CAPÍTULO 9. CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral para Enfermería

Transcripción

1 CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral para Enfermería CAPÍTULO 9 Cuándo existen contraindicaciones relativas o absolutas para anticoagular a un paciente de forma ambulatoria? El papel de la elección del paciente, la familia y el médico Dra. Isabel Egocheaga (Médico de Familia. Centro de Salud Isla de Oza. Madrid) D.ª Esther Arrese (Enfermera de Medicina de Familia. Centro de Salud Isla de Oza, Madrid) L.ES.MKT Con la colaboración de

2 En qué situaciones la anticoagulación oral está contraindicada o no sería adecuada su utilización? El tratamiento antitrombótico, en general, y el uso de fármacos antivitamina K como acenocumarol o warfarina, en particular, suponen un riesgo incrementado de hemorragia para el paciente. La consideración del tratamiento se hace en base a que el beneficio superará el riesgo hemorrágico, evitando eventos potencialmente mortales o incapacitantes. A continuación, se enumeran algunas circunstancias que pueden no ser contraindicaciones absolutas, debiendo valorar cuidadosa e individualmente los beneficios y los riesgos de iniciar o suspender el tratamiento anticoagulante. Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión (con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados). Embarazo: es una contraindicación absoluta (utilización de heparinas para anticoagulación durante el embarazo, al menos durante el primer trimestre, ya que los AVK están contraindicados). Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio): incluye hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa. Constituye una contraindicación absoluta. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central. Hipertensión grave y/o no controlada. Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado).

3 Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia: hepatopatía asociada a coagulopatía; diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica; trombocitopenias con recuentos plaquetarios inferiores a /mm 3 ; aumento de la actividad fibrinolítica (p.ej., tras cirugía de pulmón, próstata, útero); tratamiento concomitante con fibrinolíticos. Además, acenocumarol estaría contraindicado ante hipersensibilidad conocida a acenocumarol y derivados cumarínicos así como a cualquier otro componente de la formulación (contiene lactosa monohidrato). En qué situaciones la anticoagulación oral con anticoagulantes orales directos está contraindicada o no sería adecuada su utilización? El Informe de Posicionamiento Terapéutico de la Agencia Española del Medicamento señala claramente que en el caso de fibrilación auricular con afectación valvular, definida como estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia), los AVK son de elección. Dabigatrán está contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. En la tabla 1 se exponen las contraindicaciones de los tres anticoagulantes de acción directa autorizados en España.

4 Tabla 1. Contraindicaciones de los anticoagulantes de acción directa. Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Alergia al principio activo o excipientes (colorante amarillo anaranjado E-110). Insuficiencia renal grave (ACr <30 ml/min). Hemorragia activa clínicamente significativa. Lesión o enfermedad con riesgo significativo de hemorragia mayor.* Tratamiento concomitante con cualquier otro fármaco anticoagulante como la heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), fármacos similares a la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (ej., warfarina, rivaroxabán, apixabán), excepto bajo circunstancias de cambio de terapia desde/hacia dabigatrán, o cuando la HNF se da a dosis necesarias para mantener la permeabilidad de un catéter arterial o venoso central. Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia. Administración concomitante con ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus y dronedarona. Pacientes con prótesis valvulares cardiacas. Alergia al principio activo o excipientes (lactosa monohidrato). Hemorragia activa clínicamente significativa. Lesión o enfermedad con riesgo significativo de hemorragia mayor.* Tratamiento concomitante con cualquier otro fármaco anticoagulante como la heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), fármacos similares a la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (ej., warfarina, apixabán, dabigatrán), excepto bajo circunstancias de cambio de terapia desde/hacia rivaroxabán, o cuando la HNF se da a dosis necesarias para mantener la permeabilidad de un catéter arterial o venoso central. Hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia, incluidos los pacientes cirróticos con Child-Pugh B y C. Embarazo y lactancia. Alergia al principio activo o excipientes (lactosa monohidrato). Hemorragia activa clínicamente significativa. Lesión o enfermedad con riesgo significativo de hemorragia mayor.* Hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia. Tratamiento concomitante con cualquier otro fármaco anticoagulante como la heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), fármacos similares a la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (ej., warfarina, rivaroxabán, dabigatrán), excepto bajo circunstancias de cambio de terapia desde/hacia apixabán, o cuando la HNF se da a dosis necesarias para mantener la permeabilidad de un catéter arterial o venoso central. ACr = aclaramiento de creatinina; *Lesiones o enfermedades con riesgo significativo de hemorragia mayor: úlcera gastrointestinal actual o reciente, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, lesión espinal o cerebral reciente, cirugía espinal u ocular, hemorragia intracraneal reciente, varices esofágicas conocidas o sospechadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anormalidades vasculares intraespinales o intracerebrales importantes.

