Patologia urológica y nefrológica urgente: Hallazgos en el TAC

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1 Patologia urológica y nefrológica urgente: Hallazgos en el TAC Poster no.: S-0096 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. M. Vasquez Veloza, M. J. Herraiz Bayod; Logroño/ES Palabras clave: Infección, Trauma, Obstrucción /Oclusión, Secuencias de imagen, Procedimiento diagnóstico, TC-Alta resolución, TC, Tracto urinario / Vejiga, Riñón, Abdomen DOI: /seram2014/S-0096 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente Mostrar los hallazgos por imagen obtenidos con el TAC y sus diferentes fases en la patología urgente urológica y nefrológica. Revisión del tema La patología renal y de vías urinarias urgente es muy frecuente, como por ejemplo la patología obstructiva, las infecciones, los traumatismos cerrados y la patología iatrogénica. Aunque la ecografía suele ser la primera técnica diagnóstica en la patología obstructiva, infecciosa y en algunos casos de traumatismo renal, hay que tener en cuenta que tiene sus limitaciones y no siempre se llega a un correcto diagnóstico. En estos casos el TAC adquiere importancia debido al detalle anatómico que proporciona, y a que el uso de contraste permite caracterizar de forma más precisa el parénquima renal. Además, la posibilidad de realizar fase de eliminación contribuye a valorar la integridad de la vía urinaria en la patología traumática e iatrogénica y la función renal en la patología obstructiva. En este poster vamos a tratar algunos casos urológicos de: traumatismo (renales y de vías excretoras), iatrogenia (rotura vesical extraperitoneal y rotura ureteral), infecciones (pielonefritis xantogranulomatosa y abscesos) y patología obstructiva. Además casos nefrológicos como complicaciones agudas en riñones trasplantados e infartos renales. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA E IATROGÉNICA Se produce un traumatismo renal cerca del 8-10%% de todos los casos de traumatismos cerrados, secundarios en un 80% a accidentes de tráfico. El riñón es el órgano genitourinario y abdominal que resulta lesionado con más frecuencia, si bien la mayoría de las lesiones renales suelen ser leves. Los hematomas subcapsulares son colecciones redondeadas o en forma de semiluna con alta atenuación (40-70 UH) en relación con coágulos sanguíneos, observándose hipodensos en fase nefrográfica. (Fig 1) Las laceraciones se muestran como zonas lineales hipoatenuantes desde la cápsula hasta la pelvis con hematoma alrededor. (Fig 1) Página 2 de 20

3 El 75% de las lesiones ureterales son iatrogénicas, el 18% se deben a un traumatismo cerrado y el 7% a un traumatismo penetrante. La ubicación más frecuente del traumatismo (74% de los casos) es en el tercio inferior. La ruptura de las vías excretoras se observa como la extravasación de contraste perirrenal o en su teórico trayecto ureteral, en un riñón con buen realce tras la administración de contraste (Fig.2, 3 y 4). En algunos casos puede haber un urinoma asociado, siendo una colección homogénea de forma irregular que puede tener una distribución peripiélica o periureteral. (Fig 9 y 10) Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente (90 %) de rotura vesical por traumatismo cerrado, pudiéndose clasificar como extraperitoneal con fuga de orina limitada al espacio perivesical, o intraperitoneal, en la que se rompe la superficie peritoneal, con extravasación urinaria concomitante. Durante operaciones abdominales bajas, la vejiga es el órgano genitourinario que resulta lesionado con mayor frecuencia. La ruptura vesical se observa como un engrosamiento focal o difuso de la pared con pérdida de la definición de la misma (Fig 5) y/o presencia de gas peri local (Fig 7 y 8), asociándose en un % con fracturas pélvicas. En ciertos casos iatrogénicos se sospecha clínicamente comunicaciones con órganos vecinos, por lo que es útil establecer si hay fístulas por medio del uso de medios de contraste. (Fig 6) PATOLOGÍA INFECCIOSA Las infecciones del tracto urológico son la segunda causa más frecuente de asistencia al servicio de urgencias. Además, producen malestar aún en sus formas más leves y conllevan una morbi-mortalidad significativa en sus formas más complicadas. La Pielonefritis xantogranulomatosa es una entidad rara, crónica y grave. Como hallazgos en el TAC encontramos: agrandamiento focal o difuso de la silueta renal, múltiples masas focales de baja atenuación (entre -10 y +30 UH) distribuidas por las porciones afectadas del riñón con captación periférica de contraste intravenoso y disminución o ausencia de la excreción de contraste. La forma focal puede ser indistinguible de un carcinoma de células renales. (Fig 11) Página 3 de 20

