Unidad 12 Integración de conceptos. Normas para la realización de estudios Doppler en Obstetricia

Transcripción

1 Unidad 12 Integración de conceptos. Normas para la realización de estudios Doppler en Obstetricia

2 Objetivos Como? Cuando? Para que?

3 Arterias uterinas Técnica Transabdominal Cruce arteria uterina con vasos iliacos Transvaginal Borde lateral del cervix

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6 Transabdominal and transvaginal Doppler ultrasound measurements of the uterine artery PI were significantly different. The latter approach yielded significantly higher values than the first

7 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia 12sem Especialista s 36s 22s 41s

8 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia Historia materna : riesgo de base + Marcadores biofísicos + Marcadores bioquímicos }Riesgo ajustado Riesgo individual= Riesgo de base x RP Test1 x factor c x RP Test2 x factor c x RP Test3 x factor c x..

9 Arterias uterinas Momento Primer trimestre ( sem) Combinada con Antecedentes Registro de TA Marcadores bioquímicos PlGF PAPP-A Segundo trimestre (20 24 semanas)

10 Arterias uterinas Análisis de los datos, puntos de corte Primer trimestre ( sem) Arteria con menor IP / Promedio Software FMF P Segundo trimestre (20 24 semanas) Promedio P de corte 1.50 No se considera el notch

11 Arterias uterinas Objetivo Tamizaje de preeclampsia Preferentemente formas severas de inicio precoz

12 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia Historia Materna: Riesgo de base Raza Prospective screening study at wks Total: 64,647; PE: 1,482 (2.3%) Edad < Peso(kg) Caucasica Afro-caribe Sudasia Fertilizacion In-vitro Diabetes Tipo I Hipertension cronica LES/SAFL Historia familiar de PE Nullipara Con partos sin PE PE previa Odds ratio (95% confidence intervals) 100 % Tasa de detección para TFP 10% 56% 51% 49% 44% 42% 37% <30 <32 <34 <36 <38 All PE: EG al nacimiento (sem)

13 The Fetal Medicine Foundation Predicion precoz de preeclampsia Presion arterial media a las semanas Aparato: Automático (3BTO-A2, Microlife, Taipei, Taiwan) Método: reposo previo de 5 minutos, brazos al nivel del corazon. Manguito: Pequeno (<22 cm), normal (22-32 cm) o grande (33-42 cm), dependiendo de la circuneferencia del brazo. Ambos brazos: Series de registros con intervalos de 1 minuto hasta la estabilización (P. Sist <10 mm Hg & P. Diast <6 mm Hg). Corrección de la presión arterial media: Preomedio de las dos ultimas mediciones estables de cada brazo y selección de la mas elevada. 100 % % 79% TD para TFP 10% 73% 69% 65% 60% 37% 52% <30 <32 <34 <36 <38 All PE: EG al nacimiento (sem)

14 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia Doppler de Arteria uterina en semanas : Metodología US Transabdominal Identificar arterias uterinas: - Corte sagital del cervix - Doppler Color - Lateralizar transductor - Arterias uterinas a nivel del OCI Volumen de muestra: 2 mm Angulo de insonación: menor de 30º Velocidad pico sistólico: mayor de 60 cm/s IP medio: promedio (derecha + izquierda / 2) Tasa de detección para TFP 10% 100 % 90 86% % % 79% 68% 57% 42% 37% <30 <32 <34 <36 <38 All PE: EG al nacimiento (sem)

15 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia Historia materna y pruebas biofísicas Tasa de detección para TFP 10% 100 % % 94% Mejora TD en 40% 88% 82% 71% % 52% 40 37% <30 <32 <34 <36 <38 All PE: EG al parto (sem)

16 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia PLGF, PAPP-A en suero materno a las wks Serum PAPP-A MoM) Serum PLGF (MoM) Gestation at delivery (wks) Gestation at delivery (wks) 100 % Tasa de detección para TFP 10% 88% 82% 77% 70% 56% 59% 51% 37% <30 <32 <34 <36 <38 All PE: EG al parto (sem)

