Fondo de Beneficios de la 1199SEIU del Gran Nueva York Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta

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1 Fondo de Beneficios de la 1199SEIU del Gran Nueva York Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 09/01/2015 Cobertura: jubilados elegibles para Medicare con 25 años de servicio que viven fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo Tipo de plan: beneficios complementarios para jubilados Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en o llamando al (646) El plan de cobertura complementaria para jubilados del Fondo de Beneficios del Gran Nueva York de 1199SEIU brinda beneficios oftalmológicos, de medicamentos con receta y cobertura complementaria solo para determinados servicios para pacientes hospitalizados. Los jubilados elegibles para Medicare con un mínimo de 25 años de servicio continúan recibiendo los beneficios oftalmológicos y de medicamentos con receta que tenían antes de jubilarse y la cobertura complementaria para determinados servicios para pacientes hospitalizados, como se indica a continuación, solo para ellos. Los beneficios son solo para los miembros jubilados. Los cónyuges o dependientes no tienen cobertura. Los jubilados deben estar inscritos en el plan de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare del Fondo y deben vivir fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo para recibir cualquiera de estos beneficios. Los beneficios como miembro jubilado no pueden exceder la cobertura que tenía antes de la jubilación. Este documento no describe la cobertura primaria para jubilados a través de Medicare. Ingrese en para obtener información sobre los servicios cubiertos a través de Medicare. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos que paga de su bolsillo? Qué se excluye del límite de gastos que paga de su bolsillo? Hay un límite general anual para lo que paga el plan? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? $0 No No Este plan no tiene límite de gastos que paga de su bolsillo. No Sí. Para obtener una lista de los proveedores participantes, llame al (646) o visite N/A Sí Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que cubre este plan. No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. No hay límite en cuanto al monto que podría pagar durante un periodo de cobertura por su parte del costo de los servicios cubiertos. No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios cubiertos específicos, como las consultas. Si utiliza una farmacia, un óptico u otro proveedor de salud participante (también denominados proveedores preferidos o dentro de la red ), este plan pagará todos o casi todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su proveedor participante puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Este plan no cubre los servicios de un médico. Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 5. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. 1 de 8

2 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, generalmente, cuando recibe el servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200. Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldos). Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole montos de deducibles, copagos y coseguros más bajos. Evento médico común Si tiene una consulta en el consultorio o la clínica del proveedor de salud Si se realiza una prueba Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Para obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta, visite Servicios que puede necesitar Su costo si utiliza un Proveedor Proveedor no participante participante Limitaciones y excepciones Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro profesional en el consultorio Atención preventiva/prueba de detección/inmunización Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (CT/PET, MRI, MRA) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Sin cargo Sin cargo Se le cobrará una diferencia. Se le cobrará una diferencia por los medicamentos de marca no preferidos. Es posible que se le cobre el monto que la farmacia facture sobre el pago del Fondo. Es posible que se le cobre el monto que la farmacia facture sobre el pago del Fondo. Es posible que se le cobre el monto que la farmacia facture sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. Es posible que se le cobre el monto que la farmacia facture sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. Esto es solo un beneficio de farmacia y excluye los medicamentos administrados en el consultorio del médico o en un entorno de paciente externo. Los proveedores participantes son farmacias que aceptan Express Scripts. Los medicamentos con receta para afecciones crónicas deben obtenerse a través de The 90- Day Rx Solution. Se requiere aprobación previa para ciertos medicamentos. Determinados medicamentos están sujetos a la administración de programas clínicos. Para los medicamentos no preferidos, debe pagar una diferencia además de cualquier copago aplicable. 2 de 8

