PATOLOGÍA DE PIE Y TOBILLO Alberto Rodríguez Prol Laura Ameneiro Romero Marta Corredoira Trobajo

Transcripción

1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de pie y tobillo. PATOLOGÍA DE PIE Y TOBILLO Alberto Rodríguez Prol Laura Ameneiro Romero Marta Corredoira Trobajo 1.PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EVALUACIÓN DEL PACIENTE Buscar deformidades y áreas de tumefacción, intentando localizar zonas dolorosas a la palpación y áreas de crepitación, orientados por las características del traumatismo descrito por el paciente. Debemos evaluar también la movilidad articular tanto activa como pasiva, pues el grado de impotencia funcional orienta sobre la severidad de la lesión. Las indicaciones para solicitar el estudio radiográfico en traumatismos de tobillo y pie, conocidas como Reglas de Ottawa, son las siguientes: REGLAS DE OTTAWA Tobillo Dolor óseo en borde posterior externo o punta de maléolo peroneo. Dolor óseo en borde posterior interno o punta de maléolo tibial. Incapacidad para mantener peso del cuerpo tras el traumatismo y en la sala de Urgencias. Pie Dolor óseo en base del 5º metatarsiano. Dolor óseo en escafoides. Incapacidad para mantener peso del cuerpo tras sufrir el traumatismo y en la sala de Urgencias. ESGUINCES DE TOBILLO Distensión o rotura de los tejidos conectivos estabilizadores de las articulaciones que conforman el tobillo. Son las lesiones más frecuentes en nuestro medio. Mecanismo lesional El mecanismo de lesión habitual es una torcedura de tobillo, con inversión (lo más frecuente; el pie gira hacia adentro desde la posición de flexión plantar) o eversión del pie, lo que produce distensión (grado I) o rotura parcial/total (grados II/III) de los ligamentos que estabilizan el tobillo. 1

2 Patología de tobillo y pie. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Foto 1. Exploración de estabilidad de ligamento lateral externo Dolor, tumefacción y edema perimaleolar. Movilidad limitada antiálgica. No dolor a la palpación específica sobre los maleolos tibial/peroneo, sí a nivel de ligamentos deltoideo y peroneoastragalinos. Valorar estabilidad articular (prueba del cajón). No crepitación subcutánea ni deformidades. Explorar resto del pie (base del 5º metatarsiano, calcáneo, tendón de Aquiles, ). Comprobar estado neurovascular distal. 1. 1ª fase (48 horas): reposo, vendaje, pie elevado, AINES, crioterapia local. 2. 2ª fase (7-14 días según severidad): deambulación asistida por muletas en carga parcial, sobre superficias lisas, e inicio de ejercicios de movilización (flexoextensión) según lo permita el dolor. 3. 3ª fase (a partir de 2ª semana): iniciar carga total y ejercicios de movilización. Tabla de rehabilitación domiciliaria (flexo-extensión, inversión-eversión, giros del tobillo). Remitir a centro hospitalario para realización de radiografías (AP y lateral de tobillo), si se cumplen reglas de Ottawa (ver más arriba) o si existe inestabilidad articular (grado III) para valoración por traumatología, así como en casos de evolución ambulatoria no satisfactoria. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de pie y tobillo. FRACTURAS DE TOBILLO/PIE Más frecuentes las fracturas maleolares, sobre todo del maléolo externo. Dolor, tumefacción, mayor o menor deformidad según desplazamiento, e impotencia funcional. Valorar estado neurovascular distal. Medidas antiedema, analgesia iv, hielo e inmovilización con férula de tobillo. Derivación a centro de referencia para realización de radiografías (AP y lateral de tobillo) y tratamiento definitivo por especialista (tratamiento ortopédico con yesos o quirúrgico). El traslado debe realizarse en camilla o silla de ruedas con pie elevado, férula, analgesia iv,hielo. LUXACIONES DE TOBILLO/PIE Constituyen una urgencia médica. Aparecen asociadas o no a fracturas. Las de tobillo pueden ser tipioperoneoastragalinas, subastragalinas o astragalinas puras. En el pie, mediotarsiana (Chopart), tarsometatarsiana (Lisfranc), metatarsofalángicas o interfalángicas. Dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional. Muy importante la valoración del estado neurovascular distal. Derivar a centro de referencia. Inmovilizar con férula de tobillo y analgesia iv. Remitir con premura a centro de referencia para la realización de radiografías (AP y lateral de región con sospecha de luxación) y reducción. El traslado se realizará en camilla o silla de ruedas con pie elevado, férula de tobillo, analgesia iv e hielo. FRACTURAS DE FALANGES Dolor y tumefacción, hematoma, deformidad, crepitación, 3