17 The Fetal Medicine Foundation Predicción precoz de preeclampsia Historia materna y pruebas biofísicas y bioquimicas 100 % % Tasa de detección para TFP 10% 56% 95% 92% 87% 77% 66% 40 37% 30 Serum PLGF (MoM) Early PE <30 <32 <34 <36 <38 All PE: EG al parto (sem)

18 Arterias uterinas Conductas a incorporar Seguimiento intensivo Profilaxis en primer trimestre?

19 The Fetal Medicine Foundation Aspirina desde 12 semanas Prevención de preeclampsia < 16 sem (n=764) PE 0.47 ( ) 21.3% vs. 9.3% Metanalisis de aspirina profilactica 31 estudios randomizados, pacientes Preeclampsia 0.90 (95% CI ) > 16 sem (n=10,584) PE 0.81 ( ) 8.1% vs. 7.3% Askie et al, Lancet estudios (11,348 mujeres) Bujold et al., 2010

20 Arterias uterinas metanálisis 2 estudios incluidos 4993 embarazadas Sin poder suficiente para evaluar diferencias clínicamente importantes en morbimortalidad materna o neonatal Hasta la fecha no hay estudios randomizados que evalúen el uso del Doppler de arterias uterinas en el primer trimestre o en embarazos de alto riesgo Stampalija T, Gyte GM, Alfirevic A. Utero- placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2010; 9: CD

21 Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical Doppler pulsado preferentemente con codificación color Ausencia de movimientos corporales Apnea fetal Frecuencia cardiaca fetal en rangos normales Adecuada magnificación de la imagen Ajuste adecuado de la caja color y escala de velocidad color

22 Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical Ajuste adecuado del volumen de muestra y escala de velocidad espectral Angulo adecuado (menor 30º) Utilizar el menor nivel de filtro posible (50 Hz) Evitar la superposición con la vena umbilical en el mismo canal Velocidad de barrido: 5 a 6 ondas en la pantalla Utilizar valores de referencia apropiados para el sitio de registro

23 Evaluación Doppler de la arteria umbilical La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria.

24 Arteria umbilical Información Vascularización placentaria Volumen de sangre Aporte de nutrientes y oxígeno

25 Indicaciones para el uso del Doppler de la arteria umbilical RCIU Preeclampsia Primaria Sobreimpuesta Gestación múltiple Discordancia RCIU STFF Trombofilias Diabetes (con vasculopatía) Maulik D et al Clin Obstet Gynecol 2010, 53 :

26 Arteria umbilical Datos de alarma Índices por encima del P95 Índice aun normales pero en ascenso Indicadores ominosos Flujo de fin de diástole ausente o reverso Maulik D et al Clin Obstet Gynecol 2010 vol. 53 (4) pp

27 Doppler de Arteria Umbilical y cambios en el Monitoreo Fetal Los cambios en el Doppler de la arteria umbilical preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90 % de los casos. Intervalo medio entre ausencia de flujo de fin de diástole y deceleraciones tardías: 12 días (0-49) Mas distantes en: Hipoxia crónica Comienzo precoz Bekedam DJ et al. Early Hum Dev 1990

28 Flujo diastolico ausente o reverso > 34 sem sem < 28 sem Resultados satisfactorios Maduración pulmonar Control diario NST PFB Doppler AU Doppler DV Expectante hasta 28 sem Continuar controles Resultados ominosos ARED DV onda a reversa ausente Monitoreo fetal desfavorable PBF < 4 Maulik D et al Clin Obstet Gynecol 2010; 53 :869-78

29 Uso del Doppler en embarazos de alto riesgo Reducción del riesgo de mortalidad perinatal (arteria umbilical ) 1994 Cochrane Pregnancy and Chillbirth Database 49 % Neilson JP. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. In:Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford, UK: Update Software (Cochrane Updates on Disc), 1994: review no Metanálisis 38 % Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Cochrane Database of Systematic Reviews 29% Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. In: The Cochrane Collaboration. Oxford, UK: Update Software, 1996: Issue 2

30 Doppler de arteria umbilical Uso del Doppler en el manejo clínico de los embarazos analizado mas profunda y sistemáticamente que otras técnicas Los metanálisis consideran embarazos de alto riesgo en general Que subgrupos se pueden beneficiar del uso del Doppler?

