Ortopedista Universidad de Montpellier, Profesor de Ortopedia Universidad de Antioquia, Ortopedista

Transcripción

1 Francisco Javier Monsalve Ortopedista Universidad de Antioquia, Profesor de Ortopedia Universidad de Antioquia, Ortopedista Hospital San Vicente de Paul. Álvaro de Jesús Toro Posada Ortopedista Universidad de Montpellier, Profesor de Ortopedia Universidad de Antioquia, Ortopedista Hospital San Vicente de Paul. Alejandro Uribe Ríos Ortopedista Universidad de Antioquia, Profesor de Ortopedia Universidad de Antioquia, Ortopedista Hospital San Vicente de Paul. FRACTURAS ABIERTAS Y SINDROME COMPARTIMENTAL FRACTURAS ABIERTAS Las fracturas abiertas son uno de las urgencias ortopédicas más frecuentes en los servicios de urgencias, razón por lo cual es fundamental que al momento de enfrentarlas se tengan conceptos claros de su manejo inicial, antes de ser remitidas para su evaluación por el ortopedista. Definición Se define como abierta aquella fractura en cual el foco de fractura tiene una comunicación con el medio externo a través de una herida en la piel. Evaluación inicial Interrogatorio: Con relativa frecuencia las fracturas abiertas se presenten en un paciente politraumatizado por lo cual es necesario evaluar primero las patologías que comprometan la vida según las guías de manejo del politrauma. Toda fractura abierta debe ser considerara como urgencia por lo que el manejo de la misma se debe iniciar lo más pronto posible según las condiciones del paciente. Examen físico: Al evaluar un paciente con fractura abierta es fundamental aclarar los mismos puntos básicos que se usan para evaluar las fracturas en general (ver en generalidades de fracturas). El punto más importante 1

2 es definir si la fractura tiene comunicación con el exterior. Si luego de evaluar al paciente se llega a esta conclusión, se pasa a clasificar el tipo de fractura. Es fundamental, al evaluar este tipo de lesiones, la evaluación de la herida y anotar claramente en la historia clínica: - Localización; región y segmento anatómico lesionado. - Dimensiones de la herida en centímetros. - Bordes de la herida (nítidos, irregulares, contusos, viables o necróticos). - Si existe exposición ósea. - Presencia de cuerpos extraños (tierra, pasto, asfalto, tela, etc.) - Estado vascular y neurológico del segmento distal. - Evaluar los signos y síntomas de síndrome compartimental y realizar una evaluación repetida de los mismos durante la atención del paciente. En este paso, si es posible, se recomienda tomar una fotografía o realizar un dibujo, para evitar revisiones continuas de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación; además sirve como base documental y con fines médico legales. Es importante anotar que toda fractura con herida asociada se deben considerar como fractura abierta hasta que se compruebe lo contrario y su manejo debe iniciar como tal. Esto es muy importante en lesiones alrededor del codo y de la muñeca en niños. Ayudas Diagnósticas: Exámenes de laboratorio: En la evolución inicial de una fractura abierta los exámenes de laboratorio están guiados por las lesiones sobreagregadas y patologías preexistentes que se detecten en el examen inicial. Se recomienda la medición de hemoglobina y hematocrito para definir su estado al ingresar a la institución y controlar la cantidad de pérdidas sanguíneas, y la determinación del grupo sanguíneo y Rh por si es necesaria una transfusión como parte del manejo. Se recomiendan otros estudios de acuerdo con los traumas asociados, la patología del paciente y su edad. Imaginología. Al momento de ordenar estudios diagnósticos se tendrán en cuenta dos puntos: 2

3 - Se ordenaran los rayos X indicados para la evaluación de politrauma. - Se ordenan rayos X según el sitio comprometido, de acuerdo a lo dicho como se nombró en el apartado de evaluación general del trauma en extremidades. En estos se buscaran los signos indirectos de fractura abierta como son: - Presencia de aire en los tejidos blandos. - Presencia de cuerpos extraños en tejidos blandos. - Presencia de perdidas óseas sin explicación - Tipo de trazo Manejo Clasificación de las fracturas abiertas Para el manejo de las fracturas abiertas es fundamental clasificarlas pues esto sirve de guía para el tipo de tratamiento que se elija. La clasificación clásica es la descrita por Gustillo y Anderson la cual se divide en tres grados: - Grado I: Aquella que presenta una herida menor de un centímetro; se producen generalmente como consecuencia de la salida del foco de fractura a través de la piel. El reconocimiento de estas fracturas es particularmente importante pues en repetidas ocasiones no se realiza una evaluación adecuada del paciente o se menosprecia la fractura, lo cual conduce a un manejo inadecuado de la misma lo que lleva a grandes complicaciones. - Grado II: Son las fracturas con heridas entre 1 y 5 centímetros; el trauma es generalmente de mayor energía lo cual produce que los tejidos vecinos presenten mayor lesión favoreciendo la infección. - Grado III En este grupo se encuentran las fracturas con heridas mayores de 5 centímetros y las ocurridas en condiciones especiales que, independientes del tamaño de la herida, ameritan un manejo agresivo. Estas condiciones son: - Heridas en zona rural - Heridas contraminadas con aguas negras 3

