FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS Y HABILITACIONES PARA EL PERSONAL TECNICO DE MANTENIMIENTO DE AERONAVES

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1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS Y HABILITACIONES PARA EL PERSONAL TECNICO DE MANTENIMIENTO DE AERONAVES Instrucciones: Favor completar el presente formulario con toda la información solicitada. I. Información del Aplicante 1. Nombre del Aplicante: (Nombre / Primer y Segundo Apellido) 2. Cédula o Pasaporte: 3. Estado Civil 4. Teléfono (habitación): 5. Celular: 6.Oficina: 7. Correo electrónico: 8. Licencia o habilitación a la cual está optando: (Marque con una X alguna de las siguientes opciones) Técnico de Mantenimiento Tipo 1 Habilitación Técnico de Mantenimiento Tipo 2 Técnico de Aviónica Convalidación de Licencia Extranjera 9. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) 10. País y Lugar de Nacimiento: / / 11. Dirección: 12.Nacionalidad 13. Color de ojos 14. Estatura (m) 15. Peso (lb.) 16. Sexo Femenino Masculino 17. Posee alguna licencia emitida por la DGAC de Costa Rica No Sí 18. Si la respuesta es sí, ha sido la licencia suspendida o revocada Sí Fecha: No 19. Tipo de Licencia que posee y número: 20. Fecha de Emisión: 21. Comprende y habla el español? Página: 1 de 5 Edición Original: Revisión 2: Agosto, 2008

2 II. Entrenamiento. Solicito la licencia, habilitación o convalidación de licencia con base en: (Complete solamente la información solicitada de una de las siguientes tres opciones): 1. El entrenamiento teórico y práctico de una escuela certificada, organismo de instrucción reconocida, o por el Fabricante de la aeronave: a. Nombre de la escuela, organismo de instrucción, o Fabricante: b. País: c. Curso del cual se graduó: d. Fecha: e. Fecha de aprobación del examen teórico de la DGAC: 2. Experiencia certificada por talleres: a. Nombre del taller: b. Experiencia de años a. Fecha de aprobación del examen teórico de la DGAC: 3. Una licencia extranjera, emitida por: a. País: b. Tipo de Licencia: c. Número: d. Habilitaciones: Nota: La DGAC verificará la validez de la licencia extranjera ante el país emisor de la misma. Esta verificación se hará directamente entre las Autoridades Aeronáuticas antes de convalidar la licencia. Página: 2 de 5 Edición Original: Revisión 2: Agosto, 2008

3 III. Aprobación por la escuela, organismo de instrucción, o por el fabricante de la aeronave He impartido instrucción teórica y práctica al aplicante y considero que esta persona está lista para obtener la licencia o habitación de. Nombre del Director Firma del Director: Sello IV. Aprobación por el taller El aplicante ha realizado la práctica requerida y se encuentra listo para solicitar la licencia o habilitación de. Nombre del Taller Nombre del Gerente de Mantenimiento: Firma del Gerente de Mantenimiento: Sello V. Certificación del Aplicante Hago constar que toda la información que suministro en este formulario es completa y verídica, y que en caso contrario, podría incurrir en responsabilidades de tipo penal y administrativo. Firma del Aplicante: Cédula o Pasaporte: Página: 3 de 5 Edición Original: Revisión 2: Agosto, 2008

4 VI. Este espacio debe ser llenado por el Departamento de Licencias de la DGAC previo a la realización del examen de pericia Después de revisar el presente formulario de solicitud, junto con los demás documentos requeridos, se autoriza al aplicante a presentar el examen práctico correspondiente a: Nombre del Inspector de Licencias: Firma del Inspector de Licencias: Sello de la Sección de Licencias Nombre del Inspector de la DGAC o Examinador Designado que realizará la Prueba: VII. Informe del Inspector de la DGAC o del Examinador Designado El aplicante ha sido evaluado de acuerdo con los procedimientos y requisitos pertinentes, obteniendo el siguiente resultado: Aprobado Reprobado Comentarios: Nombre del Inspector o Examinador Designado: Número de Licencia: Firma del Inspector o Examinador Designado: Página: 4 de 5 Edición Original: Revisión 2: Agosto, 2008

5 VIII. Exclusivo para ser llenado por la Sección de Licencias Después de revisar el presente formulario de solicitud junto con los demás documentos requeridos, la licencia o habilitación fue: Emitida Nombre del Inspector de Licencias: No emitida Firma del Inspector de Licencias: Sello de la Sección de Licencias Página: 5 de 5 Edición Original: Revisión 2: Agosto, 2008