HOSPITAL RAMOS MEJIA SERVICIO DE INFECTOLOGIA GUIAS PARA EL USO DE ANTIMICROBIANOS

Transcripción

1 HOSPITAL RAMOS MEJIA SERVICIO DE INFECTOLOGIA GUIAS PARA EL USO DE ANTIMICROBIANOS REVISIÓN Los agentes antimicrobianos representan la intervención más importante en la terapéutica de las enfermedades infecciosas. Por este motivo, su uso apropiado es esencial no solamente para recuperar la salud del paciente, sino también para evitar los potenciales efectos tóxicos, prevenir la emergencia de microorganismos resistentes y reducir los costos del cuidado de la salud. El uso racional de los antibióticos se basa en cinco pilares: 1-Conocimiento de los principios farmacodinámicos. 2-Implementación correcta de la profilaxis antibiótica. 3-Manejo adecuado de los tratamientos empíricos. 4-Tratamientos específicos según los patógenos aislados. 5-Principios de prevención y control de las infecciones nosocomiales. Principios farmacodinámicos: El conocimiento de los principios farmacodinámicos puede ser aplicado para escoger mejor los regímenes antibióticos a fin de maximizar la eficacia, disminuir la toxicidad y reducir los costos. Por ejemplo, los antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular de las bacterias (b - lactámicos, vancomicina) tienen una actividad bactericida tiempo-dependiente, es decir que una vez alcanzada la concentración inhibitoria mínima, dosis mayores no incrementan significativamente el índice bactericida; además, estos antimicrobianos no tienen un efecto postantibiótico importante, lo que obliga a tener siempre en mente la vida media plasmática. En contraste, los antibióticos que inhiben la síntesis proteica o del ADN (aminoglucósidos, fluoroquinolonas) tienen una actividad bactericida concentración-dependiente, por lo que con mayores dosis mejor es su índice bactericida; estad drogas tienen un prolongado efecto postantibiótico que permite espaciar las dosis. Profilaxis antibiótica: La utilización de antibióticos para prevenir la instalación de una infección está sujeta a normas estrictas que intentan combinar la eficacia, los bajos costos y una pobre presión selectiva sobre la ecología microbiana. En el ámbito hospitalario, el uso profiláctico de los antibióticos se observa más frecuentemente en la prevención de la infección del sitio quirúrgico. Existen algunas otras indicaciones como la prevención de la endocarditis bacteriana, de la infección meningocóccica, del HIV y de la tuberculosis que no serán tratadas en estas guías. En el caso de su utilización para prevenir la infección del sitio quirúrgico, los antibióticos deben elegirse en base a la prevalencia de los gérmenes asociados a las infecciones y a la sensibilidad de la flora microbiana intrahospitalaria. El espectro antibacteriano reducido y la corta duración de su uso deben tenerse en cuenta para asegurar la menor presión selectiva posible y disminuir los efectos adversos potenciales. Aunque parezca una perogrullada, conviene recordar que: Profilaxis no es Tratamiento. Tratamiento empírico: El tratamiento empírico de una infección debe incluir antibióticos dirigidos contra los patógenos más probables en base a la sensibilidad esperada para tal situación. Antes de comenzar el tratamiento, muestras adecuadas deben ser obtenidas para examen directo y cultivo. Los resultados de los mismos se consiguen generalmente en horas, los cuales si son positivos, permiten dirigir la terapéutica según el antibiograma. El uso de antibióticos de amplio espectro o combinación de los mismos puede ser necesaria para cubrir los diferentes organismos capaces de causar la infección en cuestión. Tratamiento específico según el patógeno aislado: Si es posible el aislamiento de un germen y conocer su patrón de sensiblidad antimicrobiana, entonces se puede utilizar el antibiótico específico y de mejor actividad, considerando la gravedad del cuadro clínico, la frecuencia de las dosis, las vías de administración y los efectos adversos potenciales. En el caso de un paciente bajo tratamiento empírico, si la sensibilidad de la bacteria muestra que es adecuado y la respuesta clínica es buena, el mismo puede continuarse, pero se

