PAGO DE LOS GASTOS DE SU CUIDADO DE LA SALUD: MEDICARE Y LOS SEGUROS COMPLEMENTARIOS

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1 PAGO DE LOS GASTOS DE SU CUIDADO DE LA SALUD: MEDICARE Y LOS SEGUROS COMPLEMENTARIOS Salí del consultorio de mi médico con una prescripción (o receta) en la mano pero no sabía cómo iba a pagar el medicamento. Charles, abuelo de 69 años de edad Si usted tiene 65 ó más años de edad o ha recibido beneficios por Discapacidad de la Seguridad Social (Social Security Disability) por 2 años, usted puede solicitar al Gobierno Federal el seguro de salud Medicare Original (Original Medicare) independientemente de sus ingresos. Sin embargo, este seguro no cubre todos los gastos de salud. Usted puede tener que pagar de su bolsillo los gastos de salud que no estén cubiertos por dicho seguro o puede elegir otra opción de plan de salud que mejor satisfaga sus necesidades. El tipo de servicios médicos que usted necesite para una enfermedad específica, su presupuesto y los servicios comunitarios disponibles, le ayudarán al decidirse sobre qué plan de salud escogerá. Cuáles son las opciones de planes de salud de Medicare que tengo disponibles? El primer paso es inscribirse en Medicare Original (Original Medicare) mediante la Administración de Seguridad Social (Social Security Administration). Teléfono: ó sitio Web: Después de haberse inscrito, el gobierno le ofrece una forma alternativa de obtener los beneficios de Medicare: Para pagar menos en gastos de su propio bolsillo de lo que pagaría si recibiera Medicare Original (Original Medicare) y quizás incluso para recibir mayores beneficios, usted puede cambiarse de plan e inscribirse en un Plan Privado de Medicare (Medicare Private Plan) (también llamado Medicare Advantage ). Estos programas privados pueden brindar menores costos de su propio bolsillo y, as 1

2 su vez, ofrecerle beneficios adicionales. Sin embargo, cabe destacar que generalmente debe utilizarse una red de médicos y hospitales específica. Otra opción para poder cubrir mejor los gastos del cuidado de la salud, después de haberse inscrito con Medicare Original (Original Medicare), es comprar: Seguro complementario (supplemental insurance) (también llamado Medigap ). Si usted tiene Medicare y sus ingresos y recursos son limitados, puede ahorrar dinero en las cuotas de Medicare solicitando: Programas de Ahorro de Medicare (Medicare Savings Programs) (también llamados Medicare Buy-In programs ). Estas opciones de planes de cuidado de la salud se describen a continuación con mayor detalle. Qué es Medicare Original (Original Medicare)? Medicare Original (Original Medicare) tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) cubre el cuidado de la salud de hospitalización, cuidado en hogar de ancianos, cuidado de internación en un establecimiento con enfermería experta por un período limitado, y algunos servicios de cuidado de la salud en el hogar. La mayoría de las personas no tienen que pagar una cuota por la Parte A. Sin embargo, habrá deducibles durante cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza cuando usted ingresa a un hospital o a un establecimiento de enfermería experta y finaliza cuando usted ha permanecido fuera del hospital o no ha recibido cuidado de enfermería experta por lo menos por 60 días consecutivos. Usted paga un deducible de $912 (monto para el año 2005), y Medicare cubrirá completamente los gastos desde el día 1 al 60 en que usted esté en el hospital y los montos de coseguro por hospitalizaciones que duren más de 60 días pero no más que 150 días. Parte B (seguro médico) cubre el cuidado médico y los servicios 2