4 - Heridas con más de 6 horas de evolución, sin un lavado quirúrgico adecuado. - Heridas por explosión. - Heridas por armas de fuego de alta velocidad. Además, las fracturas abiertas grado III se subdividen en tres grupos así: - Grado III A: La fractura que luego del lavado quirúrgico presenta adecuada cobertura por tejido blando. - Grado III B: La fractura que luego del lavado quirúrgico presenta una severa lesión de tejidos blandos en la que no es posible cubrir el foco de fractura. - Grado III C: Fractura abierta asociada a lesión vascular que compromete la viabilidad de la extremidad, independiente del tamaño de la herida. Tratamiento Para el manejo de toda fractura abierta se deben tener en cuenta unos puntos fundamentales. 1. Líquidos endovenosos: Es fundamental la reanimación adecuada en el manejo inicial pues a veces se menosprecia el sangrado y la respuesta sistémica al trauma. En los niños es importante anotar que la hipotensión se da de manera tardía como respuesta a la hipovolemia, por lo que se debe controlar fundamentalmente la presencia de taquicardia o taquipnea. 2. Manejo del dolor. El manejo del dolor en una fractura tiene dos estrategias los analgésicos y la inmovilización. -Analgésicos: Se deben usar por vía intravenosa, se recomienda la asociación de opiáceos con analgésicos tipo dipirona o acetaminofén. -Inmovilización: La manera más efectiva de disminuir el dolor en una fractura de cualquier tipo es inmovilizándola; se deben recordar los principios nombrados en el sección de manejo de las fracturas. 3. Profilaxis antitetánica. El esquema esta guiado por los antecedentes de vacunación del paciente. 4. Prevención de la infección: Luego de definir lo anterior hay dos medidas que evitan la infección de las fracturas abiertas: antibióticos y el lavado quirúrgico. 4

5 -Antibióticos intravenosos. La iniciación de antibióticos intravenosos se utiliza idealmente antes en las tres primeras horas de ocurrida una fractura abierta pues se considera el factor más importante en la disminución del riesgo de infección. El esquema de antibióticos recomendados depende del tipo de fractura. (Ver tabla 1) -Lavado quirúrgico y desbridamiento. Al momento de realizar un lavado quirúrgico es fundamental evaluar las condiciones del medio hospitalario y los conocimientos del médico que realiza la atención inicial. En este apartado se indicaran los pasos del lavado quirúrgico el cual puede realizarse en cualquier servicio de urgencias y que es fundamental para disminuir los riesgos de infección. En el momento de realizar el lavado quirúrgico de una fractura abierta, se deben seguir cuatro pasos, realizando cambio de guantes estériles entre cada uno de ellos: - Paso 1 Lavado perilesional: Tiene por fin formar una zona estéril alrededor de la herida. Se realiza con jabón antibacteriano (jabón yodado o clorhexidina) para disminuir la contaminación de la fractura por los tejidos vecinos. - Paso 2. Exploración de la herida: Se procede a retirar la contaminación macroscópica superficial. - Paso 3. Lavado de la fractura. Se realiza el lavado de la herida con solución salina o agua hervida, tiene como objetivo disminuir la contaminación bacteriana con un barrido mecánico. La cantidad de solución que se debe utilizar varía según la contaminación. Es importante anotar que la mayoría de los autores están de acuerdo en que es aconsejable el flujo constante a una presión moderada y el no utilizar presiones altas por que esto puede aumentar la necrosis del tejido. - Paso 4. Reexploración de la herida y cubrimiento: Se procede a retirar la contaminación macroscópica que sea posible tanto de la herida como del hueso expuesto. Si es necesario y, se encuentran zonas de macrocontaminación, se realiza un nuevo lavado con solución salina. Después estos pasos se podría realinear el foco de fractura si este produce lesión de los tejidos blandos o compresión neurovascular, cubriendo la herida con apósito estéril y luego realizando la inmovilización con una férula de yeso o de otro material, según sea el caso. 5