2 aconseja reemplazarlo por un antibiótico con espectro antibacteriano más reducido para evitar la colonización con gérmenes resistentes y la superinfección. Prevención y control de infecciones: Todo plan de control de infecciones juega un rol fundamental en la vigilancia de las infecciones nosocomiales y en la prevención de su diseminación hacia otros pacientes o hacia el personal de la salud. La colonización con organismos multirresistentes requiere generalmente medidas de aislamiento de contacto y el lavado de manos continua siendo la primera línea de defensa contra la transmisión de los gérmenes. Si la tasa de infecciones nosocomiales es baja, también es baja la tasa de utilización de antibióticos, con lo cual se cumplen los objetivos principales. La profilaxis antibiótica está recomendada para aquellos procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de infección, para los que involucran la colocación de materiales protésicos y para intervenciones en las que las infecciones asociadas son particularmente severas. En general, para la mayoría de las cirugías se prefiere la utilización de la Cefazolina debido a su prolongada vida media y eficacia bien establecida. Una dosis única dada durante la inducción anestésica es usualmente adecuada. En caso de operaciones prolongadas o pérdida de grandes cantidades de sangre, debe administrarse una segunda dosis. Las dosis postoperatorias son habitualmente innecesarias. El uso rutiranio de Vancomicina debe desalentarse debido a la emergencia de enterococos resistentes, y su uso en reemplazo de la Cefazolina debería realizarse solamente en caso de alta sospecha de estafilococos meticilinoresistentes o en pacientes alérgicos a los b -lactámicos. Cirugía Cardiovascular: a. Colocación de marcapasos: b. Cirugía vascular periférica: c. Cirugía de aorta o cualquier procedimiento que involucre una prótesis vascular: d. By pass aortocoronario o cirugía de válvulas cardíacas: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 48 hs. Cirugía Torácica: a. Lobectomía, neumonectomía o cualquier toracotomía mayor: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 48 hs. o Cefuroxime 1,5 g IV preoperatorio y luego cada 12 hs. durante 48 hs. b. Videotoracoscopía: Cirugía Traumatológica: a. Reemplazo parcial/total de una articulación: Cemento embebido en antibióticos o bandas antibióticas. b. Reducción abierta o fijación interna: c. Fracturas expuestas: c.1. Herida limpia menor de 2 cm: Cefalotina 1 g. cada 6 hs. por 5-7 días. c.2. Herida sucia o mayor de 2 cm. sin compromiso vascular: Primera opción: Cefazolina 1 g. IV cada 8 hs o Cefalotina 1 g. cada 6 hs. más Gentamicina 80 mg. IV cada 8 hs (también mg. IV en dosis única diaria); Segunda opción: Ceftriaxone 1 g. IV cada 12 hs. durante 7 días. c.3. Herida mayor de 2 cm. con compromiso vascular: Primea opción: Clindamicina 600 mg. IV cada 6 hs. más Gentamicina 80 mg. IV cada 8 hs (también mg. IV en dosis única diaria) durante 10 días; Segunda opción: Ceftriaxone 1 g. IV cada 12 hs. más Metronidazol 500 mg. IV cada 8 hs. durante 10 días. Neurocirugía: a. Colocación de Shunt de LCR: b. Craneotomía:

3 c. Cirugía transesfenoidal: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 24 hs o Cefuroxime 1,5 g IV preoperatorio y luego cada 12 hs. durante 24 hs. Cirugúa Gastrointestinal: a. Cirugía gástrica: b. Cirugía del tracto biliar: c. Cirugía de intestino delgado y rectocolónica: Preparación previa: Neomicina 1 g. y Eritromicina 1 g., ambas por vía oral a las 13, 14 y 23 hs. del día anterior a la cirugía. Primera opción: Ceftriaxone 1 g. IV más Metronidazol 500 mg. IV preoperatorios, luego Ceftriaxone 1 g. IV cada 12 hs. más Metronidazol 500 mg. IV cada 8 hs. durante 48 hs. Segunda opción: Cefoxitin 2 g. IV preoperatorio y luego cada 6 hs. durante 48 hs. Cirugía Gineco-obstétrica: a. Histerectomía o anexohisterectomía por vía abdominal o vaginal: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 24 hs o Cefoxitin 2 g. IV preoperatorio y luego cada 6 hs durante 24 hs. b. Cesárea electiva o de urgencia: c. Otras cirugías que no requieren resección o apertura del útero: d. Mastectomía con vaciamiento axilar: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 24 hs Cirugía de Cabeza y Cuello: a. Cirugías mayores de la cavidad oral o faringe: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 24 hs o Cefuroxime 1,5 g IV preoperatorio y luego cada 12 hs. durante 24 hs. b. Cirugía de cara o macizo facial sin disrupción de mucosas: Cirugía de Piel y Partes Blandas: a. Cirugías plástica o reparadora extensas: b. Cirugía plástica o reparadora con injertos de piel: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 24 hs, continuar con Cefalexina 