CERTIFICADO INDIVIDUAL Y CONSENTIMIENTO*

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Miguel Ángel Silva Serrano
hace 8 años
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IINFOASIST (IKÉ Asistencia) Boulevard Adolfo López Mateos #261 piso 8 Colonia los Alpes, Del. Álvaro Obregón CP 01010. México D.F. CERTIFICADO INDIVIDUAL Y CONSENTIMIENTO* NUMERO DE POLIZA MAESTRA NUMERO DE CERTIFICADO CONTRATANTE ASEGURADO R.

1 IINFOASIST (IKÉ Asistencia) Boulevard Adolfo López Mateos #261 piso 8 Colonia los Alpes, Del. Álvaro Obregón CP México D.F. CERTIFICADO INDIVIDUAL Y CONSENTIMIENTO* NUMERO DE POLIZA MAESTRA NUMERO DE CERTIFICADO CONTRATANTE ASEGURADO R.F.C / EDAD ALCANZADA / FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO: CALLE Y NUMERO POBLACION Y ESTADO COLONIA CODIGO POSTAL TELEFONO CARACTERISTICAS DE LA COLECTIVIDAD VIGENCIA DE LA POLIZA COLECTIVA VIGENCIA DEL CERTIFICADO INDIVIDUAL COBERTURAS TIPO DE PLAN SUMA ASEGURADA MONEDA CONTRIBUCION DE LOS ASEGURADOS AL PAGO DE LA PRIMA LIMITE MAXIMO DE EDAD PARA INGRESAR A LA COLECTIVIDAD BENEFICIARIOS: NOMBRE % PERENTESCO TELEFONO ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares, y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciere de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. AVISO DE PRIVACIAD: Declaro bajo protesta de decir verdad, que previo al llenado del presente documento ha sido puesto a mi disposición el Aviso de Privacidad Iké Asistencia., mismo que se me ha indicado se encuentra disponible para consultas posteriores en el sitio Consentimiento del seguro: Otorgo mi consentimiento para ser asegurado bajo los términos de la póliza arriba mencionada, misma que ha sido contratada con una compañía seguros debida y legalmente establecida y registrada en la Republica Mexicana. FIRMA DEL ASEGURADO México, Distrito Federal a de de. * Los riesgos, coberturas y referencias derivados de las sumas aseguradas y certificado individual están amparados y respaldados por una Compañía de Seguros la cual esta legalmente establecida y registrada en la Republica Mexicana.

CERTIFICADO INDIVIDUAL COBERTURAS TIPO DE PLAN SUMA ASEGURADA MONEDA CONTRIBUCION DE LOS ASEGURADOS AL PAGO DE LA PRIMA LIMITE MAXIMO DE EDAD PARA INGRESAR A LA COLECTIVIDAD BENEFICIARIOS: NOMBRE %

2 FORMATO DE RECLAMACION SEGURO DE VIAJES INFORMACION DEL TITULAR NOMBRE DEL ASEGURADO A. PATERNO Y A. MATERNO FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO TELEFONO DE CASA CON LADA TELEFONO CELULAR FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD SEXO: M F EDAD: OCUPACION, PROFESION O ACTIVIDAD RFC: CURP:* No SERIE FEA (SAT*): *SOLO EN CASO DE CONTAR CON ESTOS. INFORMACION DEL SINIESTRO No DE VUELO (PNR): FECHA (dd/mm/aa): CLAVE DE RESERVACION: COBERTURAS SEÑALE COBERTURA A RECLAMAR COBERTURAS PROPORCIONADAS POR ASSURANT MUERTE ACCIDENTAL DEMORA DE EQUIPAJE DAÑO DE EQUIPAJE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD CANCELACION DE VIAJE RESPONSABILIDAD CIVIL VIAJERO PERDIDA DE EQUIPAJE INTERRUPCION DE VIAJE COBERTURAS PROPORCIONADAS POR IKÉ ASISTENCIA EVACUACION MEDICA TRASLADO DE MENORES ASISTENCIA MEDICA (AMBULANCIA ) REPATRIACION FUNERARIA TRASLADO DE FAMILIARES ASISTENCIA EN VIAJES (PROLONGACION DE ESTANCIA, ATENCION ODONTOLOGICA ASISTENCIA LEGAL GASTOS DE HOTEL DOCUMENTACION A ENVIAR FORMATO DE RECLAMACION COMPROBANTE DE GASTOS NO REEMBOLSADOS O EXTRAS REPORTE DE PERDIDA, DEMORA, DAÑO DE EQUIPAJE EXPEDIDO POR LA AEROLINEA COMPROBANTES DE CAUSA EXTERNA DE INTERRUPCION DE VIAJE COMPROBANTE DE GASTOS EROGADOS POR LA DEMORA DE EQUIPAJE (ORIGINAL) INFORME MEDICO DEL ASEGURADO IDENTIFICACION DEL ASEGRURADO / BENEFICIARIO ESTADO DE CUENTA BANCARIO PARA LA TRANSFERENCIA DE PAGO COMPROBANTE DE DOMICILIO ACTA DE DEFUNCION ACTUACIONES DEL MINISTERIO PUBLICO /PARTE ANTE LAS AUTORIDADES COMPROBANTE DE GASTOS EROGADOS POR URGENCIA MEDICA (SEGÚN CORRESPONDA) COMPROBANTE DE DAÑOS CAUSADOS A TERCEROS SOLICITUD Y FINIQUITO POR PAGO A TRAVES DE TRANSFERENCIA ELECTRONICA MODALIDAD DE PAGO TRANSFERENCIA ELECTRONICA: ORDEN DE PAGO CHEQUE POR ESTE CONDUCTO SOLICITO Y AUTORIZO A INFOASIST (IKÉ ASISTENCIA) PARA QUE POR SU CONDUCTO Y A TRAVES DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS DEBIDA Y LEGALMENTE ESTABLECIDA EN LA REPUBLICA MEXICANA GESTIONE EN MI FAVOR LAS RECLAMACIONES SEÑALADAS EN LA PRESENTE, DERIVADO DE RECLAMACIONES SEÑALADAS EN LA PRESENTE DERIVADOS DEL PROGRAMA "SEGURO DE VIAJES" Y SEA DEPOSITADO EN LA SIGUIENTE CUENTA BANCARIA A MI NOMBRE, NO RESERVANDOME AL EFECTO ACCION NI DERECHO ALGUNO DE EJERCER CONTRA LA INSTITUCION QUE COORESPONDA. NOMBRE DEL BANCO: CLABE INTERBANCARIA: AL EFECTUARSE LA TRANSFERECNIA A LA CUENTA CORRESPONDIENTE POR EL MONTO QUE PROCEDA DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DEL PROGRAMA "SEGURO DE VIAJE", RECONOCERE QUE SE HA EFECTUADO EL PAGO Y POR ESTE MEDIO OTORGO EL MAS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA POR CONCEPTO DE CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES AL AMPARO DEL "SEGURO DE VIAJE". NOMBRE Y FIRMA DEL RECLAMANTE LUGAR Y FECHA DIA/MES/AÑO

