UNIDAD DE POST GRADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO UNIDAD DE POST GRADO " RELACION ENTRE LA PRESION INTRAOCULAR Y ESPESOR CENTRAL DE LA CORNEA EN OJOS MIOPES NORMALES Y DESPUES DE LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)" TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA Dr. CESAR JUAN DE DIOS GONZALES TASAYCO 2002

2 INDICE: - Resumen 3 - Introducción 4 - Método 7 - Resultados 10 - Discusión 28 - Conclusiones 32 - Recomendaciones 33 - Bibliografía 35 - Anexos 36 TESIS OFTALMOLOGÍA UNMSM 2

3 RESUMEN: Objetivo : Diversos autores han descrito disminución en la tonometría de aplanación tras cirugía refractiva para miopía, relacionados con los cambios morfológicos provocados sobre la córnea : disminución de su espesor. El objetivo de este estudio es comprobar y cuantificar la variación en la lectura tonométrica que se produce tras LASIK para miopía, e intentar relacionarla con el cambio del espesor corneal inducido. Material y Métodos: Se trata de un estudio Observacional, descriptivo, prospectivo y transversal de 102 ojos de 60 pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK. Se comparan los valores de equivalente esférico, paquimetría central y tonometría de aplanación pre y post operatorios. Resultados: Se observa una disminución de la lectura tonométrica en 2 o más mm Hg en 91 ojos (89.22%) El valor medio de esta disminución tonométrica es de 2.64 mmhg (SD : 1.13 mmhg). Se encontró una correlación entre el cambio tonométrico y el cambio refractivo (Pearson = , p<0,001 ), y entre el cambio tonométrico y el cambio paquimétrico (Pearson = 0, , p<0,001) Conclusiones: La cirugía refractiva mediante LASIK provoca una disminución en las lecturas tonométricas post operatorias que está en relación con el adelgazamiento corneal y que puede provocar un retraso en el diagnóstico de glaucoma en estos pacientes. Palabras clave: Lasik, tonometría, presión intraocular, espesor corneal central de la cornea.

4 INTRODUCCION: La evaluación de la presión intraocular (PIO) es importante para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma. El diagnóstico de glaucoma se basa en la tonometría, el aspecto de la papila, el estado de la capa de fibras nerviosas y la campimetría. El paciente miope presenta una prevalencia de glaucoma crónico de ángulo abierto superior a la media de la población (1), siendo su diagnóstico más difícil porque la papila no suele mostrar una excavación glaucomatosa típica, la capa de fibras nerviosas puede estar alterada debido a la propia patología retiniana típica de los miopes, y por último la campimetría es más difícil de interpretar debido a los escotomas correspondientes a áreas de atrofia coriorretiniana propias de la miopía magna (2). Por todo ello, la mayoría de las veces el manejo del glaucoma se basa principalmente en la tonometría. La medición de la PIO en un ambiente clínico requiere una fuerza que indente o aplane el ojo. La tonometría de Schiotz (identación ) y la aplanática de Goldman son los dos métodos generalmente utilizados, existiendo además la tonometría de no contacto (de aire), considerándose a la aplanática como standard (3). Goldman introduce el concepto de tonometría aplanática (4). En la tonometría aplanática la córnea se aplana y la PIO se determina mediante la medición de la fuerza de aplanación y el área aplanada, basándose en la ley de Imbert: Presión = Fuerza / Superficie. El tonómetro aplanático de Goldman mide la fuerza necesaria para aplanar una área de la córnea de 3.06 mm de diámetro.