500 mg. VO cada 6 hs. durante 2 días. Cirugía Urológica: a. Prostatectomía o cirugía vesical por vía anterior o transuretral: a.1. Sin antecedentes de infecciones urinarias recidivantes: Cefalotina 1 g. IV preoperatoria y luego cada 6 hs. durante 24 hs. a.2.1. Con antecedentes de infecciones urinarias recidivantes con bacilos Gram-negativos sensibles: Ciprofloxacina 200 mg. IV preoperatoria y luego cada 12 hs. durante 48 hs. a.2.2. Con antecedentes de infecciones urinarias recidivantes con bacilos Gram-negativos resistentes: Primera opción: Piperacilina-Tazobactam 4,5 IV g. preoperatoria y luego cada 6 hs durante 48 hs. Segunda opción: Ceftazidime 1 g. IV preoperatorio y luego cada 8 hs. durante 48 hs. Tercera opción: Según antibiograma del último urocultivo. b. Nefrectomía: Estas son recomendaciones para el tratamiento de las patologías infecciosas más frecuentemente diagnosticadas en el ámbito del Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía. Infecciones Respiratorias Altas:

4 a. Faringitis Aguda: La etiología es bacteriana en el 15-30% de los casos, siendo el S. pyogenes el responsable en casi la mitad de estos casos. La posibilidad de etiología bacteriana aumenta cuando hay exudados purulentos, petequias en paladar o fiebre (>38,5 C) por más de 3 días. a.1. Se recomienda: Primera Opción: Penicilina V oral 250 mg cada 6 hs. durante 10 días. Segunda Opción: Amoxicilina 500 mg cada 12 hs por 10 días. a.2. Alternativa en alérgicos a la penicilina: Eritromicina 250 mg cada 6 hs. durante 10 días. b. Otitis Media Aguda: La etiología es bacteriana en el 90% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. b.1. En primer lugar se intentará una tratamiento por vía oral durante días con alguno de los antibióticos siguientes: b.1.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs. b.1.2. TMP/SMX (doble dosis) 1 comprimido cada 12 hs. b.1.3. Eritromicina 500 mg cada 6 hs. b.1.4. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. b.2. Otra alternativa es Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días. b.3. Si el paciente falla con el primer régimen o se sospecha la presencia de una bacteria productora de b -Lactamasas, se recomienda alguno de los siguientes antibióticos orales: b.3.1. Amoxicilina/Clavulanato: 500 mg cada 8 hs. b.3.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs. b.3.3. Cefixime 400 mg cada 24 hs. c. Sinusitis Aguda: La etiología es bacteriana en el 80% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae (30%), y H. influenzae (20%). c.1. En primer lugar se intentará una tratamiento por vía oral durante días con alguno de los antibióticos siguientes: c.1.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs. c.1.2. TMP/SMX (doble dosis) 1 comprimido cada 12 hs. c.1.3. Eritromicina 500 mg cada 6 hs. c.1.4. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. c.2. Otra alternativa es Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días. c.3. Si el paciente falla con el primer régimen o se sospecha la presencia de una bacteria productora de b -Lactamasas, se recomienda alguno de los siguientes antibióticos orales durante 14 días: c.3.1. Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hs. c.3.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs. c.3.3. Cefixime 400 mg cada 24 hs. d. Sinusitis Crónica: Tiene una base probablemente alérgica y/o de obstrucción crónica del meato de los senos maxilares. La etiología suele comprender gérmenes aerobios y anaerobios, principalmente S. pneumoniae, S. aureus, S. viridans y peptostreptococcus. d.1. Se recomienda combinar Loratadina/Pseudoefedrina con antibióticos: d.1.1. Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hs durante 14 días. d.1.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs. durante 14 días. d.1.3. Clindamicina 300 mg cada 8 hs. durante 14 días. d.1.4. Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días. Infecciones Respiratorias Bajas: a. Bronquitis Aguda: La etiología es bacteriana en el 20% de los casos, habitualmente como sobreinfección de una infección viral previa, por lo cual se recomienda inicialmente tratamiento sintomático y si luego de 5 días persiste con fiebre y broncorrea purulenta agregar uno de los siguientes antibióticos: a.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs. durante 7 días. a.2. TMP/SMX (doble dosis) 1 comprimido cada 12 hs. durante 7 días. a.3. Eritromicina 500 mg cada 6 hs. durante 7 días.

