedad que está confinada a los conductos y lobulillos del tejido mamario y que no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. También se denomina cáncer no invasivo (Tis, N0, M0). Estadio IA: El tumor es pequeño, invasivo y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos (T1, N0, M0). Estadio IB: El tumor está confinado a los conductos y lobulillos del tejido mamario y no se ha diseminado al tejido circundante de la mama o mide menos de 20 mm, y se observa diseminación microscópica a los ganglios linfáticos (T0 o T1, N1mic, M0). Estadio IIA: Cualquiera de estas condiciones: No hay evidencia de un tumor en la mama, pero el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares aunque no a zonas distantes del cuerpo. (T0, N1, M0). El tumor mide 20 mm o menos y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T1, N1, M0). El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T2, N0, M0). Estadio IIB: Cualquiera de estas condiciones: El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos axilares (T2, N1, M0). El tumor mide más de 50 mm pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares (T3, N0, M0). Estadio IIIA: Este estadio describe un cáncer de cualquier tamaño que se ha diseminado a un número de cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares, pero no a otras partes del cuerpo (T0, T1, T2 o T3, N2, M0). El estadio IIA también puede ser un tumor mayor de 50 mm que se ha diseminado a un número de uno a tres ganglios linfáticos (T3, N1, M0). Estadio IIIB: El tumor se ha diseminado a la pared torácica o ha causado hinchazón o ulceración de la mama o se diagnostica DETERMINACIÓN DEL ESTADIO 15

18 como cáncer inflamatorio de mama. Puede o no haberse diseminado a los ganglios linfáticos axilares, pero no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4; N0, N1 o N2; M0). Estadio IIIC: Tumor de cualquier tamaño que no se ha diseminado a partes distantes del cuerpo pero se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos del grupo N3 (cualquier T, N3, M0). Estadio IV (metastásico): El tumor puede tener cualquier tamaño y se ha diseminado a sitios distantes del cuerpo, generalmente los huesos, pulmones o hígado o la pared torácica (cualquier T, cualquier N, M1). Se observa diseminación de cáncer metastásico al momento de realizar el diagnóstico de cáncer en alrededor del 5% al 6% de los casos. La mayoría de las veces, el cáncer de mama metastásico es el resultado de una recurrencia que se produce muchos meses o años después del diagnóstico y el tratamiento del cáncer original. Recurrente: El cáncer recurrente es aquel que ha vuelto a aparecer después del tratamiento. Datos utilizados con permiso de la American Joint Committee on Cancer (AJCC, Comisión Conjunta Estadounidense para el Cáncer), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition (2010) publicada por Springer-Verlag New York, Para obtener ilustraciones anatómicas y sobre la determinación de los estadios de varios tipos de cáncer, visite el sitio web TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer de mama depende del tamaño y ubicación del tumor, si se ha diseminado y el estado de salud general de la paciente. En muchos casos, un equipo de médicos trabaja con el paciente para determinar el mejor plan de tratamiento. Esta sección describe los tratamientos que son la norma de atención (los mejores tratamientos disponibles) para este tipo específico de cáncer. Se aconseja también a los pacientes que consideren participar en estudios clínicos cuando tomen las decisiones sobre los planes de tratamiento. Un estudio clínico es un estudio de investigación para evaluar un nuevo tratamiento, a fin de comprobar que sea seguro, efectivo y, posiblemente, mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo a revisar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más información, visite la sección sobre Estudios Clínicos. Panorama general del tratamiento del cáncer de mama La biología y el comportamiento del cáncer de mama afectan el tratamiento. Algunos tumores son pequeños pero crecen rápidamente, mientras que otros son grandes y crecen con mayor lentitud. Cuando se planifica el tratamiento para el 16 TRATAMIENTO

19 cáncer de mama, el médico tendrá en cuenta muchos factores, entre ellos: El estadio y el grado del tumor El estado del receptor de hormonas (ER, PR) del tumor y el estado de HER2 (consulte la sección Diagnóstico) La edad y estado de salud general de la paciente El estado de la menopausia de la paciente La presencia de mutaciones conocidas en genes heredados de cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2) Aunque el médico confeccionará específicamente el tratamiento para cada paciente y el cáncer de mama, hay algunos pasos generales para tratar el cáncer de mama. Para ambos DCIS y cáncer de mama invasor inicial, los médicos generalmente recomiendan cirugía para extirpar el tumor. Para asegurarse que el tumor es extirpado completamente, el cirujano también extirpará una pequeña área de tejido alrededor del tumor. Aunque la cirugía apunta a extirpar todo el cáncer visible, es sabido que muchas veces células microscópicas pueden haber quedado, ya sea en la mama u otro lugar. El siguiente paso en el control del cáncer de mama de estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia (recurrencia del cáncer) y para eliminar cualquier célula cancerosa que haya quedado oculta. Denominamos a esto terapia adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y /o terapia dirigida (ver debajo para más información en este tipo de tratamientos). La necesidad de terapia adyuvante está determinada en base a una estimación de la posibilidad de cáncer residual en la mama o el cuerpo. La terapia adyuvante disminuye el riesgo de recurrencia, pero no necesariamente lo elimina. Junto con la determinación del estadio, existen otras herramientas sofisticadas que pueden ayudar a determinar el pronóstico y ayudarlos a usted y a su médico a tomar decisiones acerca de la terapia adyuvante. El sitio web Adjuvant! Online ( es la herramienta a que su médico puede acceder para interpretar una variedad de factores de diagnóstico. Este sitio web solo debiera ser usado con la interpretación de su médico. Además, otras pruebas que pueden predecir el riesgo de recurrencia (tal como Oncotipo DX y Mamaprint; ver Diagnóstico) pueden ser usadas para averiguar si su médico recomienda quimioterapia adyuvante. Cuando no es posible realizar cirugía para extirpar el cáncer, es probable que se utilice quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal y/o terapia dirigida. El tratamiento del cáncer recurrente y el cáncer metastásico depende de cómo se trató el cáncer en un comienzo y de las características del cáncer antes mencionadas (como los receptores de hormonas ER, PR y el estado de HER2). TRATAMIENTO 17