3 proporcionados por médicos y otros proveedores de la salud, cuidado de la salud en el hogar, equipo médico durable, así como también algunos servicios de cuidado ambulatorio (clínica) y de cuidado de la salud en el hogar. La mayoría de las personas pagan una cuota mensual por la Parte B. La cuota mensual para el año 2005 es de $ (Las cuotas aumentan anualmente). Si usted tiene Medicare Original (Original Medicare), puede ir a cualquier médico, hospital o proveedor de la salud que acepte Medicare. Para recibir los servicios de la Parte B de Medicare, primero tiene que pagar el deducible por cuidado de la salud cada año ($ en el año 2005). En lo que respecta a la mayoría de los gastos de cuidado de la salud, Medicare paga el 80% del monto aprobado por Medicare, y usted paga el resto (el coseguro ). En el caso de los gastos por salud mental, Medicare paga el 50% y usted paga el resto. Incluso si usted tiene Parte B, puede tener costos adicionales significativos ya que Medicare no cubre actualmente la mayoría de los medicamentos de venta con receta (prescripción), cuidado dental de rutina, audífonos, cuidado de la visión o cuidado a largo plazo. En el año 2006, Medicare comenzará a ofrecer beneficios de medicamentos de venta con receta. Hasta entonces, existen muchas maneras de obtener ayuda para poder pagar los medicamentos de venta con receta. Éstas incluyen: programas estatales de asistencia en la compra de medicamentos de venta con receta (EPIC en Nueva York), farmacias por Internet, programas de asistencia a los pacientes por parte de las compañías farmacéuticas, y tarjetas de descuento aprobadas por Medicare. Mientras las tarjetas de descuento de medicamentos de Medicare son una buena opción para alguna gente, otras personas obtendrán otra opción de descuento que les permita un mayor descuento. Qué es Medigap? Si usted no tiene seguro médico mediante su anterior empleador que llene las faltas de la cobertura de Medicare, existen compañías de seguro que venden cobertura complementaria para cubrir tales carencias. Éstas compañías venden pólizas llamadas Medigap las cuales están destinadas a ayudarle a cubrir los deducibles y los coseguros de Medicare así como también le pueden ofrecer beneficios adicionales. 3

4 Existen 10 planes diferentes de Medigap estandarizados cuyas denominaciones van desde la A a la J. (Tres estados (Massachusetts, Minnesota y Wisconsin) tienen diferentes tipos de planes de Medigap estandarizados). No todos los planes (A-J) están disponibles en cualquier área. Cada plan de Medigap paga un conjunto particular de beneficios. Por ejemplo: el Plan A ofrece el menor número de beneficios y generalmente es el más económico. Los Planes H, I y J son los más costosos pero incluyen cierta cobertura de medicamentos de venta con receta. Todos los planes de Medigap (A-J) deben incluir los siguientes beneficios básicos: Cobertura de coseguro hospitalario 365 días adicionales de cobertura hospitalaria total Coseguro del 20% de los cargos emitidos por médicos y otros servicios de la Parte B El primer litro y medio de sangre que usted necesita por año Según cual plan de Medigap usted escoja, puede recibir cobertura por gastos adicionales que Medicare no cubre, inclusive deducibles hospitalarios, coseguros de establecimientos de enfermería experta, recuperación en el hogar, cuidado preventivo y más. Los planes de Medigap más populares son los planes C y F ya que éstos cubren beneficios mayores y son menos caros que los otros planes. Además, puede obtener un plan Medicare SELECT. Éste es un tipo de plan que funciona como una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintanance Organization, HMO). Los planes SELECT restringen su cobertura adicional a una red de médicos y hospitales (excepto en caso de una emergencia). Por esa razón, los planes SELECT pueden brindar cuotas menos costosas para los mismos tipos de cobertura que las pólizas de Medigap. Después de haber seleccionado el plan de Medigap adecuado para usted, compare los precios que ofrecen varias compañías de seguro. El costo de exactamente el mismo plan puede variar según la compañía. 4

5 En el Estado de Nueva York los planes de Medigap están continuamente abiertos a la suscripción y tienen precios basados en la comunidad. Continuamente abiertos a la suscripción significa que usted puede comprar un póliza de Medigap en cualquier momento, independientemente de su edad o estado de salud (inclusive discapacidad). Precios basados en la comunidad significa que las cuotas se basan en su código postal y que no pueden aumentarse según su edad o estado de salud. Usted tiene el derecho de renovar su póliza de Medigap durante toda su vida. Su póliza no puede cancelarse debido a su estado de salud o edad actual. Cuáles son los planes privados de Medicare? Aproximadamente un 11% de las personas con Medicare tienen un plan privado de Medicare (el cual a veces se denomina Medicare Advantage Plan) en lugar de Medicare Original (Original Medicare). Los planes privados de Medicare sólo están disponibles en ciertas áreas. Estos planes privados hacen un contrato con Medicare y reciben un monto fijo de dinero para proveer beneficios de Medicare a sus miembros. Éstos pueden ser un plan de cuidado manejado (como por ejemplo una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintanance Organization, HMO), una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), o un plan de servicios por honorarios privados (Private Fee-for-Service, PFFS). Si los planes así los escogen, pueden brindar algunos beneficios adicionales que Medicare no cubre (como por ejemplo: cobertura limitada de medicamentos, cuidado preventivo, y descuentos para gafas y audífonos). Los planes privados de Medicare deben cubrir todos los servicios normalmente cubiertos por Medicare. Si usted se suscribe a un plan privado de Medicare, usted sigue recibiendo los derechos y las protecciones del mismo. Los planes privados de Medicare frecuentemente cobran una cuota adicional a la cuota por la Parte B de Medicare. También éstos generalmente cobran un monto anual llamado copago cada vez que recibe un servicio (en lugar del coseguro del 20% de Medicare). 5

