URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO- JUVENILES

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1 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO- JUVENILES Verónica Ferro Iglesias y María Jesús Lage Mondelo En psiquiatría infanto-juvenil existen pocos casos realmente urgentes. En general las consultas urgentes aumentan a medida que aumenta la edad del niño y son más frecuentes en la adolescencia. Generalmente en un Servicio de Urgencias se llega a un diagnóstico sindrómico y es durante el seguimiento ambulatorio en las consultas donde se precisa más el diagnóstico. ETIOLOGIA Las causas más frecuentes dependen de la edad del niño: 1. Preescolares: demandan por alteraciones en la alimentación, sueño, control de esfínteres 2. Escolares: demandan por ansiedad, trastornos de conducta 3. Adolescentes: demandan por trastornos de humor, ansiedad, trastornos de alimentación y conducta. EVALUACIÓN EN URGENCIAS. En la valoración de niños y adolescentes es muy importante lograr una alianza terapéutica entre los implicados. Valoración inicial. Haremos una valoración según el triángulo de evaluación pediátrica y estabilizaremos al niño si fuera preciso. Historia clínica. Debemos entrevistar al niño separado de los padres sobre todo si es adolescente. Preguntaremos por el debut del cuadro, circunstancias de aparición, síntomas acompañantes, desencadenantes, tiempo de evolución En los antecedentes preguntaremos por la existencia de problemas psiquiátricos previos en el niño o en la familia, enfermedades neurológicas o toma previa de medicamentos o drogas. Exploración física. - Aspecto general.

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo - Nivel de conciencia. - Exploración por órganos. Priorizar la exploración neurológica. El orden de la entrevista puede variar, aunque debería intentarse que al menos parte de la misma sea con el niño a solas; y que él decida quien está presente si es lo suficientemente mayor. CRISIS DE ANSIEDAD. La clínica ansiosa varía en función de la edad y del desarrollo del niño. En niños pequeños es típica la inquietud motriz, problemas de sueño, pérdida de apetito y llanto inmotivado. En la edad escolar son típicos la dificultad de concentración y problemas de memoria. La presencia de despersonalización y desrealización ocurre en la adolescencia. Las crisis de ansiedad pueden resultar secundaria a enfermedad orgánica (endocrina, cardiovascular ) o como consecuencia a ingesta de fármacos. Puede presentarse con síntomas psíquicos como miedos, timidez, preocupación excesiva, trastornos del sueño, dificultad de concentración, o síntomas físicos como: vómitos, cefalea, nauseas, dolor abdominal, mareos, hiperventilación, alteraciones en el hábito intestinal Tratamiento. - Si el niño está hiperventilando lo pondremos a respirar en una bolsa para reducir la sensación de mareo debida al exceso de oxígeno. - Intervención verbal tranquilizadora. - Administración de benzodiacepinas (BZD) vía oral si el niño colabora: Lorazepam: 0,5-2 mg. Alprazolam: 0,5-1 mg. - Administración de neurolépticos en casos graves o cuando coexista patología neuro-psiquiátrica subyacente (retraso mental, trastornos psicóticos ) La mayor parte de los casos pueden ser derivados a la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil para seguimiento ambulatorio y tratamiento más específico en función del diagnóstico.

3 INTENTO AUTOLÍTICO. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo una causa importante de muerte entre los adolescentes, muy poco probable antes de los 10 años. Puede ser realizado de manera impulsiva ante algún tipo de estrés o frustración. El método más frecuente suele ser mediante sobreingesta de fármacos. Presentaciones clínicas. Ideación suicida: pensamientos, a veces reiterativos, en torno a quitarse la vida. Los pacientes depresivos suelen ser de alto riesgo. Ideación de muerte no suicida: pensamientos temidos, no deseados. Más frecuente en pacientes ansiosos y obsesivos. Amenazas de autolesión. Gestos autolesivos: cartas, heridas o quemaduras intencionadas. Más frecuente en pacientes con depresión. Tentativas suicidas o autolíticas: agresiones voluntarias con finalidad autolítica. Evaluación del paciente. Circunstancias de la tentativa: existe alto riesgo si hay una planificación previa y si las lesiones son potencialmente letales. Intentos previos: son presagios de suicidio consumado. Psicopatología. Diagnósticos psiquiátricos previos (depresión, trastornos de personalidad y conducta ). Actitud del paciente ante la tentativa. Apoyo familiar. Consumo de tóxicos, ya que aumenta el riesgo. Acceso a armas de fuego. Antecedentes familiares de suicidio. Todo intento autolítico debe ser derivado al Servicio de Urgencias