5 Cuando Goldman introduce por primera vez la teoría y la práctica de la tonometría de aplanación, reconoce la influencia del espesor central de la cornea en la determinación de la PIO. Pero realizó sus cálculos basándose en la rigidez que presenta una córnea de grosor y curvatura normal. Desde los años 70 diversos artículos advierten de errores en la lectura tonométrica provocados por variaciones en el grosor y la curvatura corneal (5-7). Con el advenimiento del paquímetro óptico, Ehlers y col. describen una definida relación entre espesor central de la córnea y la PIO (8,9). Láser in situ Queratomileusis ( LASIK ) es una moderna técnica de cirugía refractiva, que rápidamente se hizo conocida a nivel mundial, se realiza en nuestro país desde 1995, habiéndose sometido a esta cirugía un contingente considerable de pacientes de todas las edades y sexo. Esta nueva técnica para la corrección de la miopía con el excimer láser, fue reportada a principios de 1990 por Pallikaris y esta basada en los principios originales de la Queratomileusis establecidos por el Dr. José I. Barraquer en El principio es corregir miopías mediante una técnica de sustracción de tejido estromal de la córnea con la utilización del microquerátomo y el Excimer Láser. Es decir la corrección de la miopía se realiza a expensas de tejido estromal, por lo tanto se produce un adelgazamiento central de la córnea.(10, 11, 12 ) (FIG 1,2,3,4)

6 Fig 1. Córnea pre Lasik. Fig 2. Pasando micorqueratomo. APLANAMIENTO CENTRAL DE LA CORNEA Aplicando Láser Fig 3. Fig 4. Córnea Post Lasik En el momento actual, con la introducción de la cirugía refractiva excimer laser, estamos induciendo un adelgazamiento central de la córnea lo que podría influir en las lecturas tonométricas de los pacientes intervenidos. El objetivo de este estudio es cuantificar el cambio inducido en las lecturas tonométricas en pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK y determinar la influencia que ejercen el cambio en refracción y el espesor central de la cornea sobre esta variación tonométrica.

7 MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio Observacional, descriptivo, prospectivo y transversal de pacientes con diagnóstico de miopía y operados mediante técnica de LASIK del Centro de Córnea Catarata y Glaucoma, en el período comprendido entre Diciembre de 1999 y Enero del Se descartaron las historias clínicas que no tenían datos completos a los tres meses post operatorios y aquellas en donde el uso de tratamiento corticoide por alguna circunstancia fue mas de 10 días, quedando así 102 ojos de 60 pacientes. Se obtuvieron datos pre y post operatorios como : Refracción, espesor central de la córnea en micras, la PIO mediante tonometría aplanática en mmhg. Ademas el tiempo de uso de corticoide en el post operatorio ; también la edad y el sexo de los pacientes. Los datos post operatorios fueron recogidos al mes y al tercer mes. La Refracción se realizó con el autorefractómetro Allergan Humprey modelo 570 y fué comprobada subjetivamente. La Paquimetría con el paquímetro ultrasónico Pocket de Biovisión (BVI), la toma fué central, con el paciente decubito dorsal, el trasductor ecográfico se colocó perpendicular al vértice de la córnea; se realizaron dos tomas y se consignó el promedio de ambas. La evaluación de la PIO se realizó mediante tonometría aplanática utilizando para ello el tonómetro de Goldman, siguiendo siempre la misma técnica ; igualmente se realizaron dos medidas y se consignó el promedio de ambas. Todas estas evaluaciones estuvieron a cargo del mismo oftalmólogo y en todos los casos los instrumentos fueron correctamente calibrados. En todos los pacientes sometidos a LASIK se usó la misma

8 técnica, por el mismo oftalmólogo. Para la Queratectomia primaria o plana fué usado el microquerátomo automatizado de Chiron, que funciona con un micromotor de 12 voltios, que gira a 7500 revoluciones por minuto y que tiene un anillo de fijación neumática que incrementa la tensión ocular a más de 65 mmhg, con lo que se logra que el corte del tallador sea uniforme. Para la segunda queratectomía o refractiva, se usó el excimer láser LSX de Lasersight Techonologies que usa el sistema punto volante, software versión 9.0, siendo para todas las cirugías la zona óptica de ablación de 5.5 mm y una de zona de tratamiento de 6.5 mm. Fig 5. Microqueratomo Automatizado (cortesía centro de córnea ) Fig 6. Excimer Láser (cortesía centro de córnea) La medicación post operatoria fue la siguiente: 1 gota de Fluorometalona al 1% cada 8 horas por 07 días, 1 gota de Tobramicina al 0.3% cada 08 horas por 07 días y Diclofenaco 25 mg 1 tableta condicional al dolor. La recolección de datos se hizo en paralelo a la realización del estudio, desde Diciembre 1999 a Abril del 2000, la cual fué consignada en una ficha (Anexo 1) y luego procesada a través de una base de datos

