DIFILOBOTRIASIS. CASO 323

Transcripción

1 DIFILOBOTRIASIS. CASO 323 Paciente varón de 71 años de edad que consultó a su médico de cabecera por molestias gastrointestinales y sequedad de boca de un mes de duración. La exploración física y los resultados de la analítica básica fueron normales, excepto una ligera eosinofilia (6,2%). En una consulta posterior el paciente acude con un fragmento de un gusano plano que se remite inmediatamente al laboratorio en un frasco con solución salina. La muestra remitida era un fragmento de unos 4 cm de estróbila de un gusano plano segmentado, con segmentos más anchos que largos y con un útero central de forma globosa. El estudio microscópico del sedimento obtenido tras centrifugación de la solución salina reveló la presencia de huevos de aproximadamente 50 µm de largo, de forma ovoide, sin embrionar, con una cubierta de color más oscuro que el interior y con una pequeña protuberancia en un extremo. Se realizó una encuesta epidemiológica al paciente; residía en Navarra y no había realizado viajes al extranjero, su dieta era normal y variada, salvo la ausencia de consumo de pescado exceptuando unas perlas gelatinosas de salmón sin registro sanitario que consumía por iniciativa propia para controlar su hipercolesterolemia. La confirmación de la identificación del parásito fue realizada por el Dr. H. Sagua de la Universidad de Antofagasta en Chile. El paciente fue tratado de su parasitosis con resolución definitiva del cuadro clínico. Los controles parasitológicos post-tratamiento fueron negativos. 1. Cuál es el diagnóstico diferencial de los gusanos planos segmentados más frecuentes en nuestro medio? Los gusanos planos o cestodos constituyen una clase del phylum Platyhelminthes. El cuerpo del cestodo está formado por un órgano anterior de fijación, el escólex, seguido por una cadena de segmentos o proglótides denominada estróbila. Cada proglótide posee un sistema reproductivo masculino y femenino. Los proglótides se clasifican en inmaduros, maduros y grávidos (estos se encuentran en la porción terminal de la estróbila y están repletos de huevos). Los huevos se encuentran dentro del útero, cuya forma y tamaño varía en las diferentes especies. La forma del útero sirve como dato importante para el diagnóstico. Los adultos viven en el intestino delgado, no poseen aparato digestivo y se alimentan de los nutrientes absorbidos del intestino del hospedador. El escólex es la estructura que sirve de fijación, todas las especies de cestodos poseen un escólex con cuatro ventosas musculares en forma de copa (orden Cyclophyllidea), a excepción de Diphyllobothrium y Spirometra (orden Pseudophyllidea) que es alargado, tiene forma de cuchara y dos hendiduras situadas longitudinalmente denominadas botridios. El escólex de cada especie es bastante característico para un diagnóstico específico. Sin embargo, generalmente lo que obtenemos en el laboratorio para la identificación de especie son los huevos y los proglótides. A diferencia de los trematodos, que en general tienen huevos operculados, los huevos de cestodos son sin opercular, si exceptuamos los de Diphyllobothrium que son operculados. Los cestodos intestinales que parasitan al hombre declarados al Sistema de Información Microbiológica

2 del Instituto de Salud Carlos III de Madrid con más frecuencia en los últimos años han sido Taenia saginata e Hymenolepis nana; los casos declarados de Taenia solium y Diphyllobothrium latum han sido anecdóticos. La infección por T. saginata se asocia al consumo de carne de vacuno cruda o insuficientemente cocinada. H. nana es el único cestodo parásito humano que puede transmitirse de forma natural de hombre a hombre, sin la intervención de huésped intermediario. La infección ocurre por consumo de bebidas y alimentos contaminados con los huevos. T. solium, también llamada tenia del cerdo o solitaria, se transmite al hombre por el consumo de carne de cerdo cruda, curada o poco cocinada. Diphyllobothrium o tenia del pescado se transmite por la ingestión de pescado crudo o poco cocinado. Con los hallazgos que teníamos en nuestro caso debemos pensar en una parasitación por Diphyllobothrium, ya que el adulto de H. nana mide alrededor de 30 mm de largo por 1 mm de ancho y por tanto no podemos encontrar en heces un fragmento de estróbila de 4 cm. Además, a diferencia de las especies de Taenia, los proglótides grávidos de Diphyllobothrium son más anchos que largos. Los huevos encontrados en el sedimento de la solución salina en la que fue remitido el parásito medían alrededor de 50 µm, estaban sin embrionar y poseían una pequeña protuberancia en uno de los extremos. Los huevos de Taenia e Hymenolepis son más pequeños (alrededor de 30 µm y 40 µm respectivamente) no son ovalados, no poseen ninguna protuberancia y en su interior tiene un embrión con 6 ganchos alargados; embrión hexacanto, también denominado oncosfera. Hay más de 35 especies de Diphyllobothrium, menos de 15 parasitan al hombre, de ellas, las de aislamiento más frecuente son D. latum y D. pacificum. El ciclo vital del primero ocurre en agua dulce y el del segundo en agua salada. En las muestras se identificó D. latum mediante estudio macroscópico e histológico del fragmento de estróbila y la medición y comparación de los huevos con muestras de colección. No se pudo asociar el caso con viajes a zonas donde es frecuente la parasitación de peces con larvas de D. latum ni al consumo de pescado, ya que el paciente negaba que consumiese pescado. La única relación epidemiológica era el consumo de unas perlas de aceite de pescado sin registro sanitario, aunque no pudo ser demostrada. 2. Cuál es el ciclo vital del parásito causante de la infección? D. latum es un helminto intestinal conocido como tenia del pescado. El adulto puede medir hasta 15 metros de longitud, siendo el gusano parásito humano más grande conocido. Posee un ciclo de vida complejo que precisa de dos hospedadores intermediarios y uno definitivo (ciclo triheteroxeno). Los huevos son liberados al agua y allí maduran en unos 8 a 12 días a una temperatura de entre 16-20ºC; en ese momento se libera una larva ciliada llamada coracidio que es ingerida por diferentes especies de copépodos (pequeños crustáceos). Dentro de la cavidad general de estos crustáceos la larva se desarrolla a larva procercoide. Cuando los peces ingieren los crustáceos infectados con la larva procercoide esta se transforma en larva plerocercoide que migra a la musculatura o las vísceras de los peces, donde puede permanecer inactiva durante años. La larva plerocercoide es el estadio infectivo para el hospedador definitivo (mamíferos ictiófagos y el hombre). Sin embargo, si es ingerida por otros peces predadores

