Ecografía ginecológica y obstétrica

Transcripción

1 Revista digital de Ecografía Clínica Marzo, 2010 Volumen 1, número 1 Ecografía ginecológica y obstétrica Seguimiento ecográfico del embarazo normal Javier Durán Rodríguez Centro de Salud de Socuéllamos (Ciudad Real) Actualmente el control de la gestación, o del embarazo sano, o no complicado, o cualquier otra denominación que se le pueda dar, con algunas diferencias entre las Comunidades Autónomas, provincias o incluso centros de salud de una misma Área Sanitaria, es un hecho habitual en las consultas de atención primaria; por otra parte, son cada vez más los médicos generales y de familia que disponen de ecógrafo en sus consultas. Por tanto, parece lógico que este control se beneficie, complete y obviamente mejore con el uso y aplicación del estudio ecográfico también en este campo de nuestro ejercicio y en función de las circunstancias que concurran en cada caso. Respecto de las dudas que pudieran surgir sobre quién deber realizar determinadas técnicas, ya ha quedado claro. Recordemos aquí al Dr. Jerónimo Aizpiri, cuyo extenso conocimiento del Código de Ética y Deontología y de la Deontología Médica le permitió afirmar siempre sin ningún género de duda, que toda técnica diagnóstica y terapéutica debe ser practicada por quien la conozca y esté dispuesto a responsabilizarse de su uso en las mejores condiciones de competencia profesional, lo cual no difiere de cualquier otro aspecto de nuestro cometido profesional. Por otra parte, y sin pretender extenderme en el tema, Carol Rumack en su tratado de ecografía dice textualmente: La exploración ecográfica obstétrica deber ser realizada por profesionales entrenados y especializados en ecografía obstétrica, entre los que normalmente se encuentran técnicos de ultrasonidos, técnicos de enfermería, ginecólogos obstetras (normalmente especialistas en medicina materno-fetal) o radiólogos. Entendemos que en este abanico, tiene igualmente cabida el médico general y de familia, quien formado y entrenado es capaz de asumir el empleo de la técnica con idénticas garantías. Dado lo limitado del espacio disponible para este artículo, nos vamos a referir únicamente y en ocasiones casi de una forma esquemática a la información que se ha de obtener de cada uno los diferentes estudios que deben realizarse a lo largo de la gestación. Aunque muchos de los equipos disponen de la posibilidad de estudios endovaginales, o incluso del uso del Doppler color, nos ceñiremos al uso simple del ultrasonido por vía suprapúbica, con sonda convex de 3,5-5 MHz. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA GESTACIÓN Siguiendo la mayoría de los protocolos habituales, se suelen realizar tres ecografías a lo largo de la gestación. Aunque con denominaciones diferentes, suelen hacer referencia a un estudio por trimestre, que normalmente, suelen estar pautados entre las semanas 10-12, y Figura 1. Vesícula gestacional de 6 semanas. 10

2 El progresivo uso por nuestra parte de la técnica podrá incluso variar este cronograma e introducir un primer estudio en la 6-8, que, por ejemplo, será capaz, de efectuar un diagnóstico de certeza de gestación intraútero. Además permitirá desplazar en otras dos semanas los dos estudios siguientes. cumple, entre otras, funciones nutritivas en tanto se desarrolla la placenta a partir del saco vitelino primitivo blástulo-gastrular. Las características normales de un saco gestacional son: Aspecto redondeado. Rodeada de doble decidua ecogénica. Inserción centrada intraútero. Tamaño correspondiente al periodo de amenorrea. Presencia de vesícula vitelina. Figura 2. Vesícula vitelina. Ecografía del primer trimestre A partir de las 4 semanas y media, y coincidiendo aproximadamente con la fecha de la primera falta, podemos observar en el interior del endometrio deciduado la presencia de la vesícula o saco gestacional, que mide 0,5-1 cm, en función de las condiciones de cada estudio. Presenta un aspecto redondeado con contenido líquido, por tanto de carácter anecogénico, rodeada por una corona de trofoblasto de aspecto ecográfico muy ecogénico (signo doble decidual). Esta vesícula aumenta su tamaño en los días siguientes a razón de un milímetro por día hasta aproximadamente la semana 9. En su interior, igualmente de manera progresiva, podemos ver el desarrollo inicial de las estructuras fetales. Una de estas estructuras es la vesícula vitelina, visible en sacos gestacionales a partir de 1 cm de diámetro; no alcanzará más de 5-6 mm en las semanas La vesícula vitelina Figura 3. Medición del eje cráneo-caudal. El crecimiento de las estructuras embrionarias propiamente dichas será visible de forma progresiva en los siguientes días. Así, un saco gestacional de 2 cm de diámetro debe contener un embrión vivo en el que deberemos localizar dos polos (caudal y cefálico) y observar un latido fetal activo cuando el eje cráneo-caudal alcance alrededor de 1 cm. Por tanto, los objetivos de la ecografía del pri- 11