6 Usted puede suscribirse al Medicare Advantage Plan si: Recibe las Partes A y B de Medicare, Vive en el área de servicio del plan de salud, y No sufre de enfermedad renal terminal. Si usted se suscribe al Medicare Advantage Plan, no necesita obtener una póliza de Medigap ya que ésta no pagaría por los costos de bolsillo del Medicare Advantage Plan. En la mayoría de los planes Medicare Advantage, usted tiene que ver a ciertos médicos e ir a hospitales especificados por el plan para poder obtener cobertura completa. En algunos planes (PPO), usted puede visitar a médicos que no estén dentro de la red de su plan pero debe pagar más dinero de su bolsillo. Actualmente usted puede cambiar de plan o volver al Medicare Original (Original Medicare) en cualquier momento que así lo desee. Desde enero del 2006, usted sólo podrá suscribirse o cancelar su Medicare Advantage Plan una vez por año. Cuáles son los programas de ahorro de Medicaid y Medicare? Si sus ingresos mensuales son inferiores a $1,068 en el caso de una persona soltera ó $1,426 en el caso de una pareja (estas cifras cambiarán en marzo del 2005), usted puede calificar para recibir Medicaid o programas gubernamentales llamados Programas de Ahorro de Medicare (Medicare Savings Programs) (también llamados Medicare Buy-In Programs ) los cuales ayudan a pagar los costos de Medicare. Medicaid paga las cuotas, deducibles y coseguros de Medicare, así como también otros beneficios que Medicare no cubre (inclusive la cobertura de medicamentos de venta con receta). Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) paga las cuotas, deducibles y coseguros de Medicare. Beneficiario de Bajos Ingresos de Medicare (Specified Lowincome Medicare Beneficiary, SLMB) paga la cuota del Plan B de Medicare. Programa de Individuo que Califica (Qualifying Individual (QI-1) Program) paga la cuota del Plan B de Medicare. 6

7 Medicaid (no Medicare) administra estos programas y el gobierno estatal y federal comparten los costos. Para obtener mayor información o para inscribirse en estos programas, comuníquese con su oficina local de Medicaid. En el Estado de Nueva York llame al para obtener el número de la oficina de Medicaid más cercana a usted. Dónde obtener ayuda Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Proporciona ayuda con algunos aspectos de Medicare, incluyendo tarjetas de descuentos de Medicare en medicamentos de venta con receta y ofrece folletos gratuitos. Teléfono: MEDICARE ( ). Sitio Web: Cobertura de Seguro Farmacológico para Personas Mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC). Programa patrocinado por el Estado de Nueva York destinado a adultos mayores que no reciben beneficios de Medicaid completos y que tienen ingresos anuales iguales o menores de $35,000 en el caso de ser solteros o iguales o menores de $50,000 si están casados. Teléfono: Sitio Web: Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado de Nueva York (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP). Provee información sobre los planes de salud de Medicare y Medicaid y asesoramiento gratuito sobre seguros de salud vía telefónica o en persona. Teléfono: ( in New York City). Para tener una cita con un asesor (consejero) de HIICAP llame al Sitio Web: Medicare Rights Center (MRC) Brinda información y recursos básicos sobre Medicare con respecto a cómo ahorrar en la compra de medicamentos de venta con receta, brinda actualizaciones sobre cambios en Medicare y puede ayudarle a suscribirse en un programa de ahorro de Medicare. Teléfono: Sitio Web only: 7

8 Este material le brinda información general y breve sobre este tema del cuidado de la salud. Sin embargo, éste no reemplaza las instrucciones específicas de sus proveedores del cuidado de la salud. Para obtener respuestas a otras preguntas que usted pueda tener, consulte a su médico o a otro proveedor del cuidado de la salud. Muchas gracias al Medicare Rights Center ( por la atenta revisión de este folleto. Copyright NewYork-Presbyterian Hospital Se reserva todos los derechos. 8