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y VIOLENCIA Los niños suelen ir acompañados por padres, profesores..., normalmente se niegan a colaborar. Causas. - Abuso de drogas. - Trastorno oposicionista y desafiante, TDAH. - Retraso mental, trastorno psicótico. - Familia caótica o desorganizada. - Trastorno de estrés postraumático. - Encefalopatías, enfermedades metabólicas, infecciones. - Enfermedades neurológicas (epilepsia), lesiones del lóbulo frontal, TCE. Diagnóstico. Principalmente sospecharemos de ingesta abusiva de drogas o fármacos, pero debemos descartar siempre una causa orgánica observando si el niño presenta confusión mental, desorientación temporoespacial o alteración del nivel conciencia. Manejo Medidas iniciales: mantener la seguridad del paciente y del personal, por lo que la entrevista debe realizarse en una sala accesible y libre de objetos que puedan usarse como armas. Contención verbal: usar un tono de voz no elevado, transmitir calma y seguridad, evitar confrontaciones. Contención mecánica: si hay que recurrir a ella debe realizarse de manera rápida y controlada. Lo ideal es realizarla entre 5 personas (1 para cada miembro y otra para la cabeza), y con correas comercializadas, en decúbito supino y con la cabeza ligeramente elevada para prevenir aspiraciones. Nunca sujetar encima de las articulaciones. Contención farmacológica: se administrará de forma oral si el niño colabora y si no por vía intramuscular. -En casos de agitación leve o moderada administraremos BZD vía oral: diazepam a dosis de 0,2-0,5 mg/kg/dosis. Se puede repetir cada 30 minutos. y

5 -En casos de agitación importante o negativa a vía oral: administraremos BZD o neurolépticos (Tablas 1 y 2) Tabla 1: benzodiazepinas Fármaco Dosis Administración Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/dosis. Puede repetirse cada minutos. i.m.: inyectar sin diluir rápidamente y casi por completo. i.v.: diluir la dosis al menos en un volumen igual y pasar en 2 minutos. Midazolam i.m.: profunda: 0,05-0,1 mg/kg/dosis. i.v.: en bolo de 0,2 mg/kg Diazepam 0,2-0,5 mg/kg/dosis. Puede repetirse cada minutos. Dosis máx: 5mg en < 5 años y 10mg en >5 años por dosis. En vía i.m. la absrción puede ser variable y errática. i.m.: inyectar sin diluir. i.v.: bolo lento entre segundos. i.m.: sin diluir profundo. i.v: dosis sin diluir en bolo lento al menos de 3 minutos. v.o: tiene muy buena absorción. Tabla 2: neurolépticos. Fármaco Dosis Administración Haloperidol (neuroléptico incisivo), solo necesario cuando el paciente es claramente psicótico. -No recomendado en < 3 años años: 0,01-0,03mg/kg v.o. (cada 8-12 horas) años: 1-3 mg/dosis/4-6 horas i.m. hasta control de síntomas. Máx: 0,1 mg/kg/24h. -> 12 años: 2-5 mg/dosis, hasta un total de mg hasta control de síntomas. i.m.: administrar sin diluir. adecuadamente. Olanzapina (neuroléptico atípico), en agitación aguda juvenil con esquizofrenia, manía bipolar y/o demencia. Dosis de 0,12-0,3 mg/kg/día. Dois máx: de 5mg en < 50 kg y 10 mg en > 50 kg. i.m.: administrar sin diluir. adecuadamente.

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Risperidona -<12 años: dosis de 0,5-3 mg/día v.o. ->12 años: dosis de 0,5-6 mg/día v.o. Clorpromazina (neuroléptico sedante), en agitación dominada por síntomas psicóticos y en adicción a BZD, opiáceos o alcohol. No administrar en epilépticos. i.m. o i.v.: mg/kg divididos en 3 o 4 administraciones. v.o.: misma dosis divida en 4 o 6 tomas. v.r.: 1 mg/kg/dosis/6-8h. dosis máx: de 40mg en <5años y 75mg en >5años i.m.: administrar sin diluir. i.v.: diluir a 1mg/ml e infundir a 0,5mg/min. Usar esta vía cuando no haya alternativa ya que es muy irritante. adecuadamente. BIBLIOGRAFÍA Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, San Sebastián Cabasés J, Coro López M. Urgencias en Psiquiatría Infantojuvenil. En: Manual de Urgencias Psiquiátricas. Chinchilla A. 2ªEd.Barcelona: Elservier Masson; Argemí S., Cobo J, Pujol G, Bartoli D, Aldecoa V, García M. Características y evolución de las urgencias psiquiátricas infantojuveniles en un servicio general de urgencias pediátricas hospitalarias. Acta Pediatr Esp. 2010;68 (11): Crespo Marcosa D, Solana García MJ, Marañón Pardilla R, Gutiérrez Regidora C, Crespo Medina M, Míguez Navarroa C, et al. Mardomingo Sanz MJ, Canto Díez TJ. Principios básicos de Psicofarmacología Pediátrica. En Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ. Manual de Psiquiatría del Niño y el adolescente. Madrid: Editorial Médica Panaméricana; Mardomingo Sanz MJ, Gutiérrez- Casares JR. Trastornos de ansiedad. En: Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ. Manual de Psiquiatría del Niño y el adolescente. Madrid: Editorial Médica Panaméricana; Alda Díez JA, Gabaldón Fraile S. Urgencias Psiquiátricas. En: Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ. Manual de Psiquiatría del Niño y el adolescente. Madrid: Editorial Médica Panaméricana; Carballo Belloso JJ, Figueroa Quintana A, Oquendo MA, Soutullo Esperón C. Conducta suicida. Prevención, evaluación y tratamiento. En: Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz MJ.

7 Manual de Psiquiatría del Niño y el adolescente. Madrid: Editorial Médica Panaméricana; Suicidio e intento de suicidio. Protocolos Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Disponible en: