CONSIGNACIÓN DE DATOS PROCESO DE ADECUACIÓN
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- Rafael de la Cruz Fernández
- hace 6 años
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1 FORMULARIO AD-01 AUTORIDAD JURISDICCIONAL ADMINISTRATIVA MINERA DECLARACIÓN JURADA OBLIGATORIA SECCION I CONSIGNACIÓN DE DATOS PROCESO DE ADECUACIÓN INFORMACIÓN GENERAL Información del Derecho Minero y Área Minera Inc. a Derecho Minero: ATE (Ex Concesión) Contrato de arrendamiento minero Inc. b Unidad de extensión del Área Minera Pertenencias Cuadrículas mineras Extensión del Área Minera conforme a su Título Minero: Hectáreas:... o Metros Cuadrados:... Cantidad de cuadrículas:... Inc. c Código Único de Identificación del Área Minera:.. Inc. d Denominación del Área Minera:. Inc. e Ubicación del Área Minera: Departamento:... Provincia:... Municipio:... Cantón:... Inc. f Información complementaria de identificación del área: Número de formulario de inscripción provisional al catastro minero Número de formulario de inscripción definitiva al catastro minero Número de Formulario de Solicitud NUMERAL 2 Título Minero o documento que respalde el Derecho Minero Inc. a Título Ejecutorial Inc. b Resolución Constitutiva Inc. c Contrato de Arrendamiento (COMIBOL, en área de reserva fiscal) Inc. d Contrato administrativo transitorio de arrendamiento minero (EX-AGJAM) Inc. e Documento de Transferencia (Compra-venta, Donación, Herencia, Adjudicación, por remate) (especificar) Inc. f Otro (especificar) NUMERAL 3 Actualización de datos del Titular de Derecho Minero Inc. a Realizó algún cambio en el nombre o razón social del Titular de Derecho Minero posterior a la otorgación del Derecho? Si No Inc. b Nombre o razón social actual:.. NUMERAL 4 Contrato de riesgo compartido, arrendamiento, sub arrendamiento u otro similar del Área Minera Inc. a Tiene contrato de riesgo compartido, arrendamiento, sub arrendamiento u otro similar sobre su derecho minero (ATE o Contrato Minero)? Si No NUMERAL 5 Titular del Derecho Minero Inc. a Persona Natural Inc. b Condóminos o Cotitulares (dos o más personas naturales o jurídicas) Inc. c Persona Jurídica o Colectiva Privada Comercial con Giro Minero (empresa minera colectiva o unipersonal) (especificar)... Comercial sin Giro Minero (empresa colectiva o unipersonal de otro rubro) (especificar) Carácter No Comercial (sindicatos, asociaciones, empresas comunitarias y otros) (especificar) Inc. d Cooperativa Minera Multiactiva Otro (especificar)... Inc. e Empresa o Entidad Estatal Minera o No Minera COMIBOL Empresa Siderúrgica del Mutún Empresa o Entidad Estatal No Minera (Ej.... COFADENA, COSSMIL) (especificar)... Gobernaciones y Municipios (especificar)... Otro: (especificar)... El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 1 de 10
2 SECCIÓN II PN INFORMACIÓN ESPECÍFICA PERSONA NATURAL Inc. a Nombres:... Inc. b Apellido paterno:... Inc. c Apellido materno:... Inc. d Apellido de casada: (si corresponde)... Inc. e Tipo de documento de identidad: Cédula de identidad Documento de identificación para extranjero (especificar)... Número del documento:... Lugar de emisión:... Inc. f Estado civil actual: (marcar una opción) Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Conviviente legalmente reconocido(a) Inc. g Domicilio del Titular: Departamento: Provincia: Municipio: Ciudad: Zona: Calle\Avenida: Nombre del Edificio, piso, departamento, oficina (si corresponde):... N de domicilio:... Información adicional de la dirección:... Inc. h Fijo Correo electrónico: Inc. i Registro en el Padrón de Contribuyentes: (consignar NIT)... Inc. j Registro SENARECOM (consignar NIM)... El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 2 de 10
3 CC COTITULAR O CONDÓMINO Inc. a Conformación: Entre personas naturales Entre personas jurídicas Entre personas naturales y jurídicas Inc. b Nombres del representante acreditado:... Inc. c Apellido paterno del representante acreditado:... Inc. d Apellido materno del representante acreditado:... Inc. e Tipo de documento de identidad Cédula de identidad del representante acreditado: Documento de identificación para extranjero (especificar)... Número de documento de identidad:... Lugar de emisión:... Inc. f Domicilio del representante acreditado: Departamento:.. Provincia:.. Municipio:.. Ciudad:.. Zona:.. Calle\Avenida:.. Inc. g Fijo NUMERAL 2 Inc. a Nombre del Edificio, piso, departamento, oficina (si corresponde) N de domicilio:.. Información adicional de la dirección: Correo electrónico: LISTADO DE CONDOMINOS O COTITULARES QUE INCLUIRÁ LA SIGUIENTE INFORMACION Tipo de condómino o cotitular, Nombre o razón social, Número de documento: (CI, FUNDEMPRESA, N Testimonio, etc.), Registro en el Padrón de Contribuyentes: (consignar NIT), Registro SENARECOM (NIM). Llenar ANEXO SECCION II.CC NUMERAL 2 El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 3 de 10