4 Patología de tobillo y pie. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Cuando no hay deformidad y la movilización correcta: sindactilia a dedo próximo, analgésicos y deambulación en apoyo del retropie durante 2-3 semanas. Si existe deformidad, crepitación y/o malrotación remitir a centro de referencia para realización de radiografías. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES Mecanismo lesional Contracción brusca y súbita del tríceps sural. Típicamente varones de años que, sin tener hábito, realizan práctica deportiva (tenis, pádel, ). Dolor intenso y brusco en cara posterior del tobillo ( pedrada ). Tras el momento agudo, el dolor disminuye y el paciente puede caminar con limitación para despegar el talón del suelo. Se aprecia un gap a nivel de la rotura ( hachazo ). Signo de Thompson: es positivo si al apretar masa gemelar no se observa flexión plantar del pie. Derivar a centro hospitalario ante la sospecha. Esta lesión casi siempre requiere intervención quirúrgica como tratamiento. Foto 2. Signo de Thompson 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de pie y tobillo. 2.PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA TENDINITIS AQUÍLEA Inflamación a nivel de la inserción distal del tendón de Aquiles en el calcáneo. Puede aparecer de forma aguda tras esfuerzo, pero habitualmente se produce como consecuencia de traumatismos repetitivos crónicos. Evaluación del paciente Dolor localizado y tumefacción, tanto visible como palpable, a nivel del tendón (en la bursitis aquílea es a nivel de la tuberosidad del calcáneo). 1. En fases agudas reposo, AINES, hielo. Contraindicadas las infiltraciones corticoideas (pueden debilitar el tendón). 2. Puede disminuir la sintomatología el empleo de unas taloneras. 3. Control por su médico de familia. FASCITIS PLANTAR Inflamación de la fascia plantar del pie en su origen calcáneo. Causa más frecuente de talalgia. Microtraumatismos repetidos. En ocasiones no se observa un antecedente claro, pudiendo observarse algún factor de riesgo, como un pie cavo o plano o un cambio de calzado. Dolor en parte posterointerna del pie, y/o al extender los dedos. 1. Utilización de una talonera de descarga y calzado suave y cómodo. 2. Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar. 3. Analgésicos y AINES. 4. Control por su médico de familia. En caso de resistencia al tra- 5

6 Patología de tobillo y pie. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias tamiento conservador y limitación funcional, remitir al traumatológo con carácter ordinario. METATARSALGIA Dolor en planta del pie antes del pliegue de los dedos. Es un cuadro de presentación muy frecuente, asociado a numerosas enfermedades del pie, bien sean congénitas o adquiridas. Palpación dolorosa en prominencias de las cabezas de los metatarsianos. Hiperqueratosis plantar. 1. Sintomático, con plantillas de descarga de apoyo retrocapital, analgésicos/aines, reposo. 2. Control por su médico de familia. Remitir a traumatólogo con carácter ordinario si existen deformidades y/o no respuesta al tratamiento conservador, con limitación funcional del paciente. NEUROMA DE MORTON Inflamación de un nervio interdigital del pie. Causa desconocida, si bien el mecanismo mecánico de compresión por microtraumatismos repetidos es el más frecuente. Dolor de aparición progresiva, a veces agudo, situado en la planta del antepié. A veces características de calambre eléctrico. A la exploración encontraremos un punto selectivo de dolor a la presión entre las cabezas metatarsianas, junto con un área de hipoestesia interdigital, dependiendo de la localización del neuroma. 1. Utilización de ortesis de descarga y evitar zapatos de punta estrecha y tacón alto. 2. La infiltración con corticoides en el espacio interdigital suele ali- 6

