Lo que no debemos olvidar de la pancreatitis aguda.

Transcripción

1 Lo que no debemos olvidar de la pancreatitis aguda. Poster no.: S-0502 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica Y. Rodríguez Alvarez, J. Pereda, M. Lobo Garcia, L. Perez tapia, D. Vicente, M. Garrido; Segovia/ES TC, Páncreas, Abdomen /seram2012/S-0502 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivos La pancreatitis aguda es una patología frecuente que puede presentar un cuadro clínico variable, algunos casos con alta tasa de morbimortalidad, por lo que es importante hacer un diagnóstico precoz y así poder evitar complicaciones, es por esto que pretendemos insistir en la utilización de sistemas de clasificación basados en los criterios de imagen para realizar una adecuada caracterización de complicaciones locales las cuales pueden condicionar en el manejo del paciente, mediante TCMD como método de estadificación y predicción de gravedad de la pancreatitis aguda. Material y método Se revisan los casos de nuestro hospital de pancreatitis aguda (PA)para ilustrar los hallazgos, sus diferentes presentaciones y las complicaciones mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD). Se realiza un estudio retrospectivo desde enero de 2009 hasta noviembre 2011 del que se obtienen 77 pacientes con diagnóstico clínico de PA a los cuales se les realizó TCMD abdominopélvico durante la primera semana de su ingreso; el protocolo utilizado es mediante cortes de 3 mm antes y después de la inyección del contraste intravenoso con 100 cc de contraste yodado. Se revisaron los informes radiológicos y las imágenes para realizar la clasificación de la PA de acuerdo a los criterios de Balthazar, el porcentaje de necrosis y el índice de severidad. Además se revisaron las historias clínicas para extraer los datos epidemiológicos relacionados con la enfermedad. Con la TCMD sin contraste intravenoso se valoran las lesiones morfológicas del páncreas y según los criterios tomográficos de BalthazarTable 1 on page 3 se clasifican las PA en cinco grados teniendo en cuenta el tamaño, densidad y existencia de enfermedad inflamatoria peripancreática con o sin la presencia de una o más colecciones líquidas Fig. 2 on page 5. Se considera necrosis pancreática al área glandular que no realza después de la administración de contraste intravenoso Fig. 3 on page 6 y también puede asociarse a necrosis de la grasa peripancreática. El páncreas normal en estudio sin contraste intravenoso tiene valores de atenuación en tomografía computerizada (TC) de HU y muestra una intensificación homogénea con valores de atenuación que aumentan hasta HU después de la administración intravenosa de contraste, también es posible comparar el área pancreática de menor realce teniendo en cuenta la atenuación del bazo después de la administración del contraste Fig. 4 on page 7, ya que los dos Página 2 de 14

3 órganos tienen valores de atenuación similares. Una zona focal o difusa del parénquima pancreático que no se intensifica y es menor de 3 cm se considera que corresponde a menos del 30% del parénquima pancreático afectado por necrosis; según el porcentaje de necrosis glandular se clasifica en tres grupos Table 1 on page 3. La necrosis se desarrolla de forma precoz en el curso de la pancreatitis aguda severa y usualmente es mejor identificada en TCMD después de 72 horas del comienzo de los síntomas clínicos. Se asignó un puntaje a cada grado de la clasificación clásica y a cada grupo de necrosis, con la suma de estos se obtiene el índice de severidad por TC (ISTC) Table 1 on page 3, este índice presenta una sensibilidad del 100% si se realiza entre el 4º y 10º día de iniciado el cuadro de PA: Grado de severidad bajo: presenta de 0 a 3 puntos (mortalidad menor al 4%) Grado de severidad medio: presenta de 4 a 6 puntos. Grado de severidad alto: si está entre 7 y 10 puntos (mortalidad de hasta 92%). Images for this section: Página 3 de 14

4 Table 1: Puntaje según el índice de severidad por TCMD que corresponde a la suma del puntaje obtenido según los criterios de Balthazar más el puntaje por porcentaje de afectación pancreática por necrosis. Página 4 de 14

5 Fig. 1: Pancreatitis intersticial o edematosa: Imágenes de TCMD axial sin CIV (A C) y con CIV (B y D) de dos pacientes diferentes, presentan leve aumento difuso del tamaño del páncreas con infiltración de la grasa normal de la región del cuerpo y cola (flechas) por inflamación aguda. Grado C según clasificación de Balthazar. Página 5 de 14

6 Fig. 2: Colecciones líquidas: Imágenes TCMD axiales en fase venosa portal en cuatro pacientes diferentes con colecciones líquidas agudas. A: a nivel de la cabeza del páncreas se observa infiltración grasa con líquido dirigiéndose anteriormente hacia el espacio pararrenal anterior izquierdo y pequeña cantidad de líquido periesplénico. B y C: Colecciones intrapancreáticas en un paciente con PA secundario a colelititasis (flecha negra). D: Gran colección con tabiques que desplaza anteriormente al estómago, dos semananas después de iniciado el cuadro de PA. Página 6 de 14