5 a.4. Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días. b. Bronquitis Crónica Reagudizada: La etiología es bacteriana en el 80-90% de los casos, principalmente causada por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. b.1. Dado que los dos últmos patógenos suelen tener b -Lactamasas se recomienda durante 10 días: b.1.1. Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hs. b.1.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs. b.1.3. Cefixime 400 mg cada 24 hs. b.2. Alternativa en alérgicos a las penicilinas: b.2.1. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. b.2.2. Claritromicina 500 mg cada 12 hs. b.2.3. Levofloxacina 500 mg cada 24 hs. b.3. Si el paciente requiere internación iniciará ATB por vía IV y si tiene buena respuesta luego de 72 hs pasará a vía oral con alguno de los ATB previos: b.3.1. Ceftriaxone 1 g. cada 12 hs. b.3.2. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g. cada 6 hs. c. Neumonía aguda de la comunidad: La etiología es bacteriana en más del 95% de los casos y la epidemiología varía según las características del paciente (edad, estado inmunitario, comorbilidades, etc.) c.1. Neumonía del adulto jóven (15-45 años) ambulatorio: c.1.1. Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante días. c.1.2. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs más Doxiciclina 100 mg cada 12 hs durante días. c.2. Neumonía del adulto sin comorbilidades (45-65 años) ambulatorio: c.2.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs durante 10 días. c.2.2. Cefuroxime 500 mg cada 12 hs durante 10 días. c.2.3. En pacientes alérgicos a penicilinas: Eritromicina 500 mg cada 8 hs o Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante 10 días. c.2.4. Si se sospechan gérmenes atípicos: Eritromicina 500 mg cada 8 hs o Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante 14 días. c.3. Neumonía del adulto con comorbilidades (cualquier edad) ambulatorio: c.3.1. Cefuroxime 500 mg cada 12 hs durante 10 días. c.3.2. Amoxicilina/Clavulánico 500 mg cada 8 hs durante días (o 1 g cada 12 hs). c.3.3. Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante días. c.4. Neumonía severa que requiere internación: c.4.1. Ceftriaxone 1g IV cada 12 hs más Claritromicina 500 mg IV cada 12 hs durante 3-5 días y luego pasar a VO con Amoxi/Clavulánico 500 mg cada 8 hs más Eritromicina 500 mg cada 8 hs, o solo Claritromicina 500 mg cada 12 hs, hasta completar 14 días. c.4.2. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g IV cada 6 hs más Claritromicina 500 mg IV cada 12 hs) por 3-5 días y luego pasar a VO ídem c.4.1. c.4.3. Levofloxacina 500 mg IV cada 24 hs durante 3-5 días y luego por vía oral en igual dosis hasta cumplir 14 días. c.5. Neumonía Aspirativa en pacientes sin comorbilidades: c.5.1. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g IV cada 6 hs durante 3-5 días y luego por VO Amoxicilina/Clavulánico 500 mg cada 8 hs (o 1 g cada 12 hs) hasta completar 14 días. c.5.2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 hs durante 3-5 días y luego VO con Amoxicilina/Clavulánico. c.6. Neumonía Aspirativa en paciente alcohólico, diabético o desnutrido: c.6.1. Ceftriaxone 1g IV cada 12 hs más Metronidazol 500mg IV cada 8 hs durante 3-5 días y luego VO con Amoxicilina/Clavulánico hasta completar días. c.6.2. Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 hs más Clindamicina 600 mg IV cada 8 hs durante 3-5 días y luego VO con Amoxi/Clav para completar días. d. Absceso de Pulmón: Habitualmente tiene la misma epidemiología que la neumonía aspirativa, con preponderancia de Bacilos Gram Negativos y Anaerobios, por lo que el tratamiento es el mismo, pero debe extenderse por 4 a 6 semanas.