3 puede re-enquistarse de nuevo en ellos. En Europa los principales tipos de peces que albergan la larva plerocercoide son la perca, el lucio, la lota, la trucha y otros salmónidos. En América se han encontrado larvas en varias especies de salmón. El hombre se infecta al comer pescado crudo o poco cocinado (incluido el pescado ahumado). La larva madura a adulto, y en un mes tras la ingestión es capaz de excretar huevos. Existe otra especie, D. pacificum, que se aísla con frecuencia en las zonas costeras de Perú y que está ligada al consumo de pescado de agua salada. Se denomina esparganosis a la infección por larva plerocercoide cuando el hombre actúa como hospedador intermediario. Se puede contraer tras la ingestión de agua con copépodos infectados, en cuyo caso la larva atraviesa la pared del intestino y migra hasta músculo o tejido subcutáneo donde crece hasta larva sparganum. Otra forma de adquisición de la esparganosis es la ingestión de renacuajos o serpientes, o incluso por la aplicación de carne de rana o serpiente sobre heridas abiertas, ya que las larvas plerocercoides penetran activamente a través de la lesión. Pueden encontrarse referencias que indican que la infección es debida a la larva plerocercoide de D. latum, aunque la mayoría de los casos de esparganosis están causados por la larva de un cestodo del género Spirometra, similar biológica y morfológicamente a Diphyllobothrium. La enfermedad se encuentra fundamentalmente en Asia. 3. Qué cuadro clínico produce? La parasitación con el gusano adulto es asintomática en la mayoría de los casos; sin embargo, la sintomatología de la difilobotriasis, aunque limitada, es muy variada. Podemos encontrar malestar o dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, astenia y vértigo. La anemia perniciosa por déficit de vitamina B12 es un síntoma raro pero muy característico. La aparición de la anemia se asocia a infestación prolongada con el gusano cuando éste se encuentra anclado en la parte superior de yeyuno. También depende de la variedad infectante del parásito, ya que se asocia con más frecuencia a la variedad finlandesa que a la variedad norteamericana. 4. Cuál es el tratamiento? Cuáles son los métodos de prevención? El tratamiento de elección es el praziquantel, 10 mg/kg, en dosis única. Como alternativa tenemos la niclosamida con 2 g en dosis única para adultos o bien 1,5 g en niños con más de 34 kg de peso o 1 g en niños de entre kg. No se conoce exactamente la forma en que actúa el praziquantel sobre los helmintos. Se sabe que daña los tegumentos por aumento de la permeabilidad de la membrana. La niclosamida actúa a nivel mitocondrial inhibiendo la fosforilación oxidativa del parásito. Tras la administración de cualquiera de estos dos fármacos rara vez se observa la eliminación del gusano,

4 por lo que en algunos casos se ha sugerido el uso de un laxante suave para observar la expulsión del parásito y certificar así su eliminación. Como medidas de protección frente a la infección se aconseja el calentamiento del pescado a 56ºC durante 5 minutos o la congelación a -18ºC durante 24 horas. No hay que olvidar que las huevas de pescado pueden estar infectadas tanto como la carne. En un reciente estudio realizado en Europa se observa una tendencia a la disminución de los casos de difilobotriasis por D. latum en los países nórdicos y un mayor número de casos en Francia e Italia debido principalmente a la moda de consumir pescado crudo ( carpaccio ) en estas zonas. En las zonas costeras de Perú la parasitosis se debe a D. pacificum por consumo de pescado de mar crudo (ceviche). Una adecuada eliminación y tratamiento de las aguas residuales es un factor importante en la eliminación del parásito, ya que la continuación del ciclo indica contaminación fecal de los entornos de los lagos. En un estudio realizado en el lago Leman, las redes de desagüe conectadas a plantas de tratamiento de aguas residuales sólo eliminan del 95% al 99% de los huevos, capacidad que disminuye durante las tormentas, en las que hay una elevación del caudal de llegada de agua a las plantas. También influyen en la contaminación fecal de las aguas los yates y embarcaciones que navegan los lagos. Sin olvidar que las orillas de los lagos pueden estar contaminadas por pescadores y algunos animales domésticos (perros, gatos, ) o salvajes (zorros). Otro factor que puede influir en el mantenimiento o la reintroducción del parásito en zonas donde había sido erradicado es la importación de pescado contaminado. Bibliografía 1. Garcia LS y Bruckner DA. Intestinal cestodes. En: Diagnostic Medical Parasitology, 2nd edition. ASM, Washington DC. 2. Dupouy-Camet J, Peduzzi R. Current situation of human diphylobothriasis in Europe. Eurosurveillance 2004, vol 9. Caso descrito y discutido por: Alberto Gil-Setas y Ana Mazón Ramos Microbiología. Ambulatorio General Solchaga. Pamplona. Navarra Correo electrónico: alberto.gil.setas@cfnavarra.es

5 Palabras Clave: Difilobotriasis, Diphyllobothrium latum,