5 EN La decisión de anticoagular, Qué habría que considerar? En la tabla 2 se resumen los aspectos a tener en cuenta para la toma de decisiones en relación con la indicación de anticoagular. Aunque los tratamientos antitrombóticos son eficaces en la prevención de eventos cardioembólicos, no están exentos de complicaciones, sobre todo de tipo hemorrágico. Por ello, las guías recomiendan establecer la indicación del tratamiento anticoagulante basándose en la valoración del riesgo cardioembólico frente al riesgo de complicaciones hemorrágicas en cada paciente. Para analizar el riesgo se utilizan escalas de riesgo cardioembólico, como la CHADS 2 y la CHA 2 DS 2 -VASc, y la HAS-BLED para la valoración del riesgo de hemorragia. Riesgo individual de ictus (edad, ictus previos, HTA, diabetes, IC). Riesgo individual de hemorragia. Posibilidad de correcta monitorización: cumplimiento, dieta, polifarmacia, riesgo de traumatismos, accesibilidad, control clínico y analítico. Preferencias del paciente y/o de sus cuidadores. Sin embargo, algunos pacientes que tendrían indicada anticoagulación no la reciben. Suelen ser pacientes ancianos Tabla 2. Factores que condicionan la anticoagulación. y con importante comorbilidad. Los principales motivos para no realizar tratamiento anticoagulante en estos pacientes hacen referencia a la seguridad y eficacia, ya sea por una mayor probabilidad de interacciones farmacológicas y de efectos adversos, o por el mayor número de enfermedades crónicas que presentan estos pacientes. Una de las causas que más frecuentemente condicionan no indicar anticoagulación es el riesgo de caídas. Parece que los clínicos pueden tener mayor temor a las complicaciones hemorrágicas que a la posibilidad de un ictus. La posibilidad de poder realizarse los controles periódicos (incluyan o no determinación capilar de INR), la capacidad de

6 comprensión de los riesgos del tratamiento, las posibilidades de un correcto cumplimiento terapéutico y el conocimiento de actitudes ante posibles efectos adversos condicionarán también la elección del tratamiento antitrombótico y la decisión de anticoagular o no. Para indicar un tratamiento anticoagulante debe prevalecer el juicio clínico, con una valoración muy individualizada de la situación funcional, conocimientos y expectativas del paciente junto con la evaluación del riesgo-beneficio que el tratamiento puede representar.

7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS J Díez-Manglano, M Bernabeu-Wittel, B Barón-Franco, J Murcia-Zaragoza, A Fuertes Martín, A Alemán y M Ollero- Baturone en representación de los investigadores del Proyecto PROFUND. Med Clin (Barc). 2013;140(3): Fichas técnicas de Pradaxa, Xarelto, Eliquis y Sintrom. Disponibles en: (CIMA). Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Dabigatrán (Pradaxa ): contraindicación en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. Diciembre Disponible: medicamentosusohumano/seguridad/2012/ni-muh_fv_ dabigatran.htm. Procedimiento marco de control y seguimiento de pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K en atención primaria. Servicio Madrileño de salud. Octubre Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico UT/ V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013.