7 Fig. 3: Necrosis pancreática: Cortes axiales de TCMD sin CIV (imágenes de la izquierda) y con CIV (imágenes de la derecha) de diferentes pacientes A, B y C donde podemos observar zonas de parénquima pancreático que muestran ausencia de realce tras la administración del contraste. A y B con líquido de baja atenuación dentro del lecho pancreático que se extiende al espacio pararrenal izquierdo y a cavidad peritoneal. Los tres pacientes con necrosis mayor al 50%. Página 7 de 14

8 Fig. 4: Imágenes en fase venosa portal de un paciente con antecedentes de pancreatitis aguda de repetición y cirrosis por colangitis esclerosante. A: Se identifica una colección de baja atenuación en el lecho pancreático a nivel del cuerpo y cola del páncreas con líquido que se extiende hacia la raíz mesentérica y ascitis; calcificación en cola del páncreas sugerente de pancreatitis crónica (flecha). Estos hallazgos indican una colección necrótica, pancreatitis Grado D con una necrosis del 30-50% y un ISTC: 7. B: 5 días mas tarde se identifican burbujas (flecha) dentro de la colección con mayor destrucción del cuerpo y cola del páncreas sugerente de necrosis pancreática infectada. C: 2 meses despúes presenta resolución de la colección necrótica tras tratamiento. Página 8 de 14

9 Resultados De los 77 pacientes estudiados desde enero del 2009 hasta diciembre del 2011, 46 son hombres y 31 mujeres Fig. 5 on page 9. Con la clasificación de Balthazar se obtuvo que el 40% presentó un grado C, seguido por grado E (22 %), y sin afectación pancreática en el 9% de los pacientes. Al calcular el porcentaje de necrosis pancreática, en el mayor número de los casos no se detectó necrosis (76%) y en cuanto al ISTC se obtuvo que la mayoría de los pacientes presentaron bajo grado en el 61% y el 15% con alto grado Table 2 on page 10 y Fig. 6 on page 11. El 40% de los pacientes (31 pacientes), presentaron algún tipo de complicación, principalmente formación de pseudoquistes y en menor frecuencia abscesos, necrosis infectada o muerte; de este estudio 5 pacientes fallecen durante la hospitalización por PA todos ellos presentaban un porcentaje de necrosis mayor al 30% y mayores de 80 años, excepto un varon de 54 años con antecedentes de VIH y LNH; lo que demuestra que la mortalidad está relacionada principalmente con el porcentaje de necrosis pancreática, la edad y los factores de riesgo asociados. En nuestro estudio las principales causas de PA fueron Fig. 7 on page 12: la litiasis biliar en 41 pacientes (53%) seguida por el abuso de alcohol en 11 pacientes (14%), hipertrigliceridemia 2 pacientes (2.6%), otras causas que incluían el trauma iatrogénico (postquirúrgico, CPRE), hipercalcemia, drogas, infecciones o tumores pancreáticos ocupan el 11.7%, y hubo hasta 14 pacientes (18%) con PA sin etiología atribuible; resultados comparables a la literatura. Images for this section: Página 9 de 14

10 Fig. 5: Proporción por sexo de pacientes con PA en el Hospital General de Segovia desde enero/2009 hasta diciembre/2011 Página 10 de 14

11 Table 2: Pacientes estudiados mediante TCMD desde enero 2009 hasta diciembre de 2011 con diagnóstico clínico de PA, resultados según puntuación con la clasificación de Balthazar, porcentaje de necrosis e ISTC Página 11 de 14

12 Fig. 6: Cada figura presenta el porcentaje de pacientes afectados por pancreatitis aguda durante el periodo comprendido entre 2009 y 2011 en el Hospital General de Segovia, según la clasificación utilizada. Página 12 de 14

13 Fig. 7 Página 13 de 14

14 Conclusiones La PA es una patología común que puede cursar como una pancreatitis intersticial edematosa y autolimitada pero en cualquier momento de su evolución clínica pueden producirse complicaciones graves y potencialmente mortales. La TCMD es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico y seguimiento de la PA, permite excluir otras patologías, diferenciar las formas leves de las formas graves y con alta probabilidad de fallo multiorgánico como la pancreatitis necrotizante, además, es muy útil en el pronóstico de severidad incluso mayor que las clasificaciones clínicas. Y lo que no debemos olvidar de la PA es que la necrosis pancreática es el factor pronóstico negativo mas importante. Dado que la presencia de necrosis no se manifiesta en el estadio precoz de la PA, se recomienda realizar TCMD después de 3 a 10 días del inicio de la enfermedad. Página 14 de 14