APORTACIONES DE LA PET EN LA ESTADIFICACION Y EL SEGUIMIENTO

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1 APORTACIONES DE LA PET EN LA ESTADIFICACION Y EL SEGUIMIENTO DE LOS LINFOMAS. Ricardo Vázquez Albertino. CENTRO NACIONAL DE ACELERADORES-H U VIRGEN DEL ROCIO.Sevilla Hospital Univ. La Fe. Valencia 3 y 4 de Abril

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3 La PET es una técnica FUNCIONAL de Medicina Nuclear que muestra procesos fisiopatológicos del organismo NO INVASIVA!!!!! INOCUA msv CUERPO COMPLETO!!! Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

4 El Ahora: CNA. Sevilla Sevilla 25 de Octubre 2012

5 2.-Radiofármacos PET: Radionúclidos Emisores de Positrones Vida media corta: -Producción en Ciclotrón ó Generadores. -Marcan biomoléculas, sustratos, receptores, fármacos... Flujo j Sanguíneo g Tumoral. Metabolismo del oxígeno, glucosa, aminoácidos y proteínas. Anticuerpos monoclonales. Medicamentos. Receptores, Precursores, Factores de Crecimiento Neurotrasmisores Neurotrasmisores. Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

6 3.-Fisiopatología: FDG Compartimento vascular Compartimento Celular 18 FDG Glut1 18 FDG Glut2 Glut3 Glut4 Glut5 18 FDG Hexoquinasa Fosfatasa 18 FDG 18 FDG -6-PO 4 Sevilla 25 de Octubre 2012 Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

7 3.-Fisiopatología: FDG Compartimento vascular Compartimento Celular 18 FDG Glut1 Glut2 Glut3 Glut4 Glut5 18 FDG 18 FDG 18 FDG Hexoquinasa Fosfatasa 18 FDG -6-PO 4 ATRAPAMIENTO INTRACELULAR FDG Sevilla 25 de Octubre 2012 Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

8 3.-Fisiopatología: FDG Análisis Cualitativo: Lesiones focales del 18F-FDG FDG Grado de captación: variable Distribución acorde con: -Edad -Tipo histológico -Afectación: -Linfática - Metastásica Reconocer captaciones fisiológicas Captaciones de patología benigna Análisis SemiCuantitativo: Grado de Captación de FDG en las lesiones Índice: SUV Número de células tumorales viables Densidad celular Grado de malignidad La PET-FDG refleja la tasa de proliferación celular. El SUV tiene valor pronóstico. El SUV es de gran utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento incluso a los pocos días de su instauración. "2ª Reunión CCR-H. Valme" Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

9 Weiler-Sagie et al. J Nucl Med 2010; 51: Jerez, 5 Mayo 2.012

10 Weiler-Sagie et al. J Nucl Med 2010; 51: Jerez, 5 Mayo 2.012

11 Weiler-Sagie et al. J Nucl Med 2010; 51: Jerez, 5 Mayo 2.012

12 Indicaciones i Oncológicas Genéricas Diagnóstico de Tumor Primario Estadificación Inicial. Diagnóstico de las Recurrencias. Evaluación de la Respuesta al Tratamiento. Planificación Terapéutica. Predicción Grado de Malignidad y Pronóstico. Seguimiento.

13 Claves para el uso de la PET en los linfomas Diagnóstico difer. de la masa residual Evaluación de la respuesta al tratamiento Estadificación inicial. EH, LNH. NIÑOS. MEDULA OSEA. Reestadificación. Recurrencias Valor pronóstico. El SUV. Indicador de riesgo Accesibilidad, costes y priorización. Ansell, S. M. Armitage, J.O.:Positron Emission Tomographic Scans in Lynphoma: Convention and Controversy. Mayo Clinic Proc., June, 2012: 87(6) Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

14 Et Estadificación ió Inicial Estadificación del Tumor Primario. Córdoba, 13 Junio 2012 "La PET en estadificación del Cáncer Pulmón Estadios IIIA/B"

15 ESTADIFICACION INICIAL LNH FOLICULAR AFECTA INCLUSO CONDUCTOS CREMASTEREOS Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM Sevilla 25 de Octubre 2012

16 Revisión Bibliográfica: -Numerosos estudios que muestran la superioridad de la PET-18FDG frente a técn. de imagen convencionales. Afect. ExtraNodal PET CT S: 88% S: 50% E: 100% E: 90% Meta-análisis: Isasi et al. Cancer. 2005:104: Sensibilidad PET: 87,5% (81,5-97,6%) Especificidad PET: 93,8% (80-100%) Tasa FP < 10% % IMPACTO -Aumenta Estadio: 13,2% (7,7-17,4%) CLÍNICO: -Baja Estadio: 7,5% (2,3-23,4%) -Cambio Manejo Terapéutico inicial: 7-62% (M: 10,5%) Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

17 9.-Linfoma: Estadificación Inicial Paciente de 11 años con diagnóstico de linfoma de Hodgkin esclerosante nodular. PET: Estadiaje Inicial -NL supra e infradiafragmáticos. Metástasis pulmonar y ósea. E-IV. Cambio del tto inicial: QT Sevilla 25 de Octubre 2012 Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

18 Yen-Kung Chen. Meta-análisis. Clin Nucl Med 2011:36: PET-18FDG LNH Alto grado LNH Bajo grado Sensibilidad 74% (95% CI, ) 46% (95% CI, ) Especif. 84% (95% CI, ) 93% (95% CI, ) Exactitud 81% 76% Afectación Médula Ósea Biopsia - y PET +: Guía de Biopsia MO (BMO) PET: Patrón de captación generalizado: BMO LNH indolente con PET -: BMO Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

19 Wirth et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008; 71(1): N: 42 ptes dx. de LNH Folicular de BAJO GRADO (I-IIIa) en Estadio Precoz (I-II) CANDIDATOS A RADIOTERAPIA. Avidez FDG en el 97% de los casos: IMPACTO CLÍNICO: 45% (19/42) Intramodalidad: AUMENTA EL CAMPO RT Intermodalidad QT /Observación PET Aumenta Estadio de I a II: PET aumenta Nº Regiones en Estadio II: PET aumenta estadio III/IV: 4 pacientes 2 pacientes 13 pacientes Mujer de 50 años con LNH FOLICULAR (grado I). Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

20 Abass Alavi and al. Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia. 2011;11( 3): N: 20 pacientes dx. Linfoma Células del Manto. Sensibilidad: 90% PET Especificidad: 100% CT/RM Sensibilidad: 87% Especificidad: 50% Localizaciones PET (n) TC (n) Nódulos Linfáticos (NL) NL en ambos lados del diafragma Bazo Tracto Gastro-Intestinal 5 6 -Paciente varón de 69 años diagnosticado de Linfoma del Manto con infiltración duodenal y linfática mesentérica. PET-TC: AFECTACIÓN HEPÁTICA Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

21 LNH Z. Marginal: BAJO GRADO LNH Esplénico ALTO GRADO y médula ósea. SUV>10 excluye LNH indolente (E: 81%) Schoder H, et al. J Clin Oncol. 2005;23: SUV LNH indolente: 23 2,3-13 SUV LNH agresivo: 3,2-43 Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

22 Frecuente ente afectación extranodal: estómago, pulmón, órbita, y glándula parotídea. Avidez variable de la FDG. Sensibilidad Global: S: 0 al 81%. Localización: Cámara Gástrica Pulmón Gl. Parotídeas S: 38,9% S: 100% S: 100% Estadio Precoz (I-II) II) S: 42,3% Extensión: Estadio Avanzado S: 100% Cuando el LZM presenta afectación linfática y de otros órganos extra-nodales diferentes al estómago, la PET es fiable en la estadificación inicial. Linfoma MALT. PET: afectación linfática supra e infradiafragmática, médula ósea y orbitaria. "Papel de la PET en el Manejo de los LNH" Jerez, 5 Mayo 2.012

23 Guía de Biópsia Paciente 54 años asintomático, en estudio por hallazgo casual de adenopatias retroperitoneales y región iliaca externa. Diagnóstico diferencial-benignidad malignidad. PET-TC: TC Adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas así como en bazo y en médual ósea. Compatible con proceso linfoproliferativo. Biopsia MO: LNH-B rico en células T. "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

24 Excluir afectación a distancia en Linfomas extraganglionares primarios. Varón de 45 años diagnosticado de LNH DCGB EXTRAGANGLIONAR oído izquierdo que afecta al CAE y oído medio. PET/TC: Afectación oído izquierdo (SUV max: 23,7) con infiltración parenquimatosa intracerebral y afectación hepática (SUV max: 38). ESTADIO IV "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

25 Resumen: LA PET-FDG EN LA ESTADIFICACIÓN INICIAL PERMITE CONOCER MEJOR LA ENFERMEDAD (EXTENSION Y GRADO DE CAPTACION),FACILITA LA BIOPSIA DE MEDULA OSEA. ES LA IMAGEN DE REFERENCIA FUNDAMENTAL PARA UNA ADECUADA EVALUACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON PET. Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

26 Castellucci P, et al. Eur J Nucl Med (2005) 32: PET-18FDG a 848 pacientes con Linfoma Maligno (274 LH / 574 LNH) tras Tto, por sospecha de recurrencia ó seguimiento. 354 PET 286 PET patológico para Linfoma 13 PET sospechoso otra patolog. og 41 PET equivoco para Linfoma 28 PET equivoco 37 PET negativo 274 VP 12 FP o Linfoma 13 VP de otra enfermedad 4 VP Linfoma 24 Negativo 37 VN 0 FN FP: 5% 9% FN: 0 % Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

27 NUESTRA EXPERIENCIA -Población: 43 casos -Criterio de Selección: -Pacientes diagnosticados de LH ó LNH para Restadificación y/o diagnóstico diferencial MASAS RESIDUALES Frente a la TC la PET permitió: -Modificación Estadio: 76% -Cambio del Manejo Terapéutico: 52% Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

28 Resumen: LA PET-18FDG EN LA RE-ESTADIFICACIÓN DE LINFOMAS MALIGNOS PERMITE DESCARTAR TUMOR VIABLE EN LAS MASAS RESIDUALES Y DETECTAR ENFERMEDAD CON UN ALTO VALOR PREDICTIVO POSITIVO. Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

29 Grado TASA PROLIFERACION CELULAR El grado de captación de la FDG (SUV) en el tumor disminuye progresivamente en aquellos pacientes que responden a la terapia, mientras que no se modifica ó aumenta si la enfermedad SUV progresa European Organization for Research and Treatment of Cancer *Young H et al. Eur J Cancer 1999, 35: Respuesta Completa (RC): desaparición de todas las lesiones (SUV = fondo). -Respuesta Parcial (RP): reducción del número de lesiones y/ó disminución del SUV >25%. -Enfermedad Estable (EE): Incremento del SUV < 25% ó disminución i ió SUV < 15% y un número estable de lesiones. -Progresión Enfermedad (PE): aparición de nuevas lesiones ó un incremento del Valoración de los Tumores GIST SUV >25% en al menos una lesión. Sevilla, 16 Mayo 2011

30 Respuesta: Respuesta Completa (RC): Respuesta Casi Completa (Rcu): International Working Group (IWG, Cheson et al. 1999) -Desaparición de todas las lesiones. -NL >1,5 cm que han disminuido >1,5 cm. -LN >1,5 cm. -Suma de los productos de los diámetros mayores disminuye >75%. -MO indeterminada. International Harmonization Project (IHP, new Cheson Criteria, 2007*) -RC, Rcu, RP o EE por IWG con PET negativo. -Masas residuales con PET se clasifican como RESPUESTA COMPLETA Respuesta Parcial (RP): -Suma de los productos de los diámetros mayores disminuye >50%. -RC, Rcu, RP o EE por IWG con PET + en al menos 1 localización previa. Enfermedad Estable (EE): Progresión Enfermedad/Recaída (PE): -Suma de los productos de los diámetros mayores disminuye <50%. -Nuevas lesiones. Incremento >50% de cualquier NL. -RP en IWG y PET + en localizaciones previamente afectas. -PE por IWG y PET + en una nueva localización o una lesión aumenta >1,5 cm. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al. Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol. 2007;25: Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

31 Evaluación de la Respuesta al Tratamiento t Evaluación Final de la Respuesta a la Quimioterapia. Evaluación Precoz a la Quimioterapia Inducción. "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

32 P J Hosein and et. European J Clin Med Oncol. 2010; 2(1): LNH Agresivo PET-18FDG S 70% E 92% VPP 79% VPN 87% Rituximab PET+ VPP: 79% VP TC+ TC- PET- Tasa Recaída: 11% Tasa Recaída: 90% VPP: 11-63% VPN: 88% "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

33 Nuestra Experiencia: Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36 (Suppl 2):S234 S259. MORTALIDAD NO SI TOTAL RMC 19 (86.4%) 3 (13.6%) 22 VALOR PRONÓSTICO DE LA 18F-FDG-PET EN LNH DCGB TRAS 1º LINEA de R-CHOP Sin Respuesta Metabólica (RMP+PME) 7 (70%) 3 (30%) 10 TOTAL 26 (81.3%) 6 (18.8%) 8%) N: 32 QT 4-6 SEMANAS LNH DCGB: Estadio IV Remisión ió Metabólica Completa Jerez, 5 Mayo "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

34 Resumen: LA PET-FDG TRAS FINALIZAR EL TRATAMIENTO PERMITE: -REALIZAR UN DIAGNOSTICO SEGURO DE REMISION COMPLETA. -INDICAR NUEVO TRATAMIENTO -PLANIFICACION DE RADIOTERAPIA

35 LOPCI EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN LA EDAD Y LA PET FIN DE TRATAMIENTO SON LOS PREDICTORES DE LA SLE. -EL RESULTADO DE LA PET-TAC ES EL UNICO FACTOR PREDICTOR INDEPENDIENTE Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM Sevilla 25 de Octubre 2012

36 9.-Evaluación Respuesta al Tratamiento t Linfomas QT PET: Estadiaje Inicial LH -Afectación Linfática supra e infradiafragmáticos. Metástasis pulmonar y ósea. E-IV. Cambio del tto inicial: QT PET: REMISION COMPLETA Sevilla 25 de Octubre 2012 Técnicas de Diagnóstico Integrado en Diagnóstico por la Imagen: PET, PET/TAC, PET/RM

37 A systematic review. PET precoz en LH avanzado y LNH DCGB. J Clin Oncol. 2009;27: S: 0.78 (95% CI, ) E: 0.87 (95% CI, ) Kasamon YL et al. Phase II study. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15:242-8 LNH DCGB PET post 2-3 ciclos R-CHOP PET- PET+ Tratamiento Adaptado Riesgo R-CHOP Estándar QT Rescate+Tx Supervivencia Libre de Enfermedad SLE: SLE: 88% 66% "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

38 Cashen AF et al. J Nucl Med 2011; 52: PET PRECOZ -Prospectivo. -50 ptes LDCGB estadio avanzado. -PET precoz: 2-3 c R-CHOP. PET Final 1ºLinea QT -Criterios Cheson Seguimiento medio: 33,9 m. Varón 76 años. LDCGB IVeXB. 2 Ciclos R-CHOP PET FINAL Respuesta Metabólica Parcial "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

39 LA PET-18FDG PARA LA MONITORIZACIÓN PRECOZ DEL TRATAMIENTO PERMITE: -CONOCER LA SENSIBILIDAD DEL LINFOMA A LA QUIMIOTERAPIA. -INDICAR O EXCLUIR TRATAMIENTO INTENSIVO O CONSOLIDACION -ES UN BUEN INDICADOR PRONÓSTICO. Puede variar en funcion de subtipo y modalidad de tratamiento REQUIERE ESTUDIOS PROSPECTIVOS EN EL CONTEXTO DE ENSAYOS CLÍNICOS

40 -Definición Precisa de la extensión Inicial. Definición Precisa Actividad -Definición Metabólica en las masas residuales -Delimitación Precisa del Campo UTIL PARA EL DISEÑO -Tratamiento más Efecti o Efectivo -Evita Toxicidad -Tto más Seguro Terezakis SA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(3): PET modificó 23 regiones (72%) Aumentó PTV: 15 regiones g (47%) Redujo PTV: 8 regiones (19%) "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

41 -Definición Precisa de la extensión Inicial. Definición Precisa Actividad -Definición Metabólica en las masas residuales -Delimitación Precisa del Campo UTIL PARA EL DISEÑO -Tratamiento más Efecti o Efectivo -Evita Toxicidad -Tto más Seguro Terezakis SA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(3): PET modificó 23 regiones (72%) Aumentó PTV: 15 regiones g (47%) Redujo PTV: 8 regiones (19%) "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

42 Valor Pronóstico Valor Predictivo Pre- Trasplante "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

43 Dickinson M et all. British Journal of Haematology. 2010;150: N: 39 LNH DCGB refractario o en recaída. SLE SG Meta-análisis. análisis. Eur J Nucl Med. 2010; IMPACTO PRONÓSTICO DE LA PET-18FDG PRE-TRASPLANTE SLE: HR 3,23 (IC95%: 2,14-4,87) SG: 4,53 (IC95%2,50-8,22) ) "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