31 Doppler.. Estudios prospectivos observacionales en poblaciones de fetos con RCIU bien caracterizados : Fuerte correlación entre la velocimetría Doppler y muerte perinatal 1 Estudios randomizados controlados en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo: Ningún efecto del Doppler en el pronóstico 2,3 1. Thornton JG, Lilford R. Do we need randomised trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: Beattie RB et al J Matern Fetal Investig 1992; 2: Goffinet F et al Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:425 30

32 Estudios observacionales Bien definidos Embarazos con sospecha de RCIU o preeclampsia Riesgo general Variedad de embarazos de alto riesgo Efecto mas beneficioso del Doppler en el resultado perinatal en los estudios bien definidos en comparación con los estudios de riesgo generales

33 El uso del Doppler de la arteria umbilical en la clínica obstétrica debiera restringirse a embarazos donde se sospeche un compromiso de la función placentaria esto es aquellas con probable RCIU o preeclampsia Westergaard et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:

34 Cochrane updates 2010

35 Arteria umbilical en grupos de alto riesgo 18 estudios embarazadas Reducción significativa en la mortalidad perinatal Menor tasa de cesáreas (mas marcado en urgencias) Menor tasa de inducciones No hay aun estudios clínicos publicados enfocando los posibles de beneficios de agregar la evaluación Doppler de la circulación fetal (DV, ACM) Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD

36 Arteria umbilical en grupos de bajo riesgo 20 estudios identificados / 5 incluidos embarazadas Sin cambios significativos en la mortalidad perinatal Sin cambios significativos en indicadores secundarios Muerte fetal Cesárea - Apgar < 7 a los 5 - Inducción del parto Resucitacion neonatal - Parto prematuro Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD

37 Evaluación mediante Doppler de la arteria cerebral media Ausencia de movimientos corporales y respiratorios Frecuencia cardiaca fetal dentro de rangos normales Localización del plano en modo B Magnificacion del area de interes Activación del Doppler color o de energía y ajuste de la ventana y la escala de velocidades Elección de vaso Aplicar el VM en la primera porcion de la acm a 2 mm despues de la salida desde la arteria carotida interna Angulo 0 a 15 o.

38 Arteria cerebral media Técnica Filtro minimo: 50 Hz Ajuste adecuado de la escala de velocidades espectral No ejercer presión sobre la calota Volumen de muestra 2 a 3 mm Ajustar velocidad de barrido: 5 a 6 ondas Determinación IP y/o vel. máxima

39 Arteria cerebral media: aplicación Acompañando al estudio de la arteria umbilical Relación C/U Valores aislados Velocidad máxima Detección de anemia en pacientes de riesgo

40 Ductus venoso

41 Ductus venoso Deriva sangre desde la vena umbilical hacia el corazón izquierdo (a través del foramen oval) Corriente preferencial

42 Técnica para la evaluación del ductus venoso en el 2º y 3er trimestre Corte sagital medio del feto preferentemente con el dorso posterior Ausencia de movimientos corporales y respiratorios fetales Magnificación de la imagen Identificación del ingreso y trayecto intrahepático de la VU Aplicar Doppler color efectuando el ajuste correcto del tamaño de la caja y la escala de velocidades Identificar zona de elevado viraje de frecuencias correspondiente al origen o istmo del ductus venoso