SERIE FEA (SAT*): *SOLO EN CASO DE CONTAR CON ESTOS.

3 PROCEDIMIENTO DE ORIENTACION AL CLIENTE EN CASO DE SINIESTRO Estimado Asegurado: Para la correcta dictaminacion de su siniestro y con el propósito de brindarle un buen servicio, le solicitamos nos haga llegar la siguiente documentación según cobertura: DOCUMENTACIÓN EN CASO DE SINIESTRO: MUERTE ACCIDENTAL (Documentos originales o copias certificadas) *Acta de defunción del asegurado *Copia de identificación oficial del /asegurado/ beneficiarios,. *Actuaciones del Ministerio Público completas/parte ante las autoridades, RESPONSABILIDAD CIVIL VIAJERO * Reporte de daño provocado a un tercero expedido por la aerolínea a nombre del pasajero que haya realizado el Check In. *Comprobante de los daños causados al tercero tales como: reporte técnico de daños, aviso de accidente, informes médicos, declaraciones de hechos, hojas de servicio, citatorio, denuncia ante Ministerio Público, fotografías de los daños etc. (Documentos originales). REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS POR URGENCIA MÉDICA. *Copia de identificación oficial del asegurado

identificación oficial del /asegurado/ beneficiarios,.

4 *lnforme médico del asegurado (Documentos originales) *Comprobantes de gastos erogados (Documentos originales) CANCELACION O INTERRUPCION DE VIAJE (Copias legibles) *Copia de identificación oficial del asegurado *Comprobantes de gastos no reembolsables o gastos extras que haya originado la interrupción o cancelación del viaje *Comprobante de la causa externa cubierta por este seguro tales como: aviso de accidente, informes médicos, declaraciones de hechos, hojas de servicio, citatorio, denuncia ante Ministerio Público, actas de defunción, comprobante de despido involuntario etc.. PERDIDA DE EQUIPAJE LINEA AEREA (Copias legibles) Reporte de pérdida de equipaje expedido por la aerolínea a nombre del pasajero que haya realizado el Check In... PERDIDA DE EQUIPAJE OTRO MEDlO (Copias legibles) Copia de identificación oficial del asegurado Parte a las autoridades Formato de reclamación debidamente requisitado

aviso de accidente, informes médicos, declaraciones de hechos, hojas de servicio, citatorio, denuncia ante Ministerio Público, actas de defunción, comprobante de despido involuntario etc.

5 DEMORA DE EQUIPAJE (Copias legibles) *Reporte de demora de equipaje expedido por la aerolínea a nombre del pasajero que haya realizado el Check In. *Comprobantes de gastos erogados a consecuencia de la demora de equipaje DAÑO DE EQUIPAJE (Copias legibles) *Reporte de daño de equipaje expedido por la aerolínea a nombre del pasajero que haya realizado el Check In.. Las siguientes coberturas podrán operar como pago directo sujeto a disponibilidad de la infraestructura para brindar la atención en el lugar donde ocurre el siniestro ( ) Gastos médicos por urgencia médica y odontológica Evacuación medica Repatriación funeraria Traslado de familiares Traslado de menores ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN La documentación deberá enviarse a la dirección de correo electrónico: svazquez@ikeasistencia.com; (el sistema le enviará un mensaje de confirmación de recepción siempre y cuando éste sea enviado en días y horas hábiles), de lunes a viernes de 9 a 18 hrs. En caso de entregas en originales se deberá enviar a: Boulevard Adolfo Lopez Mateos número 261 piso 8 Colonia Los Alpes, delegación Álvaro Obregón CP México DF, en atención a Susana Vázquez.

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