44 -Pacientes: 421 -PET Control: -Resultados: -Resultados: LH: 160 LNH agresivo: 183 LNH indolente: 78 RC tras Tto PET post-tto: exploraciones 6 meses 12 m 18 m 24 m Anual -183 pacientes con LNH: 14% PET + (antes 18 m) 36 PET equívocos Biopsia 67% (24/36) RECAÍDA Tasa FP: 1%(16/1789) en 12/421 pacientes (3%). Zinzani PL et al. J Clin Oncol. 2009;27: "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

45 Resumen: 1.-Alto valor predictivo positivo 2. -Linfomas de alto riesgo 3.-PET-TC puede sustituir al CT diagnóstico. LINFOMAPEDIATRICO 3.-Necesarios nuevos estudios. "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

46 LA PET-18F-FDG/TAC tiene una sensibilidad y especificidad SUPERIOR a la de las demás técnicas diagnósticas consideradas conjuntamente y permite la búsqueda de recurrencias en cualquier localización con un sólo estudio. A pesar de ello debe hacerse un uso restrictivo empleando algoritmos diagnósticos que garanticen el uso escalonado de las técnicas en función de los indicios clínicos. SI HACEMOS PET-TC NO HACEMOS TC

47 La PET es la técnica mas fiable para la evaluación de la respuesta al tratamiento con quimioterapia en numerosos tumores. La variación del SUV incluso solamente tras una o dos dosis es un factor Evaluación de la Respuesta al Tratamiento p p predictor de la respuesta final. Puede distinguir entre tejido cicatricial y/o radionecrosis y tumor residual.

48 Indicación 1A: Uso clínico establecido: Estadificación Inicial pacientes con LH Y LNH de alto grado. Reestadificación pacientes con sospecha/diagnosticados de Recurrencia EN LH Y LNH de alto/bajo grado. Masas residuales Evaluación Respuesta Final al tratamiento. Indicación 1B: Probable uso clínico: Estadificación Inicial en pacientes con LNH de bajo grado. Evaluación Respuesta Final al tratamiento QMT LNH de bajo grado. Evaluación Pre-Trasplante. Indicación 2: Utilidad en casos individuales: Diagnóstico Diferencial Benignidad-Malignidad de lesiones no accesibles en paciente con sospecha de probable linfoma. Indicación 3: Todavía no valorable por datos insuficientes: Planificación de la Radioterapia. Evaluación Respuesta Precoz al tratamiento QMTen LH y LNH de alto grado. Seguimiento de los pacientes con LH mal pronóstico y LNH agresivos de alto riesgo. Jerez, 5 Mayo Indicación 4: Uso clínico excepcional: Evaluación en LNH en los que ya se ha evidenciado la no avidez de FDG. "Papel de la PET en el Manejo de los LNH"

49 Nuevos Radiofármacos: -18-FLT -11C-Metionina -18-FET -PET-TC alta resolución. -PET-RM: Linfomas SNC y Extranodales. El diagnóstico INTEGRADO multimodalidad ENSAYOS CLINICOS! 18Flúor-Timidina idi (18FLT) Tasa Proliferación e Inducción Apoptosis. Reducción ó precoz captación 18-FLT tumoral tras 24 h R-CHOP/CHOP. Tras Rituximab: no cambios. Alta captación FLT basal en LNH B agresivos: mala respuesta tto. Correlación score IPI. 11Carbono-Metionina y 18-FET: Metabolismo de Ácidos Grasos (a.a.). Incremento del transporte de a.a. y de la síntesis protéica en tumores. Utilidad en Linfomas del SNC. Limitación: Región Abdominal y Pélvica.

50 Muchas Gracias por su ATENCIÓN! COTO DOÑANA

51 Muchas Gracias por su ATENCIÓN! EL USO DE LA PET- Tc EN LOS LINFOMAS DEBE MANTENER EL EQUILIBRIO ENTRE INFORMACION Y EFICACIA CLINICA COTO DOÑANA

52 Muchas Gracias por su ATENCIÓN! EL USO DE LA PET- Tc EN LOS LINFOMAS DEBE MANTENER EL EQUILIBRIO ENTRE INFORMACION Y EFICACIA CLINICA COTO DOÑANA

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