9 denominada "EC y PIO" creada por el autor en ACCESS 2000 de Microsoft Corporation. El análisis estadístico se realizó con Excel 2000 de Microsoft Corporation utilizando para ello la base de datos creada para el presente estudio.se comparó el Espesor central de la córnea de los ojos miopes normales pre y a los tres meses post cirugía de LASIK, así como la PIO y el grado de ametropía. El nivel de significancia estadística se realizará con el Test de T de Student para datos pareados y el coeficiente de correlación de Pearson calculando la recta de regresión.

10 RESULTADOS: Se reportan los cambios en la lectura tonométrica de 102 ojos a los 3 meses de haber sido sometidos LASIK, 45 ojos (44 %) fueron de pacientes de sexo masculino (Tabla 1 Gráfico 1 Anexo 1). TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO SEXO OJOS % Masculino Femenino TOTAL GRAFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO 58 57% 43% 44 n= 102 MASCULINO FEMENINO

11 La edad promedio fue de años SD 7.45 (rango entre 20 a 62 años)(tabla 2, Gráfico 2 Anexo 1). TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD EDAD OJOS % < 19 a a a a a ª TOTAL PROMEDIO SD :7.45 EDAD GRAFICO 2 OJOS < EDAD

12 REFRACCION: El equivalente esférico pre operatorio promedio fue de -5.02D ( SD : 3.01; rango -1.00D a D) (Tabla 3, Gráfico 3), con un componente esférico de D (SD: 2.86 ; rango -1.25D a D) y un componente cilíndrico de D (SD: 1.01; rango D a 0.00 D). (Anexo 1 ) TABLA 3 EQUIVALENTE ESFERICO PRE QUIRÚRGICO EE ESF OJOS % 0.00 a -4.00D a 8.00D a D PROM 5.02 SD GRAFICO 3 EQUIVALENTE ESFERICO PRE QUIRÚRGICO

13 Al mes se había convertido en un equivalente esférico de -0.19D (SD: 0.35; rango entre a 0.75), con un componente esférico de D (SD: 0.29 ; rango 0.75 a 0.75D) y un componente cilíndrico de (SD: 0.25 ; rango -1.0 a 0.00) (Tabla 4 Gráfico 4 Anexo 2 ). TABLA 4 EQUIVALENTE ESFERICOPOST QUIRÚRGICO 1 MES EE ESF OJOS % a 0.51D ,50 a 0.00 D a 0.50 D a 0.75 D PROM 0.19 SD GRAFICO 4 EQUIVALENTE ESFERICO POST QUIRURUGICO 1 MES

14 Y al tercer mes se había convertido en un equivalente esférico de -0.19D (SD: 0.28 ; rango entre a 0.75), con un componente esférico de D (SD: 0.24 ; rango -0.75D a +0.75D) y un componente cilíndrico de (SD: 0.17 ; rango 1 a 0.00) (Tabla 5,Gráfico 5, Anexo 2). TABLA 5 EQUIVALENTE ESFERICO POST QUIRÚRGICO 3 MES EE ESF OJOS % a 0.51D a 0 D a 0.50 D a 0.75 D PROM SD GRAFICO 5 EQUIVALENTE ESFERICO POST QUIRÚRGICO 3MES

15 La diferencia fue significativa entre el preoperatorio y los valores al tercer mes post operatorio p<0,001 ; t = , p = E 30. (Tabla 6, Gráfico6, Anexo 2) Entre los resultados del primer mes post operatorio y el tercer mes post operatorio no hubo diferencia estadísticamente significativa p> ; t = , p = ( Tabla 6, Grafico 6, Anexo 2 ) TABLA 6 DIFERENCIA ESTADÍSTICA ENTRE EQUIVALENTE ESFERICO PRE OPERATORIO Y POST OPERATORIO EQUIVALENTE ESFERICO PRE OPERATORIO EQUIVALENTE ESFERICO POST OPERATORIO 3 MES Media Varianza Observaciones Estadístico t P E-30 Valor crítico de t EQUIVALENTE ESFERICO POST OPERATORIO 1 MES EQUIVALENTE ESFERICO POST OPERATORIO 3 MES Media Varianza Observaciones Estadístico t P Valor crítico de t GRAFICO 6 EQUIVALENTE ESFERICO PRE Y POST QUIRÚRGICO EE EE1 EE3