6 e. Empiema Pleural: Suele presentarse como una complicación de una neumonía con derrame pleural, por lo cual el tratamiento es el drenaje adecuado más la terapia de la neumonía asociada. En caso de no haber una neumonía asociada se tratará como un absceso de pulmón. f. Neumonía Intrahospitalaria: En base a la prevalencia y sensibilidad antibiótica de los distintos patógenos se escogerán los esquemas que se ajusten a dicha situación, la cual puede variar en con el tiempo. f.1. No asociada a la ventilación mecánica: f.1.1. Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 hs más Amikacina 500 mg IV cada 12 hs durante 5-7 días y luego VO con Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs hasta cumplir días. f.1.2 Si se sospechara aspiración: Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV cada 6 hs o Imipenem 500 mg IV cada 6 hs durante 14 días. f.1.3. Si hubo instrumentación previa de la vía aérea: Imipenem 500mg IV cada 6 hs más Vancomicina 1 g cada 12 hs por 14 días. f.2. Asociada a la Ventilación Mecánica: f.2.1. Imipenem 500 mg IV cada 6 hs más Vancomicina 1 g cada 12 hs por días. f.2.2. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV cada 6 hs más Vancomicina1g cada 12 hs por días. Infección urinaria a) Infección aguda no complicada (cistitis-uretritis): No se requiere urocultivo en forma rutinaria. Quinolona por 3 días: Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas, o: TMP-SMZ 160 mg de TMP cada 12 horas tres días. Infección recurrente (3 o más episodios por año): Después de descartados factores desencadenantes (sexo) o alteraciones estructurales: Primero erradicar la infección (ver pielonefritis); luego TMP-SMZ, 1 comprimido de 160 mg de TMP por día por largo plazo. Niños con reflujo grados 3-4 de 5 años de edad o menores: TMP-SMZ 2 mg TMP/10mg SMZ/Kg, oral, por día, o: Nitrofurantoína 2mg/Kg por día, por vía oral. d) Pielonefritis aguda no complicada: Urocultivo imprescindible: d1: Que no requiere hospitalización: Fluoroquinolona por 7 días: Ciprofloxacina 500 mg por boca cada 12 horas, o: Amoxicilina-clavulánico 500 mg cada 8 horas 14 días, o: TMP-SMZ doble dosis cada 12 horas 14 días. d2: Que requiere hospitalización: Fluoroquinolona EV por 14 días: Ciprofloxacina 200 mg EV cada 12 horas, o: Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas 14 días. Infección urinaria complicada por sonda: Riesgo de coliformes, Pseudomonas, Enterococo: Piper-Tazo 4 gr cada 6 horas EV 2-3 semanas, o: Imipenem o meropenem 500 mg EV cada 8 horas 2-3 semanas. Absceso perinefrítico: (siempre complementar con drenaje quirúrgico): Asociado con bacteriemia por Staphylo: Cefalosporina de 1ª gen. 2 gr EV cada 4 horas 4-6 semanas, o: Vancomicina 1 gr cada 12 horas 4-6 semanas. Asociado con pielonefritis (enterobacterias): IDEM pielonefritis complicada. Prostatitis: f1: Aguda en menores de 35 años (riesgo de ETS): Ciprofloxacina 500 mg oral cada 12 horas 10 días, o: Ceftriaxona 250 mg IM (única dosis), seguido de doxiciclina 100 mg cada 12 horas oral por 10

7 días. f2: Aguda en mayores de 35 años (coliformes): Ciprofloxacina IDEM dosis arriba 14 días, o: TMP-SMZ dosis doble cada 12 horas 14 días. f3: Crónica (coliformes+pseudomonas): Cipro IDEM arriba pero por 4 semanas, o: TMP-SMZ doble dosis por 1-3 meses. Sepsis-Shock séptico. Neonatal temprana (menores de una semana): Streptococo B, E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Stap. aureus. Ampicilina 25 mg/kg cada 8 horas EV + cefotaxime 50 mg/kg cada 12 horas, o: Ampicilina IDEM dosis + ceftriaxona 50 mg/kg cada 24 horas IM o EV. Neonatal tardía (1-4 semanas de edad): Igual etiología que arriba + H. influenzae y Stap. epidermidis. Ampicilina 25 mg/kg cada 6 horas + cefotaxime 50 mg/kg cada 8 horas, o: Ampicilina IDEM dosis + ceftriaxona 75 mg/kg cada 24 horas EV. Niño no neutropénico: H. influenzae, neumococo, meningococo, Stap. aureus. Cefotaxime 50 mg/kg cada 8 horas EV, o: Ceftriaxona 100 mg/kg cada 24 horas EV. Adulto no neutropénico: 4.1) Sin foco: Flora mixta. Imipenem o meropenem 500 mg/kg cada 8 horas EV, o: Cefalosporina de 3ª-4ª o piper-tazo + aminoglucósido. 