LUMBALGIA Y LUMBOCIATALGIA Nélida Prado Gómez Fernando Toba Alonso Mercedes Freire González

Transcripción

1 LUMBALGIA Y LUMBOCIATALGIA Nélida Prado Gómez Fernando Toba Alonso Mercedes Freire González El dolor lumbar es un problema de salud de gran importancia por su repercusión social, laboral y económica. Es la segunda causa de atención médica en atención primaria y provoca con relativa frecuencia discapacidad entre los 20 y los 44 años. La prevalencia es de alrededor del 60-90%, produciéndose un pico entre los 35 y los 55 años. Suele resolverse en un período corto de tiempo (2 semanas) y en una minoría de casos produce una discapacidad persistente. DEFINICIÓN La lumbalgia se define como dolor vertebral o paravertebral de cualquier etiología o disconfort localizado en la zona lumbosacra (entre la última costilla y la zona glútea), que puede ir o no acompañado de irradiación a las extremidades inferiores. Dolor lumbar no específico: no se encuentra causa aparente. Debemos descartar las posibles causas de lumbalgia y la existencia de signos de alarma. Lumbalgia específica: se llega a conocer la causa en el 20% de los casos. En el 5% de los paciente el dolor lumbar es síntoma de una enfermedad grave subyacente; estas son las causas a las que debemos prestar especial atención (ver red flags-signos de alarma). Dolor lumbar con radiculopatía o lumbociatalgia: dolor lumbar con irradiación a extremidades inferiores. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Antecedentes personales: edad, antecedentes médicos y quirúrgicos (neoplasias, traumatismos, ITU, corticoides), fiebre, síndrome general. 2. Características del dolor: forma de comienzo (súbito o insidioso), localización, características (mecánico: empeora con el movimiento y mejora en reposo; inflamatorio: predominio nocturno y rigidez matutina), existencia de empeoramiento con maniobra de 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Valsalva y síntomas asociados (incontinencia de esfínteres, impotencia sexual). EXPLORACIÓN FÍSICA Se basa en la inspección, palpación, valoración de la movilidad, pruebas de provocación radicular y exploración neurológica. 1. Paciente en bipedestación: alineación de la columna, escoliosis estructural, tipo de marcha y estabilidad ortostática. Valorar a la palpación contractura musculares y explorar la movilidad lumbar: flexión (comprobar que al realizarla la lordosis lumbar se transforma en cifosis), extensión (30º) y lateral (se realiza una curva de 40º-50 º). 2. Paciente en decúbito supino: -Signo de Lassegue: elevación dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida. -Signo de Bragard: mientras se realiza la maniobra anterior se lleva la pierna por debajo de donde el paciente comienza a sentir dolor y se procede a la dorsiflexión del pie; es positivo cuando se reproduce el dolor. -Maniobra de Goldthwait: el explorador levanta la pierna del paciente cogiendo el talón con la palma de la mano, de forma que quede la pierna extendida y coloca la otra mano a nivel lumbar. El origen del dolor es vertebral si se desencadena al movilizarse la región lumbar. No olvidar nunca palpar los pulsos pedios -Exploración neurológica: exploración de fuerza y sensibilidad y valoración de raíces nerviosas: marcha en talones (L5) y en puntillas (S1), si existe afectación motora o sensitiva en estos territorios hablaríamos de lumbociática. Raíz Motor Sensibilidad Reflejo L4 Flexión de cadera Cara anterior del muslo y rodilla, Rotuliano Extensión rodilla e inversión pie cara interna de pierna L5 Abducción de cadera Flexión rodilla Flexión dorsal pie y 1 dedo Marcha en talones Cara post-lateral del muslo, pierna y dorso de pie y 1 dedo S1 Extensión de la cadera Flexión plantar y eversión pie Marcha en puntillas Cara posterior del muslo y pierna, región dorsal y lateral del pie Aquíleo 2

3 Reflejo Técnica Respuesta Aquileo Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la Extensión del pie. cama o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles. Paciente puesto de rodillas sobre una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles. Paciente acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón. Rotuliano Paciente sentado en una silla, con los pies péndulos. Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. Paciente en cama. Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón. Extensión de la pierna 3. Paciente en decúbito prono: búsqueda de las zonas de dolor y de presión. Maniobra de estiramiento femoral (extensión de la cadera). Exploración de la sensibilidad de la cara posterior de la pierna y espalda. Buscar dolor en la escotadura ciática, así como signos de intervenciones o lesiones previas. -Test de Ely o Lasegue invertido: en decúbito prono flexionar la rodilla e hiperextender la articulación coxofemoral esta maniobra distiende las raíces L3, L4 y el nervio femoral. 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias CRITERIOS DE DERIVACIÓN El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y la exploración física. Las pruebas complementarias son de escasa utilidad. No está indicado solicitarlas de forma sistemática si no hay signos de alarma o cuando el dolor lleva menos de un mes de evolución, ya que no aportan ningún dato relevante. La lumbalgia simple o irradiada sin criterios de alarma no necesita estudios radiológicos. CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE -Incontinencia de esfínteres. -Alteraciones de la marcha. Síndrome de la cola de caballo: dolor en la región perianal y en la cara posterior de MMII (anestesia en silla de montar), disestesias y parestesias distales bilaterales con pérdida de fuerza, retención urinaria e impotencia sexual en varones. -Sospecha de disección de aorta. -Sospecha de espondilodiscitis o tumor LUMBALGIA SOSPECHOSA ( red flags /Signos de alarma) Valoraremos la derivación de forma individual Tumor -Edad mayor de 50 años. -Antecedentes de cáncer. -Pérdida de peso inexplicada. -Dolor que no desaparece en reposo. -Dolor de más de un mes de evolución. Infección -Infección bacteriana reciente: urinaria, cutánea, respiratoria,. -Antecedentes de ADVP. -Inmunosupresión: toma de esteroides, transplante, SIDA. -Fiebre. Fractura -Traumatismo grave: accidente de tráfico, caída desde altura. -Traumatismo menor: elevación de objetos, toma de esteroides. Síndrome de la cola de caballo -Anestesia en silla de montar. -Inicio reciente de disfunción vesical. -Retención de orina. -Incremento en la frecuencia de la micción. -Incontinencia o retención urinaria o rectal. -Déficit neurológico grave y progresivo en los miembros inferiores. TRATAMIENTO 1. Medidas generales: reposo en cama no más de 2-3 días, ejercicio físico suave en cuanto sea posible, calor local y pérdida de peso en obesos. 4

5 2. Tratamiento farmacológico: -Analgésicos: paracetamol (1g/6-8h), metamizol (575mg/8h), tramadol (50mg/8h). -Antiinflamatorios: diclofenaco (50mg/8h), ibuprofeno(600mg/8h). -Relajantes musculares: diazepam (5mg/12h), tetrazepam (50mg/12h) -Gastroprotección cuando está indicada: omeprazol (20mg/24h). 3. Ejercicio físico: aeróbico suave y a partir de la cuarta semana ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento del tronco. BIBLIOGRAFÍA Manual de protocolos y actuación en Urgencias del Hospital Virgen de la Salud (Toledo) 3 edición Manual Harrison de medicina interna 16edición. Guía de actuación en urgencias de Atención Primaria (Fundación de Atención Primaria). Manual de medicina de urgencias y emergencias Jiménez Murillo, Montero Pérez (4 edición). Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre (6 edición). 5