43 Técnica para la evaluación del ductus venoso en el 2º y 3er trimestre Angulo de insonacion menor a 30º Volumen de muestra: 0,5 a 1,5 mm Velocidad de barrido: 5 a 6 ondas en pantalla Evaluación cualitativa o determinacion del Índice de pulsatilidad

44 Onda de flujo anormal en el DV Todo mecanismo que interfiera con la propagación de flujo del DV hacia el corazón Disminución de la contractilidad cardiaca Disminución de la distensibilidad cardiaca Aumento de la postcarga cardiaca Defectos estructurales cardiacos Obstrucción válvulas AV Anomalía de Ebstein Regurgitación tricúspide Aumento masivo en la precarga Oclusión laser de anastomosis placentarias Baschat A Clin Obstet Gynecol 2010 ;53 :858-68

45 Ductus venoso: Indicaciones Diagnóstico prenatal en primer trimestre Insuficiencia placentaria Síndrome de transfusión feto - fetal Hidrops fetal Arritmia Anomalía de Ebstein Regurgitación tricúspide Baschat A Clin Obstet Gynecol 2010 ;53 :858-68

46 Respuesta hemodinámica precoz Obliteración vellositaria ê Flujo VU é Resistencia placentaria é Flujo DV ê Indice C/U ê Aporte de nutrientes al hígado Depleción reservas de glucógeno é Resistencia AU 30% ê crecimiento hepático ê Resistencia ACM ê CA Baschat A Clin Obstet Gynecol 2010 ;53 :858-68

47 Respuesta hemodinámica tardía Flujo diastólico ausente en la AU (60 70%) é IP DV DV onda a reversa o ausente Pulsatilidad vena umbilical Baschat A Clin Obstet Gynecol 2010 ;53 :858-68

48 Ductus venoso anormal: Significado Primer trimestre Mayor riesgo de anomalías cromosómicas Mayor riesgo de defectos cardiacos Mayor riesgo de muerte fetal Segundo trimestre Hipoxia severa con acidemia Insuficiencia cardiaca Riesgo de muerte fetal inminente

49 Ductus venoso anormal: Significado Mejor predictor de muerte perinatal en fetos pretérmino con RCIU Baschat A et al. Obstet Gynecol 2007; 109: Bilardo CM et al Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: Schwarze A et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:

50 Los cambios en la forma de onda de velocidad de flujo del istmo aórtico en fetos hipóxicos se manifiestan mas precozmente que los que ocurren en la arteria aorta, arteria umbilical y ductus venoso Figueras F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2009, 33: Fouron JC et al Am J Perinatol 1993, 10:197 Sonesson SE, Fouron JC. Ultrasound Obstet Gynecol 1997, 10: Rizzo G et al Prenat Diagn 2008;28: , 11:

51 Flujo retrógrado en el istmo aórtico RCIU Inicio mas precoz Mayor severidad Compromiso territorio arterial y venoso fetal Peor resultado perinatal con alto índice de mortalidad

52 Flujo retrógrado en el istmo aórtico Deterioro función cardiaca Peor resultado perinatal Sin valor adicional respecto al IP del DV en predicción de mortalidad. Hernández-Andrade et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:

53 Conclusiones El Doppler de arterias uterinas constituye una herramienta de utilidad en el tamizaje de preeclampsia sobre todo en su forma precoz La combinación con otros parámetros biofísicos y bioquímicos mejora su eficacia en el primer trimestre El Doppler de arteria umbilical evalua la suficiencia vascular placentaria y debe utilizarse en pacientes con riesgo de insuficiencia La evaluación mediante Doppler de la ACM es de utiliidad en la identificación del feto hipóxico y en la evaluación de anemia fetal El estudio mediante Doppler del DV sirve para predecir aneuploidías y otras condiciones en el primer trimestre y para identificar al feto con hipoxia severa, acidemia e insuficiencia cardiaca en la segunda mitad del embarazo El istmo aórtico refleja también un estadio severo de compromiso fetal

54 Consigna - tarea Tarea 2 territorios a eleccion Consigna Uso del Doppler en nuestro medio