4.2) Con foco: Etiología según foco. Tratar de acuerdo a flora normal del foco correspondiente + flora intrahospitalaria conocida según el caso. 4.3) Asplénico: Neumococo, H. influenzae, meningococo, Capnocytophaga. Cefotaxime o Ceftriaxona 2gr cada 8 horas EV o 1 gr cada 12 horas respectivamente. 4.4) Neutropénico: 4.4.1) Primer episodio desde la comunidad: Stap. aureus, enterobacterias. Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + gentamicina 5-7 mg/kg cada 24 horas EV, o: Ceftriaxona 1gr cada 12 horas EV + amicacina 15 mg/kg cada 24 horas EV ) Episodio subsiguiente antes de la semana de internación: Stap. aureus meti R, enterobacterias resistentes, Pseudomonas. Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV + Imipenem-meropenem 500 mg cada 8 horas EV, o: Vancomicina IDEM dosis + pier-tazo 4gr cada 8 horas EV ) Episodio subsiguiente después de una semana de internación: Stap. aureus meti R, enterobacterias resistentes, Pseudomonas aeruginosa, hongos. IDEM anfotericina B 0.6 mg/kg cada 24 horas EV. 4.5) Shock tóxico estafilocócico: Asociado a tampones, heridas quirúrgicas-traumáticas, endometrio, quemaduras. Cefalotina o cefazolina 1-2 gr cada 8 horas EV. 4.6) Shock tóxico estreptocócico: Asociado con erisipela, fascitis necrotizante, varicela complicada. Penicilina G 4 millones de U cada 4 horas EV + clindamicina 900 mg cada 8 horas EV, o: Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas EV + clindamicina IDEM arriba. 4.7) Asociado a catéteres EV: Stap. epidermidis, Stap. aureus, Candida (alimentación parenteral). Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV + ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + (eventualmente) anfotericina B 0.6 mg/kg cada 24 horas EV. Piel y partes blandas Quemaduras:

8 1.1) Fase inicial (no infectado): Sulfadiazina plata crema 1% 1-2 veces por día. 1.2) Con sepsis agregada: Strepto piogenes, Stap. aureus, Stap. epidermidis, enterobacterias, Pseudomonas. Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV + piper-tazo 4gr cada 6 horas EV. 2) Erisipela, celulitis: Streptococo A, B, C. G. Stap. aureus. 2.1) En extremidades: Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV o cefazolina 1-2 gr cada 8 horas EV, o: Claritromicina 250 mg cada 12 horas oral. 2.2) Facial: IDEM arriba, o: Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV. 2.3) En diabéticos: Strepto A, Stap. aureus, enterobacterias. Formas leves: ceftriaxona 1 gr cada 12 horas EV. Formas severas: imipenem o meropenem 500 mg cada 8 horas EV. 3) Lesiones de decúbito o por insuficiencia arterial con sepsis: Polimicrobioano. Imipenem o meropenem IDEM arriba, o: Piper-tazo IDEM arriba, o: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + clindamicina IDEM arriba o metronidazol 500 mg cada 8 horas EV. 4) Forunculosis con celulitis y o sepsis: Stap. aureus. Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV o cefazolina 1-2 gr cada 8 horas EV, o: Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV. 5) Heridas infectadas de miembros: Polimicrobianas. 5.1) Sin sepsis: Ampicilina-clavulánico 875/125 mg cada 12 horas oral, o: Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV. 5.2) Con sepsis: Ampicilina-sulbactam 3 gr cada 6 horas EV o ampi- clavulánico IDEM arriba, o: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + clindamicina 900 mg cada 8 horas EV. 6) Fascitis necrotizante: Post-cirugía, trauma, infecciones estreptocócicas de piel: Streptococos A, C, G, Clostridium, coliformes, anaerobios. Todos requieren debridamiento quirúrgico. Clindamicina IDEM arriba + penicilina G 4 millones de U cada 4 horas EV. 7) Herida posoperatoria infectada: 7.1) Sin sepsis: Stap. aureus, Strepto B, enterobacterias. Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV, o: Ampicilina-sulbactam 250 mg cada 12 horas oral. 7.2) Con sepsis: IDEM arriba + Strepto B. Enterococo, anaerobios. Ampicilina-sulbactam IDEM arriba, o: Cef 3ª + metronidazol, o: Imipenem o meropenem IDEM dosis arriba.