Enfermedad de Gaucher tipo 3

Transcripción

1 Enfermedad de Gaucher tipo 3 Belén Roig Espert Servicio de Medicina Interna Hospital de Manises Valencia 26 marzo 2015 Alcoy, Reunión Grupo de Trabajo E. de Gaucher

2 Nuestro paciente Varón de 16 años, remitido desde Consultas Externas de Pediatría para seguimiento por Medicina Interna, tras finalizar la edad pediátrica.

3 Antecedentes Personales No reacciones adversas a medicamentos. Enfermedad de Gaucher tipo 3 (diagnosticada a los 9 meses). Estrabismo convergente, tratado con oclusiones alternantes, toxina botulínica a los 4 años e intervenido a los 10 años (resección de músculos extraoculares). Estudiante de 4º de ESO.

4 Antecedentes familiares Padre de 48 años con DM-2 e HTA. Madre de 46 años con HTA. 1 hermano de 8 años portador de E. Gaucher.

5 Historia pediátrica Niño seguido desde los 10 meses por E. Gaucher, diagnosticada a partir de estudio de hepatoesplenomegalia. Ante la sospecha de posible E. Gaucher se solicitó la actividad enzimática de β-glucosidasa ácida = 0,49 nm/mg/prot/h. Análisis molecular de la mutación: L444P/L444P: estudio compatible con E. Gaucher (homocigoto para la mutación). Tras diagnóstico se inició tratamiento enzimático sustitutivo con imiglucerasa a dosis de 60 UI/kg cada 15 días. Posteriormente se realizaron niveles de quitotriosidasa y CCL18/PARC que descendieron progresivamente en los controles de seguimiento (actualmente anuales), manteniéndose normales en la actualidad.

6 Historia pediátrica (II) EXPLORACIONES PERIÓDICAS: Analítica: Fe, plaquetas, fosfatasa ácida, enzimas hepáticos y resto de parámetros analíticos: normalización progresiva. Ac. frente a imiglucerasa: negativos. Eco. abdominal: disminución progresiva de hepatoesplenomegalia. EEG, EMG/ENG, PGN nocturna: normales. Rx. edad ósea: edad ósea correspondiente a edad cronológica. RMN cerebral y óseas: normal. Estudio biológico del metabolismo óseo: normal. Ecocardiografía-doppler: normal. Potenciales evocados visuales: normales. Audiometría con potenciales evocados auditivos de tronco: normal.

7 Historia pediátrica (III) A nivel neurológico: dificultad en diadococinesia e hiperreflexia de predominio crural con aumento del área reflexógena. Tras la escolarización se apreciaron dificultades en el aprendizaje. Test de inteligencia (Weschler para niños-revisada) a los 8 años: edad mental por bajo de su edad cronológica y discapacidad manipulativa ligera (retraso de más de 3 años) à retraso madurativo global y necesidades educativas especiales. Desarrollo pondoestatural normal.

8 Historia pediátrica (IV) TRATAMIENTO: 1999: Se inició tto. sustitutivo con imiglucerasa 60UI/kg/15 días. En noviembre 2004 se incrementó dosis (según protocolo de tratamiento de E. Gaucher tipo 3) a 120 UI/kg cada 15 días. A partir de mayo 2007 se inició la administración combinada con miglustad 300 mg/día reduciéndose la dosis de imiglucerasa a 90 UI/kg y posteriormente en septiembre 2009 a 60 UI/kg/15 días IV. Desde julio 2010 controlado en nuestro hospital. Se mantiene tratamiento combinado.

9 Evolución analítica Evolución de biomarcadores: quitotriosidasa (mmol/ml.h) Imiglucerasa 60U/Kg Miglustat 100 mg/8h

10 Evolución analítica Evolución de biomarcadores: CCL 18 / PARC (ng/ml): Miglustat 100 mg/8h Junio 2005 Oct Enero 2008 Febrero 2010 Nov Enero 2012 Marzo 2013 Junio 2014

11 Historia pediátrica (V) EVOLUCIÓN: Buena evolución clínica, realizándose análisis con perfil hepático cada 6-12 meses (normales) y con controles de actividad enzimática anuales normales. Asintomático desde el punto de vista neurológico y digestivo. Desarrollo pondoestatural normal. Calendario vacunal al día.