3 mer trimestre son: Confirmar la gestación. Localizar el saco gestacional. Identificar embrión y medir diámetro craneal. Localizar la presencia de actividad cardiaca. Medir pliegue nucal. Determinar posible gestación doble. Descartar aborto. Descartar gestación ectópica. Descartar mola hidatídica. Evaluar el útero (cervix incluido) y los anejos. El estudio de este periodo habrá de constatar la concordancia entre los hallazgos embrionarios y el periodo de amenorrea. Las estructuras fetales en el primer trimestre, y en función de la semana y de las condiciones de exploración, pueden no ser precisas; pero en este momento han de estar correctamente desarrolladas y no ofrecer ninguna dificultad de visualización. En los barridos iniciales hemos de comprobar en primer lugar la presencia de un latido fetal activo y de movimientos, evidentemente signos de feto vivo. Dado que el feto ha crecido, uno de los objetivos del estudio a partir de las 12 semanas es la biometría fetal, que nos informa del adecuado crecimiento fetal y permite por tanto descartar la presencia de patología. Los parámetros más utilizados son: Eje cráneo-caudal. Circunferencia y diámetro abdominal. Diámetro biparietal. Longitud del fémur. Figura 5. Diámetro biparietal. Figura 4. Gestación doble. Ecografía del segundo trimestre Figura 6. Longitud del fémur. Una vez valorada la biometría fetal, se han de estudiar además: La actividad cardiaca. Los movimientos activos fetales. El número de embriones y de sacos gestacionales. La observación estructural de ventrículos cerebrales, cuatro cámaras cardiacas, grandes troncos, columna, estómago, riñones, intestino, vejiga urinaria, entrada de cordón umbilical, extremidades, medición de pliegue nucal, 12

4 cara... La localización e inserción de la placenta, medida, grado de maduración y relación con el orificio cervical interno. La valoración de cordón umbilical con tres vasos e inserciones. La cantidad de líquido amniótico. El reconocimiento de sexo. A partir de las 7 semanas se puede hallar una región algo más gruesa en el corion, donde se localizará la futura placenta. Ésta debe observarse con total nitidez en la semana Se han establecido para ella cuatro grados de maduración, que van desde el aspecto homogéneo en todo el espesor (patrón ecográfico característico de órgano parenquimatoso muy vascularizado, parecido, por ejemplo, al bazo) hasta la presencia progresiva de calcificaciones, lagunas anecogénicas, holes placentarios e interdigitaciones que discurren desde la placa corial hasta la basal, y que lógicamente tendrán o no repercusión negativa en función del periodo de amenorrea. Según la regla de Figura 7. Circunferencia y diámetro abdominal. Figura 9. Pliegue nucal. Figura 8. Eje cráneo-caudal. Figura 10. Cámaras cardiacas. de Callen, la placenta no debe presentar un grosor mayor de 40 mm a partir de la semana 35; en la práctica, y realizando un correcto corte perpendicular, el grosor de la placenta ha de corres- 13

5 ponder al menos con la semana ecográfica de gestación. El estudio del ecográfico en el tercer trimestre ha de comprobar que el feto presenta una biometría adecuada a la edad gestacional. Ya en esta época no se utiliza el eje cráneo-caudal, que se ha abandonado a partir de la semana Figura 11. Columna vertebral. También se ha de prestar atención a la localización de la placenta, dado que en esta fechas ya se puede descartar la presencia de placentas previas completas, tanto simétricas como asimétricas; se debe esperar algo más de tiempo cuando la placenta aparece con inserción baja, para ver la evolución del segmento inferior uterino. La valoración de anormalidad de la placenta, cordón y líquido amniótico supone una posible asociación con anomalías o malformaciones fetales, por lo que el correcto conocimiento ecográfico de la normalidad orgánica, como en los demás campos de aplicación, supone un considerable avance en los cuidados posteriores a prestar a las pacientes. Figura 13. Placenta. Figura 14. Corte longitudinal de cordón umbilical. Figura 12. Ventrículos cerebrales. Ecografía del tercer trimestre Las estructuras orgánicas fetales presentan un tamaño y una visibilidad cuyo reconocimiento se puede asimilar al del adulto. Hay que valorar los objetivos comentados en la ecografía del segundo trimestre y analizar el correcto desarrollo 14

6 de cualquier estructura en cuanto a tamaño y a presencia de anomalías. Se ha de precisar la situación de la placenta, respecto del canal del parto, así como la colocación fetal. Hay que atender a su situación, presentación, posición y valorar el estado del cordón umbilical para descartar la existencia de nudos o vueltas. Las hemorragias del tercer trimestre incluyen el desprendimiento y la inserción baja de la placenta. Junto con el estudio ecográfico se lleva a cabo el registro de frecuencia cardiaca y la aplicación del Doppler. Todo ello permite valorar el perfil biofísico fetal, de aplicación en gestaciones de alto riesgo con seguimiento en las unidades creadas al efecto. Figura 15. Corte transversal de cordón umbilical: tres vasos. 15