7 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de pie y tobillo. viar los síntomas, al menos temporalmente. 3. Seguimiento por su médico de familia. Si el tratamiento médico conservador no es efectivo, remitir a traumatología con carácter ordinario para valorar opción quirúrgica. SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO Compresión del nervio peroneo profundo al pasar bajo la fascia superficial del tobillo. Foto 3. Neuroma De Morton La causa más frecuente es el traumatismo sobre el dorso del pie. Otras causas son la flexión plantar aguda, el uso de calzado muy apretado y el acuclillarse hacia delante frecuentemente. Dolor en el tarso, en la zona externa, irradiado hacia los dedos con hormigueos, pinchazos o sensación de quemazón de intensidad variable, que dificultan la marcha. Signo de Tinel (sensación de descarga eléctrica en trayecto de un nervio al percutirlo. No sensación dolorosa) a veces positivo. 7

8 Patología de tobillo y pie. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 1. Evitar actividades que desencadenen el dolor, AINEs, elevación temporal del tacón del calzado y/o infiltraciones locales. 2. Control por su médico de familia. Si falla el tratamiento conservador, remitir a traumatología con carácter ordinario para valorar opción quirúrgica. SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO Compresión del nervio tibial posterior a su paso por el territorio retrosubmaleolar interno. Circunstancias que pueden condicionar la reducción del espacio del canal tarsiano: fracturas de maleolo medial, fracturas del calcáneo, ligamento anular engrosado o fibrosado, bipedestación prolongada, pie plano valgo, Dolor en la planta del pie y los dedos, y menos frecuentemente en el talón (se puede confundir con una fascitis plantar) y parestesias con irradiación distal que se intensifican por la noche, así como áreas de hipoestesia de distribución irregular que pueden afectar incluso a la parte dorsal del pie y dedos. Dolor a la presión en el canal tarsiano (Tinel +). La hiperextensión de los dedos o eversión forzada del pie puede reproducir los síntomas. 1. Antiinflamatorios. Analgésicos para el dolor de tipo neuropático. Infiltraciones locales. 2. Seguimiento por su médico de familia. Si falla el tratamiento conservador, remitir a traumatología con carácter ordinario para valorar opción quirúrgica. FRACTURAS DE ESTRÉS Lesiones óseas por uso prolongado. Se producen en hueso de resistencia normal como resultado de una excesiva actividad muscular realizada de manera repetitiva. Frecuente en de- 8

9 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de pie y tobillo. portistas. Dolor insidioso relacionado con la actividad, que cede con el reposo. Con la actividad continua y la consecuente afectación ósea, el dolor usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se presentan durante 2 a 3 semanas, pero pueden evolucionar desde 24 horas hasta 5 semanas o más. Suele ocurrir en los metatarsianos medios. Dolor localizado, edema, aumento de temperatura, eritema, Difícil la localización del dolor en el metatarso. Debe realizarse una completa exploración biomecánica del pie. Reposo, AINES, hielo. Si se sospecha fractura remitir a centro de referencia para realización de radiografías, o a consultas de traumatología de forma preferente (las radiografías pueden ser normales). ESGUINCES DEL MEDIOPIE A nivel de la articulación de Lisfranc (unión de huesos tarsianos y metatarsianos). Habitualmente ocurren por hiperflexión plantar. La gravedad depende de la intensidad. Hinchazón del pie, dolor en mediopié, incapacidad para soportar el peso (si mayor gravedad), hematomas, ensanchamiento anormal del pie. Reposo, elevación del pie, AINES, hielo. Si la deformidad del pie es importante y/o se cumplen las reglas de Ottawa, remitir a centro de referencia para realización de radiografías. El traslado debe realizarse en silla de ruedas con pie elevado, hielo y analgesia. 9

10 Patología de tobillo y pie. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias BIBLIOGRAFÍA Fracturas en el adulto. Rockwood & Green s. 5ª ed. Madrid: Marbán; Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT. 2ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; Cirugía Ortopédica y Traumatología. Delgado Martínez A. D. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; Manual del Residente de C.O.T. SECOT. 1ª ed. Madrid: GlaxoSmithKline; Lecciones sobre Patología del Pie. Viladot Voegeli A., Viladot Pericé R. Madrid;