Aplicaciones prácticas de la ecocardiografía en Medicina Intensiva

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María Isabel de la Cruz Herrero
hace 6 años
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1 Aplicaciones prácticas de la ecocardiografía en Medicina Intensiva V Jornada Residentes 2010 Ana Ochagavía Área de Críticos. Hospital de Sabadell Institut Universitari Parc Taulí.UAB

la función cardiovascular del paciente crítico.

2 ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA ECOCARDIOGRAFÍA: herramientaútilenla evaluación de la función cardiovascular del paciente crítico. IMAGEN EN TIEMPO REAL A PIE DE CAMA NO INVASIVA (ETT), SEMI-INVASIVA (ETE)

ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA Valoración de estructuras anatómicas (derrame pericárdico, disección aórtica, grandes vasos ) Estudio de la función ventricular izquierda Estudio

3 ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA Valoración de estructuras anatómicas (derrame pericárdico, disección aórtica, grandes vasos ) Estudio de la función ventricular izquierda Estudio de la función ventricular derecha Evaluación hemodinámica Conocimiento de la fisiología cardíaca Posibilidad de complementar otras pruebas diagnósticas Dirigir y monitorizar la terapia

4 Evaluación de la función cardiocirculatoria en el shock es una de las principales indicaciones de la ecocardiografía. 40% casos: hipotensión Colreavy F et al. Crit Care Med 2002 En la fase inicial diagnóstico etiológico rápido de cuadros característicos típicos: Fallo ventricular izquierdo grave Fallo ventricular derecho (TEP) Taponamiento cardíaco Insuficiencia valvular masiva Hipovolemia Rentabilidad diagnóstica máxima

6 OTRAS INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA Endocarditis, sepsis Diseccion aorta Hipoxemia inexplicada Estudio fuente émbolos Interacción corazón-pulmón Edema pulmonar cardiogénico/no cardiogénico

7 ETE: imágenes subóptimas, disección aórtica, endocarditis, trombos endocavitarios prótesis valvulares

8 ETT.Plano paraesternal VD AORTA VI AI

9 ETT.Plano paraesternal

10 ETT.Plano apical cuatro cámaras

11 ETT.Plano apical cinco cámaras

13 ETT. Plano subcostal VD VI

14 ETT. Plano subcostal

15 FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA Función sistólica Función diastólica

16 FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA Los pacientes críticos pueden desarrollar fallo cardíaco secundario a: 1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 2. SEPSIS (35% pacientes sépticos presentan bajo gasto cardíaco e hipoquinesia ventricular significativa) 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 4. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

$fracción de acortamiento de superficie,$

18 Función ventricular izquierda Evaluación función sistólica Fracción de eyección, fracción de acortamiento de superficie, dimensiones ventriculares: superficies y volúmenes

19 MÉTODO DE SIMPSON SIST DIAST 4 C SIST DIAST 2 C

20 Indice de Tei: TCIV + TRIV /TE N: TE TCIV TRIV

22 ECOCARDIO BASAL

23 BASAL DBT 5

24 E A Doppler llenado mitral Doppler tisular anillo mitral Ea Aa

25 Evaluación función diastólica

26 FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA

27 TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (TAPSE)

28 TAPSE N > 15 mm

29 S

30 Estudio de la función ventricular derecha Disfunción ventricular derecha es común en pacientes críticos. Importancia subestimada (IAM VD, Cor pulmonale) COR PULMONALE AGUDO T.E.P, SDRA Jardin F et al. N Engl J Med 1981 Vieillard-Baron A et al.icm 2001 SINDROME PER SE VENTILACIÓN MECÁNICA+PEEP 1985: COR PULMONALE AGUDO 61%, MORT 100% (Vt 13 ml/kg) 2000: COR PULMONALE AGUDO 25% (Paw 30 cm H2O), NO AUMENTO MORTALIDAD

