Cuestionario de Informacion sobre su Nino. Con quien ha vivido el niño la mayoría del tiempo este año?

Transcripción

1 Informacion General Cuestionario de Informacion sobre su Nino Con quien ha vivido el niño la mayoría del tiempo este año? Que otros niños hay en la familia- Cuantos mayores? Cuántos menores? Tiene usted más niños en las otras escuelas públicas de Clifton? Sí No Si su respuesta es sí, en que escuela(s)? Que otras personas viven en su casa? Que idioma hablan en casa? Su niño(a) ha estado antes en una escuela preescolar o ha estado en un programa de cuidado de niños? Sí No Si su respuesta es sí, por cuánto tiempo?) 6 meses 1año 2 años más de 2 años Por favor escriba el nombre de la escuela en la que su niño está asistiendo o ha asistido recientemente: Historial Médico del Nacimiento Tubo usted algún problema durante el embarazo? (marque 1) Si usted marco si, por favor explique: Su niño nació mas de 3 semanas prematuro? Si usted marcó sí, Cuantas semanas fueron? Su nino se quedó en el hospital más tiempo que usted? Sí No Si usted marco si, por favor explique: This questionnaire was derived from the Early Screening Inventory - Revised (2008) 1

2 En el momento del nacimiento, el bebé tuvo convulsiones? se puso de color azul? Salud del niño desde el nacimiento- Ojos Su nino ha presentado dificultades para ver? Puede su nino sostener libros y objetos cerca de su rostro? Alguna vez los ojos de su nino se ven cruzados? Alguna vez usted ha sospechado que su niño tiene problemas de visión? SI No Si su repuesta es si, por favor explique: Oídos Ha tenido su nino infecciones de oído frecuentes? Ha presentado su nino dificultades para oír? Ha sospechado usted alguna vez que su hijo tiene algún problema para oír? Si su respuesta es si, por favo explique: Coordinacion Alguna vez su niño ha presentado problemas caminando, subiendo, tratando de alcanzar objetos, sosteniendo objetos o agarrándose el de los objetos? Si su respuesta es sí, por favor explique: This questionnaire was derived from the Early Screening Inventory - Revised (2008) 2

3 Ha tenido su niño alguna lesión significante o ha sido alguna vez hospitalizado por algo? Si su respuesta es si, por favor explique: Tiene tu niño algún tipo de alergias? Si su respuesta es sí,por favor explique: Ha tenido usted o su pediatra alguna preocupación sobre la salud o el desarrollo de su niño? Yes No Si su respuesta es si, por favor explique: Habilidades Sociales, Emocionales y de auto ayuda Puede su nino comer solo usando una cuchara o un tenedor? Puede lavarse y secarse las manos solo? Puede vestirse solo o con un poco de ayuda? Puede quedarse con una niñera? Puede hablar de una manera que se haga entender por otros? Puede expresar sus pensamientos y necesidades fácilmente? Si alguna de las respuestas de arriba es no, favor explicar: This questionnaire was derived from the Early Screening Inventory - Revised (2008) 3

4 Tiene usted alguna preocupación acerca del apetito de su niño o su disponibilidad de tratar comidas diferentes? Si su respuesta es si, por favor exlpique: Tiene usted alguna preocupación sobre los hábitos de dormir de su niño (dificultad para ir a la cama, caminando durante la noche)? Si No Si su respuesta es si, por favor explique: Considera que su nino: Es hiperactivo? Es muy callado o tímido? Esta entrenado para usar el baño durante el dia? Necesita ayuda para usar el baño? Puede su nino: Jugar con bloques, cajas, vasos u otro tipo de juguetes de construcción sin ayuda? Usar crayolas y/o marcadores para dibujar o garabatear? Escuchar cuando se le esta leyendo historias? Pasar las páginas de un libro y mirar los dibujos? Recordar historias o eventos? Disfrutar jugando solo o con amigos imaginarios? Hablar con sus amigos o parientes cuando vienen de visita? Seguir direcciones simples apropiadas para su edad? Cuales son las actividades favoritas de su nino? Ha tenido su niño oportunidad de jugar con otros niños? This questionnaire was derived from the Early Screening Inventory - Revised (2008) 4

5 Cuántas horas al día su nino pasa viendo TV? Se sienta el(a) muy cerca del TV? El o ella pone el volumen muy alto de la TV? Información Adicional: Recientemente ha pasado algún evento significativo en la vida de su niño? (e.j., nacimientos, muertes, divorcios, mudanzas/relocalizaciones) Sí No Si su respuesta es si, por favor explique: Como su nino expresa sus necesidades y deseos? Hay alguna cosa adicional que usted le gustaria decirnos acerca de su nino? This questionnaire was derived from the Early Screening Inventory - Revised (2008) 5