4 Los abscesos renales son eventos infrecuentes pero potencialmente letales, mientras que los abscesos perirrenales tienen una morbi-mortalidad mas baja al limitarse a los compartimentos sin asociarse a afectación orgánica. Aparecen como cavidades, heterogéneas hipodensas, que no captan contraste en su interior pero si en el borde (pseudocápsula). (Fig 12 y 13) PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA La patología litiásica tiene una incidencia media en el mundo de 0.5% a 1% al año. Un aspecto sumamente importante de esta afección es el alto porcentaje de recidivas, que oscila del 40% al 60%, a los 5 y 9 años, respectivamente. Aparte de la visualización directa del cálculo, se deben buscar signos de obstrucción urinaria (trabeculación de la grasa adyacente, hidronefrosis, aumento de la silueta renal ) y apreciar de forma bilateral el trayecto ureteral en fase de eliminación hasta su inserción vesical. (Fig 14, 15 y16) (Fig 17 y 18) PATOLOGÍA VASCULAR El infarto renal se produce por trombosis de ramas segmentarías arteriales y evoluciona hacia una cicatriz permanente. Son áreas hipoatenuantes pequeñas, muy bien definidas, con forma de cuña, que no realzan en el estudio con contraste. (Fig 19) COMPLICACIÓN POST-TRASPLANTE RENAL El hematoma perirrenal como complicación aguda de pacientes post-trasplantados se presenta dentro de las primeras 24 horas, diagnosticándose al encontrarse una colección liquida que no se visualizaba en ECO previa. El TAC suele ser el estudio de elección ya que permite definir mejor el riñón, sus lesiones, segmentos desvitalizados y proporciona simultáneamente una visión del abdomen y la pelvis. Según su evolución pueden llegar a requerir intervención quirúrgica. Son colecciones densas e irregulares adyacentes al riñón trasplantado. (Fig 20 y 21) CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN RENAL POR LA AAST (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA) Página 4 de 20

5 (Fig 22 y 23) Images for this section: Fig. 1: TAC con CIV en fase nefrográfica. Severo trauma en riñón derecho en un niño de 10 años tras accidente de tráfico. Hipocaptación en gran parte del parénquima renal derecho, compatible con hematoma. Acompañado de laceración. Página 5 de 20

6 Fig. 2: TAC con CIV en fase de eliminación. Severo trauma en riñón derecho en un niño de 10 años tras accidente de tráfico. Fuga de contraste a nivel de la teórica zona de la pelvis renal derecha, secundario a ruptura de la misma. Fig. 3: Izquierda. TAC en fase nefrográfica. Trauma renal izquierdo tras accidente de moto. Hipodensidad en pelvis renal izquierda que muestra un ensanchamiento de la misma. Derecha. TAC con CIV en fase de eliminación. Fuga de contraste a nivel de la teórica unión píelo-ureteral secundario a ruptura de la misma. Página 6 de 20

7 Fig. 4: TAC con CIV en fase de eliminación. Trauma renal izquierdo tras accidente de moto. Fuga de contraste en teórico trayecto ureteral izquierdo secundario a ruptura del mismo acompañado de trabeculación de la grasa peri-local. Fig. 5: Izquierda e imagen del medio. TAC con CIV. Trauma vesical extraperitoneal secundario a un accidente de tráfico. Gran colección en pared antero-lateral izquierda de la vejiga que desestructura su pared. No se demuestra fuga de contraste por no haber llenado vesical. Posteriormente en cirugía se confirma la ruptura vesical. Derecha. TAC en ventana ósea. Fractura del cotilo femoral izquierdo. Fig. 6: Izquierda. TAC en fase de eliminación. Paciente en post-operatorio reciente de histerectomía. Contenido del medio de contraste en la cavidad vaginal. Derecha. TAC en fase de eliminación. Se confirma la fistula vesico-vaginal demostrando la ruptura vesical extraperitoneal iatrogénica. Página 7 de 20

8 Fig. 7: TAC con CIV. Paciente en post-operatorio reciente de resección transuretral (RTU). Burbujas de aire en pelvis menor y en pared anterior de la vejiga, siendo sugestiva de ruptura vesical postquirúrgica, confirmada en sala de cirugía. Fig. 8: TAC con CIV. Paciente en post-operatorio reciente de resección transuretral (RTU). Burbujas de aire en pelvis menor y en pared anterior de la vejiga. Se realiza reconstrucción sagital donde se demuestra el escape de gas secundario a la ruptura de la víscera hueca. Página 8 de 20

9 Fig. 9: TAC con CIV. Paciente en post-operatorio reciente de eventrorrafia. Gran colección hipodensa en tercio distal de uréter izquierdo con discreta trabeculación de la grasa adyacente, indicativo de urinoma. En cara lateral izquierda de la colección se observa el trayecto del catéter doble J. Página 9 de 20

10 Fig. 10: TAC en fase de eliminación. Paciente en post-operatorio tardío de eventrorrafia. Pequeña colección de alta densidad en tercio distal de uréter izquierdo con trabeculación de la grasa adyacente, compatible con fuga del medio de contraste secundario a ruptura ureteral con formación de gran urinoma en resolución. Página 10 de 20

11 Fig. 11: Arriba. TAC basal y en fase nefrográfica. En tercio medio de riñón izquierdo se observa una lesión redondeada, con trabeculación de la grasa adyacente y con captación de contraste periférica. Abajo. TAC en fase nefrográfica. En tercio medio de riñón izquierdo se observa una lesión redondeada de gran tamaño, polilobulada, con trabeculación de la grasa adyacente y con captación de contraste periférica. Diagnosticada como neoformación renal, se realizó una nefrectomía izquierda completa y fue informada por el servicio de anatomía patológica como una pielonefritis xantogranulomatosa. Página 11 de 20

12 Fig. 12: Izquierda. TAC basal. En riñón izquierdo se aprecia una burbuja de gas en su seno renal. A su vez se observan varias colecciones hipodensas rodeando el riñón ipsilateral. Derecha. TAC en fase nefrográfica. Ambos riñones presentan una captación sincrónica del medio de contraste. Riñón derecho con quiste simple cortical. En seno renal del riñón izquierdo se observa una colección hipodensa, presentando en su interior una burbuja de aire con captación periferica de contraste compatible con absceso renal. Se observan dos colecciones en espacio pre y post-renal izquierdo, con captación periferica de contraste acompañados de trabeculación de la grasa peri-local, indicativas de abscesos perirrenales. Fig. 13: Izquierda. TAC basal. En riñón izquierdo se aprecia imagen de elevada densidad compatible con litiasis coraliforme. Colección hipodensa en espacio perirrenal anterior izquierdo. Derecha. TAC en fase nefrográfica. Ambos riñones presentan una captación sincrónica del medio de contraste. Riñón izquierdo con ectasia crónica de cálices secundaria a litiasis coraliforme. Se observa una colección hipodensa que no capta contraste acompañado de trabeculación de la grasa peri-local, compatible con absceso perirrenal. Página 12 de 20

13 Fig. 14: Izquierda. TAC basal. Dilatación del uréter distal derecho observándose isodenso. Derecha. TAC en fase de eliminación. Uréter distal derecho con defecto de repleción, coagulo vs tumor. Vía excretora izquierda distal con doble sistema ureteral sin defectos de repleción. Vejiga con moderada repleción del medio de contraste. Fig. 15: Izquierda. TAC basal. Sin hallazgos relevantes. Derecha. TAC en fase de eliminación. Uréter derecho distal sin defectos de repleción, con segmento previo sin replecionar, diagnosticado de coagulo ureteral que no ocasionaba patología obstructiva. Vía excretora izquierda distal con doble sistema ureteral sin defectos de repleción. Vejiga con moderada repleción del medio de contraste. Página 13 de 20

14 Fig. 16: Izquierda. TAC basal. Litiasis en inserción del uréter izquierdo. Derecha. TAC en fase de eliminación. Litiasis en inserción del uréter izquierdo sin ocasionar patología obstructiva secundaria. Vejiga con moderada repleción del medio de contraste. Fig. 17: Izquierda. TAC basal. Litiasis coraliforme en riñón derecho. Derecha. TAC en fase nefrográfica. Ambos riñones presentan captación sincrónica de contraste. Litiasis coraliforme en riñón derecho con ectasia de cálices secundaria. Página 14 de 20

15 Página 15 de 20

16 Fig. 18: Reconstrucción coronal en 3D de los riñones y vías urinarias donde se demuestra la ectasia de los cálices, pelvis y del uréter renal derecho secundaria a la litiasis coraliforme. Fig. 19: Paciente de edad media (30 años) sin antecedentes clínicos. Izquierda. TAC basal. Sin hallazgos relevantes. Derecha. TAC en fase nefrográfica. Ambos riñones presentan captación sincrónica de contraste encontrando en riñón izquierdo grandes defectos de repleción en gran parte del parénquima renal en forma de cuña, indicativos de infartos renales. Página 16 de 20

17 Fig. 20: Paciente en post-operatorio inmediato de trasplante renal. Izquierda. TAC basal. Colección heterogénea con burbujas de aire en su interior ubicada en vacío-fosa iliaca derecha (FID). Derecha. TAC basal. Entre el musculo psoas-iliaco derecho y el riñón trasplantado se observa una pequeña colección hipodensa con burbujas de aire en su interior, acompañada de trabeculación de la grasa peri-local. Hallazgos compatibles con hematoma agudo como complicación en paciente pos-trasplantado. Fig. 21: Paciente en post-operatorio inmediato de trasplante renal. TAC basal con reformateos en coronal y sagital. Colección heterogénea con burbujas de aire en su interior que se extiende desde el vacío derecho hasta la fosa iliaca derecha (FID) acompañado de trabeculación de la grasa peri-local. Hallazgos compatibles con hematoma agudo como complicación en paciente pos-trasplantado. Página 17 de 20

18 Página 18 de 20

19 Fig. 22: Clasificación de la injuria renal de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) Fig. 23: Trauma renal izquierdo grado II. Izquierda. Tac basal. Colección discretamente hiperintensa al parénquima renal izquierdo. Derecha. Tac en fase nefrográfica. Ambos riñones presentan captación sincrónica del contraste. Colección hipocaptante adyacente al parénquima renal izquierdo menor de 1 cm, compatible con hematoma. Página 19 de 20

20 Conclusiones El TAC con contraste y sus diferentes fases desempeña un papel importante en el diagnóstico de la patología urológica y nefrológica urgente. Proporciona un gran detalle anatómico, permite valorizar con precisión el parénquima renal con el contraste intravenoso y a su vez se valoran de forma correcta las vías urinarias en la fase de eliminación. Bibliografía Página 20 de 20

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