16 ESPESOR CORNEAL (EC) : El espesor corneal pre operatorio fue de micras como promedio (SD : ; rango entre 450 y 603 micras ), al primer mes post operatorio descendió a como promedio (SD : ; rango entre 410 y 560 micras ). El cual se mantuvo al tercer mes en como promedio (SD : ; rango entre 415 y 565 micras ) (Tabla 7,8,9 ; Gráfico 7,8,9 ; Anexo 3) TABLA 7 ESPESOR CORNEAL PRE OPERATORIO EC OJOS % 450 a 500 mic a 550 mic a 600 mic a 603 mic PROM SD GRAFICO 7 ESPESOR CORNEAL PRE OPERATORIO

17 TABLA 8 ESPESOR CORNEAL POST OPERATORIO 1 MES EC OJOS % 410 a 450 mic a 500 mic a 550 mic a 560 mic PROM SD GRAFICO 8 ESPESOR CORNEAL POST OPERATARIO 1 MES

18 TABLA 9 ESPESOR CORNEAL POST OPERATORIO 3 MES EC OJOS % 411 a 450 mic a 500 mic a 550 mic a 565 mic PROM SD GRAFICO 9 ESPESOR CORNEAL POST OPERATORIO 3 MES Al analizar los resultados del espesor corneal existe diferencia estadística significativa entre el pre operatorio y post operatorio al tercer mes p< 0.001, t= , p= e-32. En cuanto a los resultados entre el primer mes y tercer mes no existe diferencia estadística significativa p > 0.001, t =

19 ; p = El valor medio de la disminución del espesor corneal a los tres meses fue de SD µ (Tabla 10, Gráfico 10, Anexo 3 ) TABLA 10 DIFERENCIA ESTADÍSTICA ENTRE ESPESOR CORNEAL (E.C.) PRE OPERATORIO Y POST OPERATORIO E.C. PRE QX (micras) E.C. POST QX 3 M (micras) Media Varianza Observaciones Estadístico t P E-33 Valor crítico de t E.C. POST QX 1M (micras) EC POST QX 3M (micras) Media Varianza Observaciones Estadístico t P Valor crítico de t GRAFICO 10 ESPESOR CORNEAL PRE OPERATORIO Y POST OPERATORIO

20 PRESION INTRAOCULAR (PIO) : La presión intraocular pre operatoria como promedio fue de mmhg (SD : 1.60 rango entre 11 mmhg y 18 mmhg. Al primer mes post operatorio disminuyó a mmhg (SD1.35 rango entre 10 mmhg y 15 mmhg ) y en el tercer mes se mantuvo en (SD : 1.36 rango entre 10 mmhg y 16 mmhg ) (Tabla 11,12,13 ; Gráfico 11,12,13 ; Anexo 4) TABLA 11 PRESION INTRAOCULAR PRE OPERATORIA PIO OJOS % 11 a 12 mmhg a 14 mmhg a 16 mmhg a 18 mmhg PROM SD GRAFICO 11 PRESION INTRAOCULAR PREOPERATORIA

21 TABLA 12 PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 1 MES PIO OJOS % 10 a 11 mmhg a 13 mmhg mmhg mmhg PROM SD GRAFICO 12 PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 1 MES

22 TABLA 13 PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 3 MES PIO OJOS % 10 a 11 mmhg a 13 mmhg mmhg mmhg PROM SD GRAFICO 13 PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 3 MES La diferencia estadística fue significativa entre la PIO pre operatoria y al tercer mes post operatorio p < 0.001;t = , p = E-43. (Tabla 14, Gráfico 14, Anexo 4). Mientras que entre la PIO encontrada al primer mes post operatoria y al tercer mes post operatoria no tiene diferencia estadística significativa p> ; t = p= (Tabla 14, Grafico 14, Anexo 4).

23 TABLA 14 DIFERENCIA ESTADÍSTICA ENTRE PIO PRE Y POST OPERATORIA PIO PRE QX PIO POST QX 3 M Media Varianza Observaciones Estadístico t P E-43 Valor crítico de t PIO POST QX 1M PIO POST QX 3M Media Varianza Observaciones Estadístico t P Valor crítico de t GRAFICO 14 PIO PRE Y POST OPERATORIA

24 Tras la cirugía, al tercer mes operatorio se había producido una disminución de la tonometría de 2 o más mmhg en 91 casos (89.22%). En los ojos restantes la variación tonométrica se mantuvo en ±1 mm Hg (11 casos, 10.78%). TABLA 15 DIFERENCIA DE PIO AL TERCER MES POST OPERATORIO Diferencia PIO Numero ojos % 1 mmhg % 2 mmhg % 3 mmhg % 4 mmhg % 5 o más mmhg % TOTAL % GRAFICO 15 DIFERENCIA DE PIO AL TERCER MES POST OPERATORIO n= 102

25 Como estadísticamente no hubo diferencia entre los resultados del primer mes y tercer mes post operatorio, el análisis de las correlaciones entre PIO, Espesor corneal central de la córnea y cambio refractivo se realizo entre el pre operatorio y el tercer mes. Así analizamos si existía correlación entre el cambio tonométrico y los cambios refractivos inducidos por la intervención, y observamos que existe correlación entre cambio refractivo y cambio tonométrico, coeficiente de correlación de Pearson : , p< 0.001, coeficiente de determinación r 2 = 0,7012 t = p =77607E-18 (Tabla 16, Gráfico 16.Anexo 2,3,4), y según la formula de regresión : cambio tonométrico = x cambio refractivo TABLA 16 ANÁLISIS ENTRE CAMBIO REFRACTIVO Y PIO CAMBIO REFRACT. A LOS 3 MESES CAMBIO PIO A LOS 3 MESES Media Varianza Observaciones Coeficiente de Pearson Grados de libertad 101 Estadístico t P E-18 Valor crítico de t GRAFICO 16 CORRELACION ENTRE CAMBIO TONOMETRICO Y REFRACTIVO También existe correlación entre cambio del espesor central de la cornea y el cambio tonométrico : coeficiente de correlación de Pearson =

26 , p < 0.001, índice de determinación r 2 = , t = , p = E 33 (Tabla 17, Grafico 17, Anexo 2,3,4 ), y según la fórmula de regresión: cambio tonométrico= x cambio paquimétrico. TABLA 17 ANÁLISIS ENTRE CAMBIO ESPESOR CORNEAL Y PIO CAMBIO EC A LOS 3 MESES CAMBIO PIO A LOS 3 MESES Media Varianza Observaciones Coeficiente de Pearson Grados de libertad 101 Estadístico t P E-33 Valor crítico de t

27 GRAFICO 17 CORRELACION ENTRE CAMBIO TONOMETRICO Y ESPESOR CORNEAL El cambio refractivo promedio fue de 4.83 D (SD : 3), el paquimetrico de µ (SD : ) y el tonometrico de 2.64 mmhg (SD : 1.13 ). Por Dioptria corregida la paquimetria disminuyo 9.86 µ ( SD: 0.28 ) y la tonometria disminuyo 0.64 mmhg (SD 0.28). Ademas por micra corregida la tonometria disminuyo como promedio mmhg ( SD: ) ( Tabla 18, Tabla 19, Anexo 5 ). TABLA 18 CAMBIO REFRACTIVO, DE ESPESOR CORNEAL Y TONOMETRICO CAMBIO REFRACTIVO (D) CAMBIO ESPESOR CORNEAL (µ) CAMBIO PIO (mmhg) Prom SD

28 TABLA 19 RELACION ENTRE CAMBIO REFRACTIVO, DE ESPESOR CORNEAL Y TONOMETRICO. CAMBIO ESPESOR CORNEAL POR DIOPTRIA CAMBIO DE PIO POR DIOPTRIA CAMBIO DE PIO POR MICRA DE ESPESOR CORNEAL Prom SD

29 DISCUSIÓN : La evaluación de la presión intraocular (PIO) es importante para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma. Como sabemos el diagnóstico de glaucoma se basa en la tonometría, el aspecto de la papila, el estado de la capa de fibras nerviosas y la campimetría. El paciente miope presenta una prevalencia de glaucoma crónico de ángulo abierto superior a la media de la población (1), siendo su diagnóstico más difícil porque la papila no suele mostrar una excavación glaucomatosa típica, la capa de fibras nerviosas puede estar alterada debido a la propia patología retiniana típica de los miopes, y por último la campimetría es más difícil de interpretar debido a los escotomas correspondientes a áreas de atrofia coriorretiniana propias de la miopía magna (2). Por todo ello, la mayoría de las veces el manejo del glaucoma en estos pacientes se basa principalmente en la tonometría. El espesor central de la córnea ha sido reconocido que juega un papel importante en la lectura tonométrica, e inclusive algunos autores sostienen que tiene un rol importante en el diágnostico de Glacoma a tensión normal (20). Los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan la hipótesis de que la cirugía de la miopía con excimer laser mediante la técnica LASIK induce una disminución en las lecturas tonométricas post operatorias : esta disminución es superior o igual a 2 mmhg en la mayoría de los pacientes (89,22%), su promedio es de 2.64 mmhg, y además existe correlación con el cambio refractivo y cambio del espesor central de la cornea provocado por la intervención. Otros autores han publicado resultados similares en pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK Pérez Santonja (11) encontró una disminución

30 media en la tonometría de 3,2 mmhg que no varía a lo largo del postoperatorio ; y PRK : Mardelli (13) encontró una disminución en las tonometrías de 1 mmhg, Faucher (14) de 2,4 mmhg, Chatterjee (15) de 3,1 mmhg. La corrección refractiva guarda relación directa con la disminución del espesor central de la corneal, puesto que para que ello suceda la cornea debe ser aplanada ; lo que se logra sustrayendo tejido estromal. El cambio refractivo promedio fue de 4.83 dioptrías de equivalente esférico lo que produjo una disminución del espesor corneal central de la cornea de µ. Si aplicamos la formula de regresión obtenida después de analizar los cambios post operatorios, encontramos una relación estadísticamente significativa ; así un cambio refractivo de 3 dioptrías ocasionará una disminución de la lectura tonométrica de 2.06 mmhg y un cambio de 6 dioptrías ocasionará una disminución de 3 mmhg. Distintos autores han descrito errores en las lecturas tonométricas debido a variaciones en el grosor corneal. Ehlers y col. (5) compararon la tonometría de aplanación con la presión intraocular real determinada mediante manometría y observaron que los valores tonométricos más exactos se dan en córneas de 520 micras, y que por cada 70 micras de variación el error inducido es de 5 mmhg (en córneas de 450 micras se infravalora la PIO en 5 mmhg, y en córneas de 590 micras se sobrevalora la PIO en 5 mmhg). Whitacre y col. (6) reprodujeron el mismo estudio y determinaron que la lectura más exacta se dá en córneas de alrededor de 550 micras, pero el error que observaron era similar al descrito por Ehlers (5 mmhg por cada 70 micras). Argus y col. (16) refieren un alto porcentaje de córneas anormalmente gruesas en pacientes diagnosticados de hipertensión intraocular no glaucomatosa. Johnson y col. (17) describen un caso con tonometría de 35 mmhg, paquimetría de 900 micras y PIO real (determinada mediante manometría) de 11 mmhg. En 1997, Herndon y