3 Evento médico común Si se realiza una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo hospitalizan Servicios que puede necesitar Su costo si utiliza un Proveedor Proveedor no participante participante Limitaciones y excepciones Honorarios del centro (por ejemplo: centro quirúrgico ambulatorio) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Honorarios del centro (por ejemplo: habitación del hospital) Honorarios de médicos y cirujanos Después de que Medicare paga primero, y si corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día, el coseguro y los días de reserva. Servicios psiquiátricos/ de salud conductual para pacientes externos Si tiene necesidades de atención psiquiátrica, salud conductual o abuso de sustancias Servicios psiquiátricos/ de salud conductual para pacientes hospitalizados Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes externos Después de que Medicare paga primero, y si corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día, el coseguro y los días de reserva. Servicios de trastornos por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados Después de que Medicare paga primero, y si corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día, el coseguro y los días de reserva. 3 de 8

4 Evento médico común Si está embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de atención médica especiales Si su hijo necesita atención dental o de la vista Su costo si utiliza un Servicios que puede Limitaciones y excepciones necesitar Proveedor Proveedor no participante participante Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios para pacientes hospitalizados Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico duradero Servicios de hospicio Examen de la vista Anteojos Control dental Después de que Medicare paga primero, y si corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día, el coseguro y los días de reserva. 4 de 8

5 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios excluidos). Acupuntura Audífonos Cirugía bariátrica Atención brindada en un centro de atención de enfermería especializada o casa de reposo Atención quiropráctica Cirugía estética Atención dental (adultos) Análisis de diagnóstico Equipo médico duradero Transporte médico de emergencia Servicios en la sala de emergencias Honorarios del centro para cirugía ambulatoria Servicios de habilitación Atención médica a domicilio Servicios de hospicio Diagnóstico por imágenes Tratamiento de la infertilidad Servicios de lactancia Atención a largo plazo Servicios psiquiátricos/de salud conductual para pacientes externos Atención médica que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Servicios de rehabilitación para pacientes externos Cirugía ambulatoria Honorarios del médico o cirujano para estadías como paciente hospitalizado o cirugía ambulatoria Atención prenatal y posnatal Atención preventiva/prueba de detección/ inmunización Consultas a médicos de atención primaria, especialistas y otros profesionales en el consultorio Atención de enfermería privada Atención de rutina de los pies Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes externos Atención de urgencia Programas para la pérdida de peso Otros servicios cubiertos (esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Atención de la vista de rutina (adultos): un examen de la vista cada dos años; un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) También puede comunicarse con el Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador al (866) o ingresar en También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) x61565 o ingresar en Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones del Fondo de Beneficios al (646) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo al (866) 444-EBSA (3272) o ingresar en Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) de 8

6 Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan brinda cobertura esencial mínima. Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud no cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda. Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. 6 de 8

7 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de muestra si está cubierto por planes diferentes. Esto no calcula costos. No utilice estos ejemplos para calcular los costos reales en este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto que se les debe a los proveedores: $7,540 El plan paga: $2,940* El paciente paga: $4,600 Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos de venta con receta $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $4,600 Total $4,600 Controlar la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto que se les debe a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,100 El paciente paga: $1,300 Costos de atención de muestra: Medicamentos de venta con receta $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $1,300 Total $1,300 *Nota: estas cifras incluyen lo que paga Medicare por los costos del hospital para la madre. 7 de 8

8 Fondo de Beneficios de la 1199SEIU del Gran Nueva York Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de muestra se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de un área geográfica o plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de su bolsillo están basados solo en el tratamiento de la afección en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos mencionados son solo ejemplos. La atención que recibiría para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de su afección y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no calculan costos. No puede utilizar los ejemplos para calcular los costos para una afección real. Son solo para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que reciba, los precios que sus proveedores cobren y el reembolso que su plan de salud permita. Período de cobertura: a partir del 09/01/2015 Cobertura: jubilados elegibles para Medicare con 25 años de servicio que viven fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo Tipo de plan: beneficios complementarios para jubilados Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que brinde el plan. Hay otros costos que tengo que considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima, mayores serán los costos que deberá pagar de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros. También deben tener en cuenta las contribuciones a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos especiales para gastos (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos para la salud (HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a pagar los gastos que paga de su bolsillo. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. 8 de 8