6 Si por cualquier motivo no es posible realizar el lavado quirúrgico por pasos se debe retirar la contaminación macroscópica de la herida, no reducir la fractura, no suturar la herida y simplemente cubrirla con una gasa húmeda estéril; luego inmovilizar y remitir para su manejo. Por último es importante anotar que todas las medidas anteriores tienen como fin disminuir las complicaciones que presenta una fractura abierta, pero que de todas maneras luego de recibir un manejo inicial debe ser remitida para evaluación por un ortopedista quien será el encargado de definir desbridamiento quirúrgico y el manejo definitivo de la fractura. Tabla 3 Protocolo de antibióticos para las fracturas abiertas. SÍNDROME COMPARTIMENTAL Aunque clásicamente se ha incluido solamente dentro de las posibles complicaciones de las fracturas y por esta razón en mucha ocasiones pasa desapercibido; las secuelas que puede generar su no temprana detección son la razón para realizar un apartado en donde se hable sobre esta patología. En niños se presenta con mayor frecuencia secundario a fracturas de miembro superior especialmente en fracturas supracondíleas, fracturas de cubito proximal y fracturas de cubito y radio diafisiario o distal. Diagnostico El diagnostico se realiza por clínica o por medición de la presión dentro de los compartimientos. Diagnóstico clínico: El punto más importante es recordar la posibilidad de la presencia de este síndrome en todos los traumas de extremidades. Los signos y síntomas clínicos precoces que nos hace sospechar un síndrome compartimental son: - Dolor: Desproporcionado para la intensidad del trauma que no mejora con los analgésicos o que mejora por un tiempo con la inmovilización y luego aumenta de manera progresiva. Esto es difícil de evaluar en niños pequeños por la dificultad de comunicarse pero se debe estar alerta en pacientes que se les realizo estabilización de la fractura y a pesar de esto se encuentran con dolor persistente. - Gasto analgésico alto: Paciente que a pesar de recibir múltiples medicamentos para el control del dolor presenta en aumento del mismo. 6

7 - Dolor a la extensión pasiva de la musculatura: Aunque es un signo muy sensible es poco específico. Consiste en realizar un estiramiento pasivo de la musculatura del compartimiento afectado; en la pierna se realiza extendiendo el hallux y en el antebrazo mediante la extensión de los dedos. - Tensión del compartimiento: Aunque es una medida subjetiva y depende del examinador, consiste en palpar la tensión de los compartimientos de la extremidad afectada. El diagnóstico clínico de síndrome compartimental se hace mediante la combinación de la presencia de varios de estos signos o síntomas. Es importante anotar que la presencia de palidez, perdida de pulso y perdida de sensibilidad son signos tardíos de síndrome compartimental y se presentan cuando el síndrome ya se ha establecido, por lo que el objetivo es no llegar a presentar dichos síntomas. Tratamiento El tratamiento consiste en la liberación del compartimiento de manera quirúrgica y para esto, al igual que con el desbridamiento, se debe contar con las condiciones del medio hospitalario y los conocimientos del médico que realiza la atención inicial. La liberación del compartimiento requiere de entrenamiento por lo cual no es recomendable si no se tiene los conocimientos de anatomía y de técnica quirúrgica y los medios adecuados para su realización. Las medidas a tener en cuenta para prevenir y tratar un síndrome compartimental son: - Inmovilización: Luego del trauma el paciente se debe inmovilizar de manera precoz para disminuir el daño tisular. Si esta inmovilizado y comienza con un cuadro compatible con síndrome compartimental se debe realizar una liberación de los vendajes o del yeso circular retirando las zona de compresión de la extremidad principalmente en los pliegues de la extremidad o en los sitios cercanos a los vasos. - Reanimación adecuada del paciente. Como se dijo anteriormente la disminución de la presión arterial sistólica genera un fenómeno de daño tisular, por lo anterior es fundamental evitar la hipotensión durante el manejo del paciente. 7

8 - No elevar la extremidad: En general se acepta elevar la extremidad para el manejo del edema secundario a trauma. En este caso y en el momento de sospechar la presencia del síndrome se debe colocar la extremidad a nivel del corazón para disminuir la presión arterial necesaria para irrigar la extremidad. - Remisión: Luego de estas medidas se debe realizar una remisión urgente del paciente para manejo quirúrgico el cual consiste en una fasciotomía de los compartimientos. Esta debe realizarse lo más precoz posible, pues se ha demostrado que después de 6 horas de iniciado el síndrome compartimental; hay daño tisular permanente. Lecturas recomendadas. 1.Stahely L, Song K. Pediatric Orthopaedic Secrets.Tercera edición. Filadelfia: Mosby, Elsevier ; Pediatric Orthopaedic Society of North America. Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics. Tercera edición.rosemont:american Academy of Orthopadic Surgeons; Acosta J, Uribe J, Jaramillo C. Ortopedia y traumatología. Yuluka. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia;