Fracturas diafisarias de tibia y peroné

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1 593 Fracturas diafisarias de tibia y peroné I. Miranda Gómez, E. Sánchez Alepuz, R. Calero Ferrándiz Anatomía y epidemiología La superficie anteromedial de la tibia tiene una localización subcutánea, por lo que las fracturas diafisarias de tibia y la afectación de las partes blandas que la envuelven no son raras y además existe una alta incidencia de fracturas abiertas comparadas con las fracturas de otros huesos largos. Las fracturas diafisarias de tibia son las fracturas más frecuentes de huesos largos y tienen una prevalencia de 26 por habitantes y año. Es más frecuente en varones (aproximadamente 3:1) y en población joven (edad media de 37 años). Mecanismo lesional Las fracturas diafisarias de tibia se producen frecuentemente a causa de un traumatismo de alta energía: caídas de altura, lesiones deportivas, impactos directos, accidentes de tráfico y lesiones por arma de fuego. En nuestro ámbito, predominan las fracturas por caídas de altura, accidentes de tráfico e impactos directos; en los 2 primeros casos, las fracturas de tibia suelen ir acompañadas de otras fracturas u otras lesiones en el organismo que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Diagnóstico Exploración física Se debe realizar una evaluación completa del paciente (recordemos que frecuentemente ha sufrido un traumatismo de alta energía) antes de centrarnos en la evaluación de la pierna. Los pacientes con fractura diafisaria de tibia y peroné presentan dolor y deformidad y se observará un edema de partes blandas en la zona de la

2 594 fractura desde un estadio muy precoz. Los pacientes presentan incapacidad para la bipedestación y la marcha. Manual Setla - Conceptos Prácticos en Traumatología y Medicina Laboral Se debe valorar la movilidad activa y pasiva de la rodilla y del tobillo. Es muy importante la valoración de las partes blandas (que va a condicionar el tratamiento inicial, el definitivo y el pronóstico): la presencia de fractura abierta (muy frecuentes las fracturas abiertas puntiformes, de dentro a fuera), de heridas o erosiones y el grado de tumefacción. Se debe realizar un examen neurológico completo de la pierna, ya que las fracturas de tibia pueden producir con frecuencia lesiones del nervio peroneo común, tibial posterior, sural y safeno. Se deben evaluar cuidadosamente los pulsos distales. Debe descartarse la presencia de síndrome compartimental, que es muy frecuente con fracturas de esta localización. Estudios de imagen Radiología simple. Es imprescindible la realización de dos proyecciones (anteroposterior y lateral) de la tibia y peroné que incluyan la rodilla y el tobillo (Figura 17 y Figura 18); en el caso de que la rodilla Figura 17. Radiografías simples de una fractura de diafisaria de tibia (proyecciones anteroposterior y lateral) Debe completarse el estudio con proyecciones de rodilla y tobillo

3 595 y el tobillo no puedan ser valorados con la proyección obtenida, deben solicitarse radiografías específicas de rodilla y tobillo. Tomografía axial computarizada (TAC). No es necesaria su realización de rutina, aunque puede ser útil ante la sospecha, en la radiografía simple, de fractura extendida hacia las articulaciones (rodilla o tobillo). Tratamiento Actuación inicial En el contexto de un paciente politraumatizado, hay que seguir las reglas de atención inicial del politraumatizado (ABCDE). Una vez estabilizado el paciente, se procederá al tratamiento de la fractura. En cualquier caso, sea o no un paciente politraumatizado, se debe colocar una vía periférica para administración de medicación. Una vez comprobado el estado neurovascular y la afectación de las partes blandas se debe inmovilizar la fractura mediante una férula isquiopédica y colocar la pierna en elevación (en una férula de Braun). Se Figura 18. Radiografías simples de la misma fractura de la Figura 17 intervenida La fractura fue osteosintetizada mediante un enclavado endomedular

4 596 debe pautar analgesia adecuada y crioterapia en espera del tratamiento definitivo. Es aconsejable dejar al paciente en ayunas hasta ser valorado por el traumatólogo. Manual Setla - Conceptos Prácticos en Traumatología y Medicina Laboral En el caso de las fracturas abiertas se debe realizar un lavado abundante de las heridas con suero fisiológico, cobertura con compresas estériles e inmovilización. Además de la analgesia, se debe pautar antibioterapia (protocolo para fracturas abiertas según la clasificación de Gustilo) y administrar profilaxis antitetánica. Las fracturas abiertas diafisarias de tibia y peroné se consideran una urgencia quirúrgica, por lo que se debe gestionar la intervención quirúrgica de manera urgente. En caso de no ser intervenido de urgencias se debe realizar una vigilancia estrecha de las partes blandas y de un posible síndrome compartimental. Tratamiento definitivo Debido al tipo de pacientes que se atienden en el ámbito laboral (pacientes jóvenes y activos) y al mecanismo lesional (traumatismos de alta energía), el tratamiento de estas fracturas es habitualmente quirúrgico. En ocasiones es necesario diferir el tratamiento definitivo por la afectación de las partes blandas y colocar un fijador externo en un primer tiempo. Las fracturas diafisarias de tibia pueden osteosintetizarse mediante placas (con distintas conformaciones) o mediante enclavado endomedular (con fresado o no del canal medular). No hay consenso en si es necesario sintetizar el peroné en estas fracturas. Pronóstico y complicaciones La mayoría de las complicaciones y el pronóstico de estas fracturas vienen determinados en casi todos los casos por la afectación de las partes blandas. Complicaciones agudas La afectación vascular grave puede poner en peligro la viabilidad del miembro e incluso ser necesaria la amputación. Por la disposición de los compartimentos musculares, es relativamente frecuente la aparición de síndrome compartimental en esta localización. Debe prevenirse la infección, sobre todo en fracturas abiertas.

5 597 Complicaciones crónicas y secuelas La afectación de la vascularización y de las partes blandas puede provocar un aumento de los problemas de consolidación. Puede producirse una consolidación defectuosa, con alteración del eje del miembro o con deformidades residuales o un retraso en la consolidación o pseudoartrosis. Menos frecuentemente se ha descrito la aparición de distrofia simpático-refleja. Debe vigilarse la aparición de infección cónica (por infecciones del implante o secuestros óseos). Como consecuencia de la intervención quirúrgica se han descrito dolores anteriores de rodilla (en relación con el! punto de entrada del clavo) y roturas del material de osteosíntesis. TO TAKE HOME Alta incidencia de fracturas abiertas y de síndrome compartimental. Valoración de la afectación de las partes blandas (va a condicionar el tratamiento inicial, el definitivo y el pronóstico). Se deben realizar radiografías simples de tibia y peroné (anteroposterior y lateral) que incluyan el tobillo y la rodilla. En la mayoría de los casos precisan tratamiento quirúrgico.