31 Estudios ecocardiográficos ETE: 40 ptes sépticos Dilatación y disfunción VD en 13 ptes (32%) La disfunción del VD puede explicar en algunos pacientes que la expansión de volumen no mejore el estado clínico ni aumente el gasto cardíaco, aunque la precarga del VI esté marcadamente disminuida

32 COR PULMONALE AGUDO Sobrecarga presión: Disquinesia septal Sobrecarga diastólica: dilatación RATIO AREA TDVD / AREA TDVI Minor right ventricular dilatation > 0.6 Major right ventricular dilatation > 1

34 D-shape

35 TELEDIASTOLE TELESISTOLE VD VI VD VI SIV VD VI

36 Disquinesia septal

39 EVALUACIÓN HEMODINÁMICA

40 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA SHOCK Frecuencia cardíaca, presión arterial Gasto cardíaco precarga (presiones llenado, volúmenes ) dependencia de precarga responde a volumen? función ventricular Goal : objetivos de la resucitación: lactato, SvcO2 Etiología shock: cardiogénico, hipovolémico, séptico Vasopresores, líquidos, inotrópicos

41 Cálculo gasto cardíaco ITV TRACTO DE SALIDA VENTRÍCULO IZQUIERDO

42 Cálculo gasto cardíaco GASTO CARDIACO= VS X FC VS = (πd 2 /4) x ITV D ITV

43 CÁLCULO PAPsistólica P= 4 v 2 Ecuación de Bernouilli P1 V P2 PAPs = PAD + P Pico v FLUJO INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

44 Presiones de llenado Doppler tisular E/E > 7,5 predice POAP > 15 mm Hg Combes et al. Intensive Care Med 2004 Doppler mitral Aa A E

45 Respuesta a volumen Independencia de precarga Dependencia de precarga Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de Frank-Starling). dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de precarga originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva de precarga) independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga no aumentará el volumen de eyección de manera significativa.

46 ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL VSP Dup Ddown Line of reference Ritmo regular Ausencia respiración espontánea CMV, VT: 8 ml/kg end-expiratory pause VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx PAS mín COMPONENTES: deltaup + deltadown

47 ETE VPV 12% (vpp 91%, vpn 100%) Flujo Ao Pva PVmax PVmin Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated Patients with septic shock. Chest 2001; 119:

Diámetro venas cavas VENA CAVA SUPERIOR Vaso intratorácico Inspiración VM: Ppleural Colapsabilidad (volemia) VENA CAVA INFERIOR Inspiración VM: RV

48 Diámetro venas cavas VENA CAVA SUPERIOR Vaso intratorácico Inspiración VM: Ppleural Colapsabilidad (volemia) VENA CAVA INFERIOR Inspiración VM: RV Acumulación sangre VCI Aumento DCI (compliancia y volemia) VENA CAVA INFERIOR--- ESTIMACIÓN PAD RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA DIÁMETRO > 20 mm, colapso insp <50% PAD > 10 mm Hg

49 VCId > 12 % Valor pred pos 94% Valor pred neg 92% Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation In inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30:

50 Determinación basal: -Volumen sistólico (Picco, ecocardiografía, Doppler esofágico) Determinación durante la maniobra: (efecto máximo en 1-1,5 min) -Volumen sistólico (Picco, ecocardiografía, Doppler esofágico)

51 Pacientes críticos. UCI médica Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica (S 77%, E 100%)

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53 IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRONÓSTICAS La información proporcionada por la ecocardiografía permite realizar cambios en la terapéutica médica y en las indicaciones quirúrgicas (modificaciones en 30-60% de pacientes) Sin embargo, el impacto de la ecocardiografía en el pronóstico de los pacientes no ha sido determinado

54 Formación dirigida a objetivos goal-directed : Resolver cuestiones específicas Nivel básico: cualilativo, extensión de la exploración física

55 Echocardiography in the ICU: time for widespread use!

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