20 Descripciones adicionales de las opciones de tratamiento más comunes para el cáncer de mama son detalladas abajo. Cirugía La cirugía se realiza para extirpar el tumor en la mama y evaluar los ganglios linfáticos axilares. Un oncólogo quirúrgico es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía. En general, cuanto más pequeño es el tumor, más opciones quirúrgicas tienen los pacientes. Los tipos de cirugía incluyen los siguientes: Una tumorectomía consiste en la extirpación del tumor y un pequeño margen de tejido limpio (sin cáncer) alrededor del tumor. La mayor parte de la mama permanece. Para ambos DCIS y cáncer invasivo, la terapia de radiación de seguimiento para el resto del tejido de la mama es generalmente recomendado La extirpación del nódulo en algunos casos también se denomina cirugía de conservación de la mama, mastectomía parcial o segmental. La mastectomía es la extirpación quirúrgica de toda la mama. Extirpación y análisis de los ganglios linfáticos Los ganglios linfáticos pueden atrapar las células cancerosas que migran del sitio del tumor original. Es importante averiguar si cualquiera de los ganglios linfáticos cerca de la mama contienen evidencia de cáncer. En una disección de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa muchos de los ganglios linfáticos axilares, los cuales son luego examinados por un patólogo para células cancerosas. El número real de ganglios extirpados es variable. Biopsia de ganglio centinela El procedimiento de la biopsia ganglio centinela permite la extirpación de uno a unos pocos ganglios linfáticos, reservando un procedimiento de disección mayor de ganglios linfáticos axilares para pacientes cuyo ganglio centinela muestra evidencia de cáncer. El procedimiento de ganglio centinela ayuda a las pacientes a reducir el riesgo de linfedema (hinchazón del brazo) y reduce los problemas de movilidad del brazo y amplitud de movimiento. En este procedimiento, el cirujano encuentra y extirpa el primer ganglio o centinela (como modo práctico, uno a tres nódulos) que recibe drenaje de la mama. Posteriormente, el patólogo examina este ganglio para detectar la presencia de células cancerosas. Para identificar el ganglio linfático centinela, el cirujano inyecta tinción o un trazador radioactivo en el área del cáncer y/o circundante al pezón. La tinción o el trazador viaja a los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela. El cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color (si se utiliza tinción) o emite radiación (si se utiliza el buscador). Las investigaciones han demostrado que, si el ganglio centinela no tiene cáncer, hay una buena posibilidad de que los ganglios 18 TRATAMIENTO

21 próximos tampoco lo tengan y no se lleva a cabo ninguna otra cirugía de los ganglios linfáticos. Si el ganglio linfático centinela muestra presencia de cáncer, entonces el cirujano realiza el vaciamiento axilar extirpando ganglios linfáticos adicionales buscando la presencia de más cáncer. La mayoría de las pacientes con cáncer invasor primero se somete a la biopsia de ganglio linfático centinela o al vaciamiento de ganglios linfáticos axilares. Este último procedimiento también se considera el procedimiento estándar en el caso de ganglios centinela que indican cáncer. Si hay obvia evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos previo a la cirugía, entonces el enfoque preferido es una disección complete de los ganglios axilares sin una biopsia del ganglio centinela. Cirugía reconstructiva (plástica) Es posible que las mujeres que se someten a una mastectomía deseen contemplar la reconstrucción mamaria, que es la cirugía para reconstruir la mama. La reconstrucción puede realizarse con tejidos de otra parte del cuerpo o con implantes sintéticos. Posiblemente, las mujeres puedan someterse a esta cirugía de reconstrucción simultáneamente a la mastectomía (reconstrucción inmediata) o en algún momento en el futuro (reconstrucción diferida). Además, la reconstrucción puede ser realizada luego de una tumorectomía para mejorar la apariencia de la mama. Hable con su médico para más información. Resumen En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen: Extirpación del cáncer en la mama: Extirpación del nódulo (mastectomía parcial) casi siempre seguido de radioterapia o mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata Evaluación de ganglios linfáticos: Biopsia del ganglio centinela y/o disección de ganglios axilares. Se recomienda a las mujeres a hablar con sus médicos sobre qué opción quirúrgica es la correcta. La cirugía más agresiva (como la mastectomía) no siempre es más conveniente y puede provocar complicaciones adicionales. La combinación de tumorectomía y radioterapia presenta un riesgo más elevado de que el cáncer reaparezca en la misma mama o cerca de ella, pero la supervivencia a largo plazo de las mujeres es igual que la de aquellas que se someten a una mastectomía. Obtenga más información sobre la cirugía del cáncer en Radioterapia La radioterapia es el uso de rayos x con alta potencia u otras partículas para matar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se conoce como radiooncólogo o radioterapeuta. Los riesgos más bajos de recurrencia del cáncer en la mama después de una tumorectomía se asocian con el uso de radioterapia. Los primeros estudios clínicos aleatorizados revelaron, en general, TRATAMIENTO 19