31 colaboradores (18) reportaron el caso de un paciente al que le habían practicado cirugía de glaucoma por aumento de la PIO que tenía espesor central de la córnea mayor de 600 µ. En el otro extremo, Ehlers y col. (8) observan un alto porcentaje de córneas anormalmente delgadas en pacientes diagnosticados de glaucoma a tensión normal. La medida de la tonometría aplanática está basada en la ley de Imbert Fick, que sostiene que la fuerza requierida para planar una esfera (W) es igual a la presión que incide sobre la esfera (P) multiplicada por el área aplanada (A) W = P x A Sin embargo, para aplicar esta ley la esfera debe ser perfecta, estar seca, perfectamente flexible y delgada (19). Goldman reconoció que la córnea no posee algunas de estas características por lo tanto realizó algunos ajustes para que sea aplicada entonces sugirió que otras dos fuerzas intervenian : una era la tensión superficial de las lagrimas (S), que jala la cabeza del tonometro a favor de la cornea y el segundo es la rigidez de la córnea (B), insertando estas dos fuerzas, resulta una nueva ecuación : W + S = P x A + B Goldman trabajando con un espesor central de córnea de 520 micras y un tonometro de 3.06 mm de diámetro determinó que estas dos fuerzas extras se anularían (4). Sin embargo la precisión de la tonometria aplanática podría ser alterada por un espesor corneal central de la córnea que varie del valor promedio. Con un espesor central de la córnea disminuido la rigidez normal disminuiría y con ello la fuerza para aplanar la córnea sería menor, lo contrario ocurriría con un espesor corneal central aumentado. En nuestra serie al analizar los resultados encontramos también una correlación significativa entre la paquimetría central y la tonometría.

32 Igualmente, hemos encontrado una correlación significativa entre la disminución en la lectura tonométrica y el adelgazamiento corneal inducido por la intervención. Si aplicamos la fórmula de regresión obtenida, vemos que para una disminución de grosor corneal de 70 micras cabe esperar una disminución en la tonometría de 3,53 mmhg, y para una disminución de 140 micras serían 6.03 mmhg. Estas cifras son inferiores a las proporcionadas por Ehlers (5) (5 mmhg por cada 70 micras), y esto puede ser debido a que él se refería a córneas no intervenidas, y por tanto de grosor uniforme, y en nuestro estudio la disminución de grosor está limitada al área central donde se ha realizado la ablación: la influencia sobre la rigidez corneal debe ser distinta en ambos casos. Otros autores para explicar la disminución de la PIO encontrada post PRK elaboraron la hipótesis que se trataría además del cambio inducido en el centro de la córnea a la falta o atenuación de la membrana de Bowman (15 ). En LASiK la membrana de Bowman permanece intacta en el centro de la cornea y como lo sugiere los resultados de esta serie la caida de la PIO fue significativa lo que manifiesta que la membrana de Bowman tiene un rol menor en la lectura de la tonometria. Finalmente se podría al amparo de los resultados mostrados en este estudio que existe probada relación entre el cambio tonométrico y la disminución del espesor corneal después de Lasik y por ende con el cambio refractivo. Aunque es difícil proponer un factor de corrección que se cumpla para todos los pacientes miopes operados, ya que esto dependerá del excimer laser usado y de sus nomogramas. En lo que si estamos claros es que se produce una disminución en la lectura tonométrica después de cirugía de esta cirugía refractiva para miopía por lo cual deberíamos estar conscientes de este cambio para no subestimar los valores de la PIO.

33 CONCLUSIONES Podemos confirmar que la corrección de la miopía mediante LASIK induce en la mayoría de los casos una disminución en la lectura tonométrica postoperatoria que es proporcional al cambio refractivo y que se debe principalmente al adelgazamiento corneal. Podemos proporcionar un factor de corrección que permita calcular la presión intraocular real a partir de la tonometría postoperatoria, sabiendo sin embargo que pueden influir otros factores que son difíciles de cuantificar. Sin embargo, creemos que lo importante es tener en cuenta que este cambio se produce y por lo tanto habrá que extremar la vigilancia de estos pacientes miopes intervenidos mediante técnicas quirúrgicas sobre la córnea si queremos conseguir un diagnóstico precoz del glaucoma, ya que este diagnóstico deberá basarse menos en la tonometría y más en el aspecto de la papila, el campo visual y la capa de fibras nerviosas, con todas las dificultades que ello supone. RECOMENDACIONES Tener en cuenta que al realizar la tonometria aplanatica según el metodo de Goldman en pacientes que han sido sometidos a cirugia de LASIK para miopia podemos estar infravalorando los valores. Debido a que se ha comprobado la relación entre espesor corneal y tonometria aplanatica, debemos tener presente el espesor corneal al momento de diagnosticar Glaucoma a tension normal.

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