Consentimiento informado para bloqueo anestésico del ganglio celíaco

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1 3 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 3-4, 2003 Consentimiento informado para bloqueo anestésico del ganglio celíaco 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... También puede aparecer diarrea en algunos casos. Estos efectos desaparecen una vez pasada la acción del anestésico, normalmente unas tres o cuatro horas aunque en algunos pacientes puede ser más prolongado. EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO CELÍACO El bloqueo del ganglio celíaco consiste en interrumpir la inervación simpática de las vísceras situadas en la parte superior del abdomen, mediante la inyección de un anestésico local. Para ello es necesario realizar dos pequeños pinchazos en su espalda a ambos lados de la columna, se anestesia la piel con anestesia local y se introducen dos agujas finas hasta localizar la zona adecuada. Una vez colocadas correctamente las agujas se procede a inyectar el anestésico local. Es necesario utilizar pequeñas cantidades de contraste radiológico para comprobar la situación de las agujas, por lo que si es alérgico al contraste o ha tenido algún problema en alguna exploración radiológica comuníquelo a su médico. RIESGOS TÍPICOS DEL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO CELÍACO Los efectos que usted puede notar son: Se puede producir hipotensión con sensación de mareo ligero con los cambios de postura, al levantarse desde la posición de tumbado. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO CELÍACO Las complicaciones del bloqueo del ganglio celíaco son raras. Las más frecuentes son: Hematoma (acúmulo de sangre), por punción de alguna de las venas o arterias del abdomen, no suelen tener transcendencia. Hematuria que se produce por punción accidental del riñón o de las vías urinarias, no tiene transcendencia normalmente desaparece sola y no requiere tratamiento. Muy poco frecuentes pero más graves son: Que el anestésico inyectado pase a una de las venas o arterias del abdomen, pudiendo provocar pérdida de consciencia, convulsiones y coma. Esta complicación requeriría medidas de reanimación, como intubación y ventilación mecánica durante unas horas. Hemorragia de alguno de los vasos próximos a la zona son excepcionales pero pueden requerir revisión quirúrgica.

2 4 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO DEL GANGLIO CELÍACO, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el BLOQUEO DEL GANGLIO CE- LÍACO. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO DEL GANGLIO CELÍACO Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO DEL GANGLIO CELÍACO. Firma del paciente Fecha......

3 5 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 5-6, 2003 Consentimiento informado para bloqueo anestésico del ganglio estrellado 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO ESTRELLADO El bloqueo del ganglio estrellado consiste en interrumpir la inervación simpática del brazo y de la cara mediante la inyección de un anestésico local en la parte anterior del cuello al lado de la tráquea. Se colocará en la mesa tumbado boca arriba. Se realizar un pequeño pinchazo para anestesiar la piel, inyectando una pequeña cantidad de anestesia local y se introduce una aguja fina hasta localizar la zona adecuada. En algunas ocasiones puede ser necesario utilizar pequeñas cantidades de contraste radiológico para comprobar la situación de la aguja, por lo que si es alérgico al contraste o ha tenido algún problema en alguna exploración radiológica comuníquelo a su médico. Una vez colocada correctamente la aguja se procede a inyectar el anestésico local. RIESGOS TÍPICOS DEL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO ESTRELLADO Los efectos que usted notará son: Enrojecimiento del ojo del mismo lado de la punción, acompañado de caída del párpado superior y disminución del tamaño de la pupila. En algunas ocasiones se puede producir anestesia del brazo del mismo lado, con dificultad para moverlo. Estos efectos desaparecen una vez pasada la acción del anestésico, normalmente unas tres o cuatro horas, aunque en algunos pacientes puede ser más prolongado. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO ESTRELLADO Las complicaciones del bloqueo del ganglio estrellado son raras. Las más frecuentes son: Hematoma (acúmulo de sangre), por punción de alguna de las venas o arterias del cuello, suelen ser pasajeros y desaparecer con compresión de la zona. Ronquera por paralización de los nervios laríngeos, también es pasajera y no requiere tratamiento. Muy poco frecuentes pero más graves son: La aparición de un neumotórax; entrada de aire en la cavidad pleural, se manifiesta por dolor intenso en el tórax en el lado de la punción. En ocasiones puede precisar la colocación de un tubo de drenaje para tratarlo. Es muy raro. Que el anestésico inyectado pase a una de las venas o arterias del cuello, pudiendo provocar pérdida de consciencia, convulsiones y coma. Paso del anestésico al líquido cefalorraquídeo a nivel del cuello, se produce una anestesia espinal completa con pérdida de consciencia y parada respiratoria. Estas dos últimas complicaciones requerirían medidas de reanimación, como intubación y ventilación mecánica durante unas horas.

4 6 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRE- LLADO, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el BLOQUEO DEL GANGLIO ES- TRELLADO. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO ANESTÉSICO DEL GANGLIO ESTRELLADO Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO. Firma del paciente Fecha......

5 7 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 7-8, 2003 Consentimiento informado para bloqueo radicular selectivo 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO El bloqueo radicular selectivo consiste en inyectar mediante una aguja fina un anestésico local mezclado con un corticoide en la salida de la columna de una raíz nerviosa, puede hacerse a nivel cervical o lumbar. Es una exploración diagnóstica en la que se quiere comprobar si al anestesiar esa raíz nerviosa se produce un importante alivio del dolor. Se realiza en quirófano con control de rayos X. Durante la prueba estará tumbado boca abajo si es en la zona lumbar o boca arriba si es en la zona cervical. La prueba es poco dolorosa hasta el momento en que se realiza la inyección del contraste, en ese momento se puede producir una estimulación de la raíz nerviosa que reproduce el dolor que se extiende al brazo o a la pierna, esto dura unos instantes e inmediatamente se pone el anestésico local y el corticoide produciéndose la anestesia de la raíz. Es necesario utilizar pequeñas cantidades de contraste radiológico para comprobar la situación de la aguja, por lo que si es alérgico al contraste o ha tenido algún problema en alguna exploración radiológica comuníquelo a su médico. La duración de la prueba es entre 15 y 20 minutos. RIESGOS TÍPICOS DEL BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO Son poco frecuentes y en general de poca importancia: Síncopes vasovagales, mareo, sudoración que puede llegar a producir pérdida de conocimiento si no se tratan, es poco frecuente y se trata con facilidad. Muy poco frecuentes aunque más graves: Lesión de la raíz bien por la punción bien por la medicación inyectada. Es muy poco frecuente.

6 8 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO DEL GANGLIO RADICU- LAR SELECTIVO, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice UN BLOQUEO RADICULAR SE- LECTIVO. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO. Firma del paciente Fecha......

7 9 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 9-10, 2003 Consentimiento informado para la implantación de bombas programables con catéter intradural 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA IMPLANTACIÓN DE BOMBAS PROGRAMABLES CON CATÉTER INTRADURAL La técnica consiste en la implantación de un catéter (tubo de plástico muy fino) que se coloca directamente dentro del líquido cefalorraquídeo mediante una pequeña incisión en su espalda a nivel de la columna lumbar. El catéter se conecta a la bomba programable que se sitúa mediante otra incisión, en el abdomen. La intervención se realiza bajo anestesia general, y permanecerá ingresado/a en el hospital unos días hasta que la bomba se rellene y se ponga en marcha. Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: 1. Cefaleas (dolor de cabeza) suele aparecer durante los primeros días tras el implante y no suele necesitar más tratamiento que analgésicos y reposo tumbado. 2. Hematomas, hemorragias o infección en la zona de implantación de la bomba, normalmente se suelen solucionar fácilmente, pero en ocasiones puede requerir una reintervención e incluso la necesidad de retirar el implante. 3. Roturas o desplazamiento del catéter, con la consiguiente pérdida de eficacia del tratamiento y la necesidad de su sustitución por uno nuevo. Existen otras complicaciones menos frecuentes, aunque más peligrosas: 1. Meningitis, por contaminación de la bomba o del catéter, lo que además de ser una complicación grave, puede obligar a retirar el implante. 2. Fístula de líquido cefalorraquídeo, al no cerrarse el agujero de la duramadre por el que se ha insertado el catéter. Suele desaparecer espontáneamente, aunque en ocasiones muy raras puede precisar tratamientos más agresivos. 3. Sobredosificación de opiáceos por mal funcionamiento de la bomba o por error al recargarla o programarla. Además de las complicaciones producidas por la implantación de la bomba debe usted conocer las que pueden producirse en caso de que la medicación administrada sea morfina: Pueden aparecer picores, náuseas y vómitos, dificultad para orinar, que normalmente no suelen requerir tratamiento pues son poco importantes. La administración crónica de morfina puede producir cuadros de alteraciones hormonales que se van a manifestar por disminución de la libido, impotencia en los varones, ganancia de peso, disminución de la secreción de la hormona del crecimiento, edemas (hinchazón) de las piernas. Todo esto puede requerir un tratamiento hormonal substitutivo.

8 10 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS DECLARO que he sido informado de las complicaciones que pueden ocurrir tras la IMPLANTACIÓN DE UNA BOMBA PROGRAMABLE CON CATÉTER INTRADURAL, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la IMPLANTACIÓN DE LA BOMBA PROGRAMA- BLE CON CATÉTER INTRADURAL. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA IMPLANTACIÓN DE LA BOMBA PROGRAMABLE CON CATÉTER INTRADURAL Revoco el consentimiento para la IMPLANTACIÓN DE LA BOMBA PROGRAMABLE CON CATÉTER IN- TRADURAL. Firma del paciente Fecha......

9 11 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 11-12, 2003 Consentimiento informado para el bloqueo de la cadera 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... No se recomienda, en general, el uso repetido de corticoides intrarticulares por lo que deben espaciarse las infiltraciones. NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO DE LA CADERA Esta técnica consiste en la infiltración de un medicamento (anestésico local o un corticoide) en la articulación de la cadera usando una aguja larga. Requiere rayos X para localizar la articulación. Se emplea para tratar dolores de carácter mecánico generalmente provocados por la artrosis. Es una técnica algo molesta, y se realiza en unos minutos empleando un poco de anestesia local. El bloqueo puede ser diagnóstico con anestésico local y efecto pasajero (para localizar el origen del dolor), o terapéutico con un esteroide y de mayor duración (para tratamiento del dolor). Se realiza tumbado boca arriba y la duración es de unos cinco minutos. RIESGOS TÍPICOS Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales. Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones muy poco frecuentes, como es la infección de la articulación que puede requerir el uso de antibióticos intrarticulares y aumenta el dolor inicial.

10 12 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO DE CADERA y sé que en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice un BLOQUEO DE CADERA Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO DE CADERA Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO DE CADERA. Firma del paciente Fecha......

11 13 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 13-14, 2003 Consentimiento informado para la implatación de catéter epidural 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE LA IMPLANTACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL La técnica consiste en la implantación de un catéter (tubo de plástico muy fino) que se coloca directamente dentro de su columna en un espacio situado cerca de su médula espinal, mediante una pequeña punción en su espalda a nivel de la zona lumbar. Tras la punción el extremo del catéter se conecta a una bomba de infusión externa a través de la cual se inyecta la medicación, generalmente anestésicos locales aunque se pueden inyectar otros medicamentos como morfina, fentanilo que son analgésicos potentes La técnica, poco dolorosa, se realiza en condiciones de asepsia, con anestesia local, en la sala de bloqueos o en quirófano, donde se puede utilizar un aparato de rayos X para comprobar la correcta colocación del catéter. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES QUE PUEDEN APARECER 1. Cefalea (dolor de cabeza). Es la complicación más frecuente. Suele aparecer durante los primeros días tras la colocación del catéter y no suele necesitar más tratamiento que analgésicos y reposo. Sólo en casos excepcionales puede requerir un tratamiento más específico, con nueva punción lumbar para realizar un parche hemático, con sangre del propio paciente. 2. Meningitis, por contaminación del líquido cefalorraquídeo o del catéter. Es muy raro. 3. Dolor radicular durante la colocación del catéter o posteriormente por irritación de una raíz nerviosa, lo que podría obligar a la retirada del mismo o a su recolocación. 4. Hematomas o hemorragia a nivel de la punción en la espalda o en la zona epidural donde se sitúa el catéter es muy raro. 5. Abscesos epidurales por contaminación del catéter a través de la piel son muy raros se tratan con antibióticos y se manifiestan por dolor en la espalda acompañado de fiebre. En muy raras ocasiones pueden precisar de intervención quirúrgica para drenarlo. 6. Complicaciones derivadas de la medicación administrada: la administración de anestésicos locales, en general, puede producir debilidad muscular en una o las dos piernas, lo que obligaría a recolocar el catéter o a reducir la dosis de anestésico. En algunas ocasiones puede producir disminución de la tensión arterial que no suele notarse. En ocasiones se puede utilizar contraste radiológico.

12 14 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de las complicaciones para la IMPLANTACIÓN DE CATÉ- TER EPIDURAL, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la COLOCACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL Revoco el consentimiento para la IMPLANTACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL. Firma del paciente Fecha......

13 15 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 15-16, 2003 Consentimiento informado para la implatación de catéter intradural. Prueba de infusión de morfina 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE LA IMPLANTACIÓN DE CATÉTER INTRADURAL La técnica consiste en la implantación de un catéter (tubo de plástico muy fino) que se coloca directamente dentro de su columna en contacto con el líquido cefalorraquídeo cerca de su médula espinal, mediante una pequeña punción en su espalda a nivel de la zona lumbar. Tras la punción el extremo del catéter se conecta a una bomba de infusión externa a través de la cual se inyecta la medicación, generalmente morfina aunque se pueden inyectar otros medicamentos como clonidina, anestésicos locales o baclofeno. La técnica, poco dolorosa, se realiza en condiciones de asepsia, con anestesia local o general dependiendo de cada caso, en quirófano, por la necesidad de utilizar un aparato de rayos X para comprobar la correcta colocación del catéter. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES QUE PUEDEN APARECER 1. Cefalea (dolor de cabeza). Es la complicación más frecuente. Suele aparecer durante los primeros días tras la colocación del catéter y no suele necesitar más tratamiento que analgésicos y reposo. Sólo en casos excepcionales puede requerir un tratamiento más específico, con nueva punción lumbar para realizar un parche hemático, con sangre del propio paciente. 2. Meningitis, por contaminación del líquido cefalorraquídeo o del catéter. 3. Fístula de líquido cefalorraquídeo, al no cerrarse el agujero de la duramadre por el que se ha insertado el catéter, que suele desaparecer espontáneamente, aunque en ocasiones muy raras puede precisar tratamientos más agresivos. 4. Dolor radicular durante la colocación del catéter por irritación de una raíz nerviosa, lo que podría obligar a la retirada del mismo. 5. Hematomas o hemorragia a nivel de la punción en la espalda. 6. Complicaciones derivadas de la medicación administrada, la administración de morfina, en general, puede producir picores, dificultad para orinar, vómitos, náuseas y estreñimiento, que normalmente no suelen requerir tratamiento pues son poco importantes. Excepcionalmente puede originar depresión respiratoria, por lo que durante el tiempo que dure la prueba se vigilarán sus constantes vitales.

14 16 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de las complicaciones para la IMPLANTACIÓN DE CATÉ- TER INTRADURAL, PRUEBA DE INFUSIÓN DE MORFINA y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la COLOCACIÓN DE CATÉTER INTRADURAL Y PRUEBA DE INFUSIÓN DE MORFINA. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACIÓN DE CATÉTER INTRADURAL Revoco el consentimiento para la IMPLANTACIÓN DE CATÉTER INTRADURAL. Firma del paciente Fecha......

15 17 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 17-18, 2003 Consentimiento informado para bloqueo epidural sacro o bloqueo caudal EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO EPIDURAL SACRO O CAUDAL Esta técnica consiste en la introducción de un medicamento (anestésico local y/o analgésico opiáceo o corticoide) en un lugar de su columna vertebral sacra, llamado espacio epidural para tratar dolores de la región sacra y perineal. El tratamiento puede consistir en punciones aisladas con una aguja especial o en la introducción de un catéter (tubito muy fino) y fijación del mismo a la piel para una administración repetida o continua del medicamento (gota a gota) mediante una bomba programable externa, sin tener que estar pinchando cada vez. Es una técnica poco dolorosa. Se realiza tumbado boca abajo. Se emplea anestesia local inyectada en la piel con unas agujas muy finas. Suele durar entre 15 y 20 minutos. RIESGOS TÍPICOS 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Cefalea (dolor de cabeza) si se perfora la duramadre (punción mojada). Disminuye al acostarse y cede en unos días con reposo y analgésicos. Es más frecuente en jóvenes. Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas. Si persisten o aumentan pueden indicar la infección del lugar de inserción del catéter (si se ha dejado éste). Se debe retirar y tomar antibióticos unos días (de forma preventiva). Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones muy raras, aunque más peligrosas: Hematoma o absceso epidural. Consiste en la acumulación de un coágulo o pus en el espacio epidural que pueden llegar a comprimir las estructuras nerviosas como las raíces y la médula, provocando pérdida progresiva de fuerza (paresia) y de sensibilidad (anestesia) de las piernas, así como dificultad para el control de los esfínteres vesical o anal. Requiere drenaje quirúrgico urgente si se produce. Bloqueo excesivo. Se produce cuando se inyecta una dosis elevada de anestésico local. Se paralizan los nervios de la región inguinal y a veces de las piernas. Es muy raro en estos bloqueos. Requiere a veces asistencia hemodinámica (sueros y/o medicamentos para subir la tensión). Es reversible. Además de las complicaciones producidas por la realización de la técnica, usted debe conocer las que pueden producirse por la administración de anestésicos locales (adormecimiento y falta de fuerza en la pelvis y las piernas) y analgésicos opiáceos (picores, cierta dificultad para orinar, sedación, náuseas). No suelen ser graves.

16 18 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO EPIDURAL SACRO, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice un BLOQUEO EPIDURAL SACRO (ÚNICO O CONTINUO). Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO EPIDURAL SACRO Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO EPIDURAL SACRO O CAUDAL. Firma del paciente Fecha......

17 19 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 19-20, 2003 Consentimiento informado para discografía 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE LA DISCOGRAFÍA La discografía consiste en inyectar mediante una aguja fina un contraste radiológico dentro de uno de los discos de su columna, a nivel cervical o lumbar. Es una exploración que busca comprobar el estado en que se encuentran los discos explorados, y si éstos son dolorosos a la inyección del citado contraste. Se realiza en quirófano con control de rayos X. Durante la prueba estará tumbado boca abajo. Suele durar unos 20 minutos. La prueba es poco dolorosa hasta el momento en que se realiza la inyección del contraste, en ese momento si su disco está lesionado se reproducirá el dolor lumbar que usted padece habitualmente con más intensidad, esto dura unos minutos y se pone anestésico local para eliminar el dolor antes de finalizar la exploración. Es necesario utilizar pequeñas cantidades de contraste radiológico para comprobar la situación del disco, por lo que si es alérgico al contraste o ha tenido algún problema en alguna exploración radiológica comuníquelo a su médico. RIESGOS TÍPICOS DE LA DISCOGRAFÍA Son poco frecuentes y en general de poca importancia: Síncopes vasovagales, mareo, sudoración que puede llegar a producir pérdida de conocimiento si no se tratan, es poco frecuente y se trata con facilidad. Estimulación de una raiz nerviosa que se encuentra en la vecindad de la zona a puncionar, puede producir dolor que se extiende a la pierna o al brazo dependiendo de la zona donde se esté realizando la exploración. Muy poco frecuentes aunque más graves: Discitis, es la infección del disco explorado que puede producir dolor lumbar persistente, fiebre y que requerirá un tratamiento específico con antibióticos y analgésicos.

18 20 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la DISCOGRAFÍA y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice UNA DISCOGRAFÍA. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE DISCOGRAFÍA Revoco el consentimiento para la realización de la DISCOGRAFÍA. Firma del paciente Fecha......

19 21 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 21-22, 2003 Consentimiento informado para colocación de electrodos epidurales 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS EPIDURALES La técnica consiste en la introducción en la columna vertebral, mediante una aguja, de uno o dos cables finos con cuatro electrodos distribuidos a lo largo de él. Este electrodo se coloca cerca de su médula espinal (sistema nervioso). Esta intervención se realiza en quirófano con anestesia local, pues es necesario que usted nos diga si nota la estimulación (un pequeño hormigueo) en la zona que intentamos tratar. En el quirófano se colocará tumbado boca abajo. La duración es de entre 45 minutos y una hora. Durante una semana o quince días llevará un estimulador externo, hasta comprobar que la estimulación es eficaz para controlar o mejorar su dolor. Posteriormente será necesario volver al quirófano para implantar la pila definitiva. Este último procedimiento se puede hacer con anestesia local o general. RIESGOS TÍPICOS DE LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS EPIDURALES Las complicaciones que pueden ocurrir son: Durante el periodo de prueba: cefalea (dolor de cabeza), que puede ser intenso y requerir reposo en cama y analgésicos durante un tiempo variable, normalmente desaparece en una semana, pero podría prolongarse. Infección: en el punto de salida del electrodo en la piel, no suele ser importante pero puede obligar a retirar el electrodo. Desplazamiento: el electrodo puede moverse solo, con cambio en la zona de estimulación o pérdida de la misma, lo que obligaría a recolocarlo de nuevo en quirófano. Tras la implantación definitiva se puede producir: Hemorragia o hematoma en la zona de colocación de la batería. Podría necesitar revisión quirúrgica. Seroma o higroma (acúmulo de líquido) en la zona de implantación de la batería. Puede necesitar drenaje. Apertura de la herida quirúrgica. Puede precisar nueva sutura. Infección, tanto de la zona de la batería como de la zona de los electrodos. Puede obligar a extraer todo el sistema. Desplazamiento o rotura de los electrodos, lo que obligaría a extraerlos o reemplazarlos. La batería de su sistema implantado tiene una vida limitada, que dependerá del número de horas de estimulación que precise y de la intensidad con que se realice la estimulación, por lo que tendrá que cambiarla cada cierto tiempo (normalmente años). Si en algún momento dejara de necesitar la estimulación se puede retirar el sistema sin pro-

20 22 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de las complicaciones que pueden ocurrur tras la colocación del ELECTRODO EPIDURAL y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la COLOCACIÓN DE ELECTRODOS EPIDURA- LES. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS EPIDURALES Revoco el consentimiento para IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS EPIDURALES. Firma del paciente Fecha......

21 23 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 23-24, 2003 Consentimiento informado para bloqueo epidural cervical EN QUÉ CONSISTE LA INYECCIÓN EPIDURAL CERVICAL Esta técnica consiste en la introducción de un medicamento (anestésico local o corticoide) en un lugar de su columna vertebral cervical, llamado espacio epidural para tratar dolores de la región cervical y de los brazos. El tratamiento puede consistir en punciones aisladas con una aguja especial o en la introducción de un catéter (tubito muy fino) y fijación del mismo a la piel para una administración continua del medicamento (gota a gota) mediante una bomba programable externa. Es una técnica poco dolorosa. Se emplea anestesia local inyectada en la piel con unas agujas muy finas. Suele durar entre 15 y 20 minutos. RIESGOS TÍPICOS 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Cefalea (dolor de cabeza) si se rompe la duramadre (punción mojada). Disminuye al acostarse y cede en unos días con reposo y analgésicos. Es más frecuente en jóvenes. Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas. Si persisten o aumentan pueden indicar la infección del lugar de inserción del catéter (si se ha dejado éste). Se debe retirar y tomar antibióticos unos días (de forma preventiva). Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones menos frecuentes, aunque más peligrosas: Hematoma o absceso epidural. Consiste en la acumulación de un coágulo o pus en el espacio epidural que pueden llegar a comprimir las estructuras nerviosas como las raíces y la médula, provocando pérdida progresiva de fuerza (paresia) y de sensibilidad (anestesia) de los brazos. Requiere drenaje quirúrgico urgente si se produce. Bloqueo total. Es muy raro. Se produce cuando se inyecta una dosis masiva de anestésico local. Se paralizan los nervios de la cabeza y los respiratorios. Requiere asistencia ventilatoria y hemodinámica. Es grave pero reversible en manos expertas. Además de las complicaciones producidas por la realización de la técnica, usted debe conocer las que pueden producirse por la administración de anestésicos locales (adormecimiento y falta de fuerza en los brazos) y corticoides (elevación transitoria de la glucosa sanguínea y de la tensión arterial).

22 24 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO EPIDURAL y sé que en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice un BLOQUEO EPIDURAL CERVI- CAL (único o continuo). Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA INYECCIÓN EPIDURAL CERVICAL Revoco el consentimiento para la realización de LA INYECCIÓN EPIDURAL CERVICAL. Firma del paciente Fecha......

23 25 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 25-26, 2003 Consentimiento informado para la inyección epidural lumbar EN QUÉ CONSISTE LA INYECCIÓN EPIDURAL LUMBAR Esta técnica consiste en la introducción de un medicamento (anestésico local y/o analgésico opiáceo o corticoide) en un lugar de su columna vertebral lumbar, llamado espacio epidural para tratar dolores de la región lumbar, pelvis y piernas. El tratamiento puede consistir en punciones aisladas con una aguja especial o en la introducción de un catéter (tubito muy fino) y fijación del mismo a la piel para una administración repetida o continua del medicamento (gota a gota) mediante una bomba programable externa, sin tener que estar pinchando repetidamente. Es una técnica poco dolorosa. Se emplea anestesia local inyectada en la piel con unas agujas muy finas. Suele durar entre 15 y 20 minutos. RIESGOS TÍPICOS 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Cefalea (dolor de cabeza) si se rompe la duramadre (punción mojada). Disminuye al acostarse y cede en unos días con reposo y analgésicos. Es más frecuente en jóvenes. Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas. Si persisten o aumentan pueden indicar la infección del lugar de inserción del catéter (si se ha dejado éste). Se debe retirar y tomar antibióticos unos días (de forma preventiva). Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones menos frecuentes, aunque más peligrosas: Hematoma o absceso epidural. Consiste en la acumulación de un coágulo o pus en el espacio epidural que pueden llegar a comprimir las estructuras nerviosas como las raíces y la médula, provocando pérdida progresiva de fuerza (paresia) y de sensibilidad (anestesia) de las piernas, así como dificultad para el control de los esfínteres. Requiere drenaje quirúrgico urgente si se produce. Bloqueo excesivo. Es muy raro. Se produce cuando se inyecta una dosis elevada de anestésico local. Se paralizan los nervios de las piernas y el tronco y baja la tensión. Requiere asistencia hemodinámica (sueros y/o medicamentos) para subir la tensión. Es reversible. Además de las complicaciones producidas por la implantación de la bomba, usted debe conocer las que pueden producirse por la administración de anestésicos locales (adormecimiento y falta de fuerza en la pelvis y las piernas) y analgésicos opiáceos (picores, cierta dificultad para orinar, sedación, náuseas). No suelen ser graves.

24 26 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice un BLOQUEO EPIDURAL LUM- BAR (único o continuo). Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA INYECCIÓN EPIDURAL LUMBAR Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR. Firma del paciente Fecha......

25 27 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 27-28, 2003 Consentimiento informado para la inyección epidural torácica EN QUÉ CONSISTE LA INYECCIÓN EPIDURAL TORÁCICA Esta técnica consiste en la introducción de un medicamento (anestésico local y/o analgésico opiáceo) en un lugar de su columna vertebral dorsal, llamado espacio epidural para tratar dolores de la región torácica y abdominal. El tratamiento puede consistir en punciones aisladas con una aguja especial o en la introducción de un catéter (tubito muy fino) y fijación del mismo a la piel para una administración repetida o continua del medicamento (gota a gota) mediante una bomba programable externa, sin tener que estar pinchando repetidamente. Es una técnica poco dolorosa. Se emplea anestesia local inyectada en la piel con unas agujas muy finas. Suele durar entre 15 y 20 minutos. RIESGOS TÍPICOS 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Cefalea (dolor de cabeza) si se rompe la duramadre (punción mojada). Disminuye al acostarse y cede en unos días con reposo y analgésicos. Es más frecuente en jóvenes. Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas. Si persisten o aumentan pueden indicar la infección del lugar de inserción del catéter (si se ha dejado éste). Se debe retirar y tomar antibióticos unos días (de forma preventiva). Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones menos frecuentes, aunque más peligrosas: Hematoma o absceso epidural. Consiste en la acumulación de un coágulo o pus en el espacio epidural que pueden llegar a comprimir las estructuras nerviosas como las raíces y la médula, provocando pérdida progresiva de fuerza (paresia) y de sensibilidad (anestesia) de los brazos. Requiere drenaje quirúrgico urgente si se produce. Bloqueo total. Es muy raro. Se produce cuando se inyecta una dosis masiva de anestésico local. Se paralizan los nervios del tronco y los respiratorios (a veces). Requiere asistencia hemodinámica y ventilatoria (a veces). Es reversible en manos expertas. Además de las complicaciones producidas por la realización de la técnica, usted debe conocer las que pueden producirse por la administración de anestésicos locales (adormecimiento y falta de fuerza en los brazos y piernas ) y mórficos ( picores, cierta dificultad para orinar, adormecimiento).

26 28 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice un BLOQUEO EPIDURAL TORÁ- CICO (único o continuo). Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA INYECCIÓN EPIDURAL TORÁCICA Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO. Firma del paciente Fecha......

27 29 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 29-30, 2003 Consentimiento informado para la epidurolisis 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE LA EPIDUROLISIS La técnica consiste en la introducción de una aguja en una zona de su columna, llamada espacio epidural situado cerca de su médula espinal, mediante una pequeña punción en la parte más baja de su espalda en un punto llamado orificio sacro. Tras la punción se inyecta un anestésico local y posteriormente un contraste radiológico que permite ver la anatomía de las raíces nerviosas que salen de la columna y van a las extremidades. Una vez inyectado el contraste se puede ver si alguna de esas raíces nerviosas está afectada por adherencias que justificarían el dolor que usted padece. Si se localiza una zona de adherencias, se introduce un tubo de plástico muy fino (catéter) que se dirige con control radiológico a la zona de las adherencias. Una vez situado correctamente se inyecta de nuevo una mezcla de anestésico local con corticoide y una sustancia llamada hialuronidasa cuyo objetivo es eliminar las adherencias, a continuación se conecta el extremo externo del catéter a una bomba de infusión externa a través de la cual se inyecta la medicación, generalmente suero hipertónico aunque se pueden inyectar otros medicamentos como anestésicos locales, manteniéndose una infusión continua durante tres días. Diariamente se procederá a inyectar a través del catéter una mezcla de anestésico local y corticoide. La técnica, poco dolorosa, se realiza en condiciones de asepsia, con anestesia local en quirófano, donde se utiliza un aparato de rayos X para comprobar la correcta colocación del catéter. Es necesaria la utilización de contraste radiológico, por lo que si ha tenido reacciones alérgicas al contraste o problemas con exploraciones radiológicas comuníquelo a su médico. RIEGOS TÍPICOS 1. Cefalea (dolor de cabeza). Es muy poco frecuente. Suele aparecer durante los primeros días tras la colocación del catéter y no suele necesitar más tratamiento que analgésicos y reposo. Sólo en casos excepcionales puede requerir un tratamiento más específico, con nueva punción lumbar para realizar un parche hemático, con sangre del propio paciente. 2. Dolor radicular durante la colocación del catéter por irritación de una raíz nerviosa, o por el suero hipertónico lo que podría obligar a la retirada o recolocación del mismo. 3. Hematomas o hemorragia a nivel de la punción en la espalda o en el espacio epidural donde se sitúa el catéter es muy raro. 4. Abscesos en el espacio epidural por contaminación desde la piel son excepcionales en esta técnica. 5. Meningitis por infección dentro del sistema nervioso por contaminación desde la piel. 6. Complicaciones derivadas de la medicación administrada, la administración de anestésicos locales, en general, puede producir debilidad muscular en una o las dos piernas lo que es completamente reversible en cuanto se retira la medicación, lo que obligaría a recolocar el catéter o a reducir la dosis de anestésico. El suero hipertónico puede lesionar el sistema nervioso por lo que es imprescindible comprobar correctamente la situación del catéter para evitar lesiones del mismo. Las lesiones del sistema nervioso central son excepcionales, pudiendo producirse pérdida de control del esfínter vesical y/o anal, debilidad de las piernas y parálisis.

28 30 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de las complicaciones para EPIDUROLISIS LUMBAR y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el EPIDUROLISIS LUMBAR. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EPIDUROLISIS LUMBAR Revoco el consentimiento para la EPIDUROLISIS LUMBAR. Firma del paciente Fecha......

29 31 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 31-32, 2003 Consentimiento informado para bloqueo de facetas cervicales 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... Esta técnica consiste en la introducción de un medicamento (anestésico local o un corticoide) en unas pequeñas articulaciones de su columna vertebral cervical, llamadas facetas para tratar dolores de la región cervical de carácter mecánico. Es una técnica poco dolorosa, pero un poco incómoda. Se emplean unas agujas dirigidas con radioscopia (rayos X) para localizar el lugar de inyección. El bloqueo puede ser diagnóstico con anestésico local y efecto pasajero (para localizar el origen del dolor), o terapéutico con un esteroide y de mayor duración (para tratamiento del dolor) Suele durar entre 20 y 25 minutos. Se suele canalizar una vía venosa (un suero) y se emplea anestesia local. NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO DE FACETAS CERVICALES RIESGOS TÍPICOS Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales. Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones muy poco frecuentes, como es la penetración de otras estructuras de la región. En cualquier caso, dado el poco calibre de las agujas, no suele ser grave.

30 32 Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, Supl. II, Septiembre 2003 RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos del BLOQUEO DE FACETAS CERVICA- LES, y sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice un BLOQUEO DE FACETAS CER- VICALES. Firma del paciente Firma del médico... Dr. D.... (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO DE FACETAS CERVICALES Revoco el consentimiento para la realización del BLOQUEO DE FACETAS CERVICALES. Firma del paciente Fecha......

31 33 Rev. Soc. Esp. Dolor 10: Supl. II, 33-34, 2003 Consentimiento informado para bloqueo de facetas lumbares 1 er APELLIDO... 2º APELLIDO... Esta técnica consiste en la introducción de un medicamento (anestésico local o un corticoide) en unas pequeñas articulaciones de su columna vertebral lumbar, llamadas facetas para tratar dolores de la región lumbar de carácter mecánico. Es una técnica poco dolorosa, pero un poco incómoda. Se emplean unas agujas dirigidas con radioscopia (rayos X) para localizar el lugar de inyección. El bloqueo puede ser diagnóstico con anestésico local y efecto pasajero (para localizar el origen del dolor), o terapéutico con un esteroide y de mayor duración (para tratamiento del dolor). Suele durar entre 20 y 25 minutos. Se suele canalizar una vía venosa (un suero) y se emplea anestesia local. NOMBRE... FECHA... Nº HISTORIA... EN QUÉ CONSISTE EL BLOQUEO DE FACETAS LUMBARES RIESGOS TÍPICOS Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son: Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales. Síncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). Existen otras complicaciones muy poco frecuentes, como es la penetración de otras estructuras de la región. En cualquier caso, dado el poco calibre de las agujas, no suele ser grave.