RGE: Diagnóstico y Manejo Inicial Curso de Postgrado 2012 Soc. Medica de Santiago

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Josefina Aguilar Carrasco
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1 RGE: Diagnóstico y Manejo Inicial Curso de Postgrado 2012 Soc. Medica de Santiago Dr. Antonio Rollan R Unidad de Gastroenterología Facultad de Medicina Clínica Alemana U. del Desarrollo

2 Tópicos Definición RGE patológico Epidemiología Manifestaciones Clínicas Criterios Diagnósticos Estudios Complementarios Categorización Clínica Tratamiento (mala respuesta)

3 Definiciones RGE: paso contenido gástrico al esofago. RGE Fisiológico: RTEEI (eructos) RGE Patológico: síntomas (típicos y atípicos) esofagitis daño extraesofágico

4 Cuándo los síntomas de RGE se consideran enfermedad? Frecuentes: 2 veces por semana o mas Intensos: obligan a usar antiácidos Nocturnos: despierta o impide dormir Asociado a otras molestias: dificultad para tragar, baja de peso, anemia (signos de alarma) Motivan consulta Cuando comprometen la calidad de vida

6 Epidemiología RGE: magnitud del problema Algún síntoma de RGE en último año Síntomas de RGE una vez a la semana Talley, 2000

7 Epidemiología: Espectro del RGE ESOFAGITIS? NERD?

8 Categorización RGE: Realidad o mito? NERD?? ESOFAGITIS A/B ESOFAGITIS C/D BARRETT?

9 2150 pctes, tratamiento de mantención no estandarizado, EDA a 2 y 5 años NERD 1041 pac 75% ESOFAGITIS A/B 918 pac 41% 1% ESOFAGITIS C/D 188 pac 36% 9% RGE intenso Aliment Pharmacol Ther 2012:35,154-64

RGE : Manifestaciones clínicas Síntomas Típicos: Pirosis Regurgitación Síntomas Atípicos: Dolor epigástrico / toráxico Odinofagia Psialorrea Flatulencia Síntomas

10 RGE : Manifestaciones clínicas Síntomas Típicos: Pirosis Regurgitación Síntomas Atípicos: Dolor epigástrico / toráxico Odinofagia Psialorrea Flatulencia Síntomas extraesofágicos Dolor faríngeo Otalgia Carraspera Disfonía Globus Tos crónica/nocturna Asma Caries dentales Ronquido / T.sueño Asfixia nocturna Neumonia aspirativa

11 Consenso de Montreal (2006) Vakil. Am J Gastroenterol 2006

12 Caso Clínico Hombre, 35 años Pirosis frecuente (3-4 v/sem), que maneja con antiácidos. Relaciona con aumento de peso, dieta y stress Ocasional pirosis nocturna (si come tarde) Diagnóstico? Estudio?

13 Diagnóstico RGE típico Clínico:» Pirosis» Regurgitación La mayoría de los pacientes con RGE no requieren mas estudio que una buena historia clínica

14 Caso Clínico Mujer, 42 años Acidez matinal diaria, de 6 m evolución Sensación de algo atajado, a nivel cervical Profesora, disfonía frecuente Regurgitación muy ocasional Peso estable ORL diagnostica comisuritis posterior Diagnóstico? Estudio?

15 RGE Atípico: Criterios Diagnósticos Síntomas atípicos con: Pirosis y regurgitación Esofagitis endoscópica phmetría 24 h. alterada (Impedanciometría?) Test de Omeprazol (+) Si no cumple criterios: No es RGE!

16 Complicaciones RGE Esofagitis Estenosis esofágica Anemia crónica Esófago de Barrett Patología extraesofágica (respiratoria): Reflujo Faringeo-Laringeo Fibrosis Pulmonar Idiopática?

17 Signos De Alarma Cuáles son? Disfagia Síntomas nocturnos Anemia (cualquier evidencia de sangrado) Baja de peso Inicio precoz (< años) o tardío (>40-45 años) Qué significan? Riesgo de complicación: esofagitis/estenosis/barrett Riesgo de neoplasia Estudios Complementarios

18 Estudios Complementarios Endoscopía digestiva alta ph metría 24 horas Test de omeprazol Radiología Manometría esofágica Cintigrafía Impedanciometría (?)

19 Estudios Complementarios: Utilidad Diagnóstico RGE (atípico) Evaluar relación síntomas-rge Diagnóstico diferencial (neoplasia) Diagnóstico esofagitis (complicaciones) Evaluación preoperatoria Necesarios solo en una proporción de los pacientes con RGE

20 Endoscopia Alta en RGE Diagnóstico esofagitis Comprobar curación esofagitis Diagnóstico complicaciones RGE: Esófago de Barrett Estenosis Neoplasia EDA normal no descarta RGE

21 Detección Endoscópica Esofagitis Erosión Leve (Erosiones aisladas) Intensa (Erosiones confluentes) Esofagitis No erosiva = muy poco confiable

22 Cuándo solicitar una EDA? Signos de alarma Sintomatología muy intensa (diaria, nocturna) Duda diagnóstica Mala respuesta al tratamiento médico Recurrencia sintomática (sin EDA previa) Sospecha esofagitis, estenosis, neo

23 Recurrencia al suspender tratamiento Pacientes en remisión (%) Pacientes sin esofagitis Pacientes con esofagitis % 10% meses Tiempo de suspensión de tratamiento Carlsson, 1998

24 EDA y RGE: Criterio práctico EDA Inicial: la minoría Indicación durante evolución: la mayoría Sólo una endoscopia! (Predice hallazgos por años) EDA repetidas: Confirmar curación esofagitis (1) Seguimiento en Esófago de Barrett (c/5 años!)

25 phmetría Esofágica de 24 horas Gold estándar diagnóstico de RGE Mediciones: Tiempo total ph <4 (VN <5%) Correlación entre síntomas y episodios de RGE Distribución RGE (de pie, supino, post prandial) Utilidad: Evaluacion de síntomas atípicos Mala respuesta sintomática Duda diagnóstica

26 Trazado phmetría 24 h.

27 Test de Omeprazol Omeprazol (IBP): 60 mg/día 1-12 semanas Medición: Respuesta sintomática (> 50%) Utilidad: Test diagnóstico ERGE Evaluación síntomas atípicos Evaluación síntomas extraesofágicos (3m) Duda diagnóstica

28 Manometría Esofágica Evaluación motilidad esofágica y EEI Mediciones: Presión de reposo EII Peristalsis esofágica Utilidad: Dg. trastorno motor primario o secundario Evaluación preoperatoria

29 RGE: Fundamentos del Diagnóstico Clínica: Pirosis y/o regurgitación Endoscopia: esofagitis erosiva Síntomas atípicos mas: Esofagitis erosiva Test de omeprazol (+) phmetria 24 h. (+) (SI (+))

30 Categorización e Implicancias (con EDA) Gastroenterologo Atención Primaria Gastro 90% >70% RGE con Barrett: -no terapia efectiva -adenoca < 0.5% / año RGE con esofagitis intensa: -IBP, mala respuesta, complicaciones RGE con esofagitis leve: -IBP, buena respuesta, recurrencia >80%, RGE sin esofagitis: -buena/regular respuesta a terapia -recurrencia 50-75% -no progresión -no complicaciones TDF (Pirosis Funcional) -mala respuesta IBP, alta recurrencia

31 Categorización e Implicancias (con EDA) Gastroenterologo Atención Primaria (no especialista) Gastro Barrett Esofagitis confluente (LA C-D) Esofagitis leve (LA A-B) RGE sin esofagitis RGE refractario Pirosis Funcional RGE Leve RGE Intenso

32 Categorizacion Clinica (sin EDA) Sospecha Clinica RGE S. Tipicos (Pirosis y/o Regurgitacion) S. Atípicos sugerentes (Esofágicos o Extraesofagicos) Test Omeprazol (Dosis & tiempo según clinica) R. completa (>80%) R. parcial (50%) Sin respuesta (<30%) RGE leve Continuar manejo RGE intenso? EDA o derivar No RGE? phmetria o derivar Modificado de Sharma P. Dis esophagus 2009

33 Tratamiento RGE Dieta y hábitos Cenar 3 h antes de acostarse Levantar cabecera (sintomas nocturnos) Evitar agresores (individualizar) Lograr y conservar peso normal Medicamentos IBP: cualquiera (comparables) genéricos? Antes de una comidad (15-30 ) Dosis: 1-2x; matinal (nocturna?) Tiempo? A demanda (RGE leve) Permanente: EE intensa o recurrencia precoz

34 RGE: Mala respuesta a omeprazol (2x) Regurgitación persistente: RGE mecánico Evaluación quirúrgica Pirosis persistente: Bloqueo insuficiente? (RGE ácido) Esófago hipersensible? (RGE debilmente ácido o nó acido) Pirosis Funcional?(No RGE): Síntomas atípicos persistentes: no es RGE (RGE debilmente ácido o no acido?) Ph- Impedanciometría bajo IBP Derivar a gastroenterólogo

35 Para la casa RGE: frecuente y heterogéneo RGE típica: diagnóstico clínico Endoscopia alta: la mayoría, solo una RGE atípico: confirmación, test de omeprazol Categorización clinica: implicancia terapéutica Leve: alivio sintomático (control clínico) Intensa: alivio + curación esofagitis (EDA control) Derivación a especialista: RGE Grave (EE intensa o Barrett) RGE que no responde a IBP

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