12 Nuestro paciente HOY Año 2015

13 Exploración física PA 119/63 mmhg, FC 78 lpm, Sat. Basal O2 del 98%. Datos físicos: Peso 58.8 Kgs, talla 168 cm, IMC Kg/m2 Buen estado general. Consciente y orientado en persona, espacio y tiempo. Normocoloreado y normohidratado. Cuello normal. AC: Tonos regulares a 68 lpm sin soplos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias palpables. No puntos dolorosos ni defensa abdominal. Peristaltismo intestinal conservado. Pulsos periféricos conservados y simétricos. No edemas en MMII.

14 Pruebas complementarias Analítica normal, excepto vitamina D 18,29 ng/ml. Rx. tórax normal. Ecografía de abdomen: Sin alteraciones significativas. ECG: normal. RMN cerebral: normal. DMO columna AP. L1-L4 = 1,024 g/cm2. DMO fémur izq. = 1,131 g/cm2 con puntuación Z -1. Ecocardiograma: pendiente. Encuesta de calidad de vida: valoración positiva.

15 Tratamiento Terapia de Reducción de Sustrato à miglustat mg/8h (VO). Terapia Enzimática Sustitutiva à imiglucerasa U/15 días (IV).

16 Diagnóstico Enfermedad de Gaucher tipo 3. Retraso madurativo global. Osteopenia incipiente. Estrabismo convergente.

17 Puntos a valorar 1. Podría plantearse tratamiento de mantenimiento del paciente sólo con miglustat dada la mayor comodidad y estabilidad clínica actual?. 2. Podría valorarse la TES en domicilio para mejorar cumplimiento?. 3. Es necesaria la determinación sistemática de anticuerpos antienzima?. 4. En caso de positividad de autoanticuerpos, Se hace necesario un cambio de tratamiento?. 5. Tiene utilidad la monitorización de marcadores del metabolismo óseo?.

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19 Analítica 23/12/2014 Glucosa 96.00, TRIGLICERIDOS 51.00, COLESTEROL TOTAL , COLESTEROL HDL mg/dl, COLESTEROL LDL CALCULADO mg/dl, GPT UI/L, GAMMA GT (GGT) 15.00, Bilirrubina Total 0.70, Fosfatasa Alcalina *148.00, Proteínas Totales 7.20, ALBUMINA CUANTITATIVA S 4.60, LDH , Proteína C-Reactiva 0.00, CK , Creatinina 0.64, Ac. Úrico 5.30, Urea HIERRO , FERRITINA ng/ml, TRANSFERRINA , ÍST SODIO , POTASIO 4.40, Fósforo 4.30, Cálcio 9.40, Vitamina D *18.29, PTH IgA , IgG , IgM Albumina prote % 63.20, Albumina prote 4.55, Alfa 1 (%) 3.30, Alfa , Alfa 2 (%) 10.40, Alfa , Beta (%) 9.90, Beta 0.71, Gamma (%) 13.20, Gamma 0.95, Albumina/ Globumlina 1.72 TSH 1.549, T4 LIBRE 1.38 Leucocitos 8.55, Hematíes 5.12, Hemoglobina 14.60, Hematocrito 43.00, Volumen Corpuscular Medio 84.00, Hemoglobina corpuscular media 28.60, Conc. Hemoglobina corp. media 34.10, RDW 12.10, Plaquetas , Volumen plaquetario Medio 7.40, %Neutrofilos 66.40, %Linfocitos 25.40, %Monocitos 3.90, %Eosinofilos 2.20, %Basofilos 0.30, Neutrofilos 5.68, Linfocitos 2.17, Monocitos 0.33, Eosinofilos 0.19, Basofilos 0.03 VSG 2 TP seg, INDICE DE QUICK * %, INR 1.190, TTPA seg, TTPA RATIO 1.190, Fibrinógeno mg/d