4 SC SOCIEDAD COMERCIAL CON O SIN GIRO MINERO Inc. a Tipo de empresa o sociedad comercial: S.R.L. S.A. Unipersonal Otro. (especificar) Inc. b Nombre o razón social de la empresa:... Inc. c Domicilio de la empresa:... Departamento: Provincia: Municipio: Ciudad: Zona: Calle\Avenida: Nombre del Edificio, piso, departamento, oficina (si corresponde) N domicilio: Inc. d Fijo Información adicional de la dirección: Correo electrónico: Inc. e Registro en el Padrón de Contribuyentes: (consignar NIT)... Inc. f Registro SENARECOM (consignar NIM)... Inc. g Registro FUNDEMPRESA (N de matrícula):... El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 4 de 10
5 EE EMPRESA O ENTIDAD ESTATAL MINERA O NO MINERA Inc. a Tipo de entidad o empresa pública: Empresa pública Entidad pública del Estado Central Gobierno departamental o municipal (especificar)... Otro (especificar)... Inc. b Nombre de la entidad o empresa pública:... Inc. c Domicilio de la entidad o empresa pública: Departamento:... Provincia:... Municipio:... Ciudad: Zona: Calle\Avenida: Nombre del Edificio, piso, departamento, oficina (si corresponde) N de domicilio: Inc. d Fijo Información adicional de la dirección: Correo electrónico: Inc. e Registro en el Padrón de Contribuyentes: (consignar NIT)... Inc. f Tipo de Norma de creación y Numero... Inc. g Fecha de la Norma:... Inc. h Emitida por: (cuando corresponda)... El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 5 de 10
6 PC PERSONA COLECTIVA DE CARÁCTER NO COMERCIAL Inc. a Tipo de persona colectiva: (especificar)... Inc. b Denominación de la persona colectiva: -... Inc. c Domicilio de la persona colectiva:. Departamento:... Provincia:... Municipio:... Inc. d Fijo Ciudad:... Zona:... Calle\Avenida:... Nombre del Edificio,... piso, departamento,... oficina (si corresponde)... N de domicilio:... Información adicional de... la dirección: Correo electrónico: Inc. e Escritura pública de constitución: (N de testimonio)... Inc. f Documento de reconocimiento de personalidad jurídica: (especificar)... Inc. g Entidad que expidió el documento de reconocimiento de personalidad jurídica: (especificar) Inc. h Registro en el Padrón de Contribuyentes: (consignar NIT)... Inc. i Registro SENARECOM (consignar NIM) El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 6 de 10
7 El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 7 de 10 CP COOPERATIVA Inc. a Tipo de Cooperativa Multiactiva Minera Otra (especificar) Inc. b Nombre de la Cooperativa:... Inc. c Domicilio de la Cooperativa: Departamento: Provincia: Municipio: Ciudad: Zona: Calle\Avenida: Nombre del Edificio, piso, departamento, oficina (si corresponde) N de domicilio: Información adicional de la dirección: Inc. d Fijo Correo electrónico: Inc. e Resolución de Reconocimiento de Personalidad... Jurídica: (N de RA)... Inc. f Fecha de emisión de resolución en formato día mes - año:... Inc. g Número de Registro Nacional de Cooperativas:... Inc. h Autoridad competente que emitió el documento de registro:... Inc. i Resolución de Homologación: (SI CORRESPONDE)... Inc. j Registro en el Padrón de Contribuyentes: (consignar NIT)... Inc. k Registro SENARECOM (NIM)...
8 SECCIÓN III Inc. a Inc. b Mineral(es) explotado(s) en el área minera: (especificar todos los minerales separados por coma) Mineral(es) de interés futuro de explotación en el área minera: (especificar todos los minerales separados por coma) INFORMACION TECNICA Información de la Actividad Minera Inc. c Tipo de explotación utilizados: (marcar solo uno) Subterránea Cielo abierto o cantera Ambos Inc. d Se realizaron trabajos de prospección y/o exploración: Si No Inc. e Detallar los trabajos de prospección y/o exploración realizados: NUMERAL 2 Información Ambiental de la Actividad Minera Inc. a Tiene Licencia Ambiental u otro documento equivalente: Si No Inc. b Especificar el documento del inciso a.... Inc. c Expedida por: (especificar)... JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FORMULARIO ACLARACIÓN DE FIRMA RECEPCIÓN EN LA AJAM FIRMA NOMBRE Y CI FECHA: El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 8 de 10
9 FORMULARIO AD-01 AUTORIDAD JURISDICCIONAL ADMINISTRATIVA MINERA DECLARACION JURADA OBLIGATORIA DETALLE DEL FORMULARIO AD-01 SECCION I NUMERAL 4, inciso a DETALLE CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO, ARRENDAMIENTO, SUB ARRENDAMIENTO U OTRO SIMILAR Inc. a Qué tipo de Contrato suscribió: Contrato de Riesgo Compartido Contrato de Arrendamiento Contrato de Sub Arrendamiento Contrato de Opción de Compra Otro (especificar)... Inc. b Con quien suscribió este contrato: Empresa Cooperativa Otro (especificar)... Inc. c Nombre de la contraparte del contrato:... * Este detalle deberá ser llenado de manera individualizada por cada Contrato suscrito sobre el Área Minera El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 9 de 10
10 FORMULARIO AD-01 AUTORIDAD JURISDICCIONAL ADMINISTRATIVA MINERA DECLARACION JURADA OBLIGATORIA ANEXO AL FORMULARIO AD-01 SECCION II.CC NUMERAL 2 Inciso a ANEXO LISTADO DE CONDOMINOS O COTITULARES N Tipo de condómino o cotitular Nombre o razón social Número de documento: (CI, FUNDEMPRESA, N Testimonio, etc) Registro en el Padrón de Contribuyentes (consignar NIT) Registro SENARECOM (NIM) El presente formulario no posee validez sin el sello de recepción de la AJAM - Página 10 de 10
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