Drogas Vasoactivas en el Prehospitalario. Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda Anestesiólogo Instructor ACLS Instructor en Simulación Clínica AGOSTO 2013

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Eugenia Maidana San Martín
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1 Drogas Vasoactivas en el Prehospitalario Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda Anestesiólogo Instructor ACLS Instructor en Simulación Clínica AGOSTO 2013

2 Las DVA Son muy importantes, para mantener la homeostasis interna y bla bla bla

3 Clasificación Adrenérgicos Endógenas: - Adrenalina - Noradrenalina Catecolaminas - Dopamina Sintéticas: - Isoprotenerol - Dobutamina - Dopexamina Efedrina No catecolaminas Fenilefrina Metaraminol Metoxamina

4 Clasificación No adrenérgicos Digitálicos Glucagón Calcio Inhibidores de la Fosfodiesterasa: Amrinona Milrinona

5 DVA Cronótropos. Inótropos. Vasoconstrictores Vasodilatadores Antiarrítmicos

6 ACCIÓN DE SIMPATICOMIMÉTICOS SOBRE RECEPTORES ADRENÉRGICOS RECEPTOR ADRENÉRGICO SIMPATICO MIMÉTICO α1 α2 β1 β2 DA1 Dosis dependencia Adrenalina Noradrenalina Isoprotenerol Dopamina + a +++++? Dobutamina 0 o +? Dopexamina Efedrina ++? Fenilefrina +++++? +/ Metoxamina

7 Vasodilatadores Arteriolares Venosos Mixtos Hidralazina Diazoxide Nitratos Nitroprusiato sodio Fenoldopam Fentolamina

8 Para qué los vamos a ocupar en el PH? Para mantener o mejorar el gasto cardíaco Evitar el deterioro del flujo sanguíneo cerebral y miocárdico Tratar entidades específicas

9 Para qué los vamos a ocupar Postparo en el PH? Shock cardiogénico Sepsis Emergencias hipertensivas IAM

10 Considerar Farmacocinética (dosis/concentración) Farmacodinamia (concentración/efecto) Vía de administración Velocidad de infusión Interacciones Titulación

11 Adrenalina Paro cardiaco. Bradicardia sintomática (Clase llb) si falla la atropina y el MPT. Anafilaxia. Broncoespasmo severo. Dosis 2 a 10 ug/min Dilución?, la que quieran!

12 Norepinefrina Agente vasoconstrictor e inotrópico natural. El gasto cardiaco puede aumentar o disminuir. - Resistencia vascular. - Estado funcional del ventrículo izquierdo. - Reflejos mediados por el seno carotídeo y aórtico (reflejo vagal). Induce vasoconstricción mesentérica y renal. En sepsis mejora el flujo renal y gasto urinario.

13 Norepinefrina Hipotensión severa (PAS <70 mmhg) con resistencia periférica baja que no responden a otras drogas (dopamina, fenilefrina). Relativamente contraindicado en pacientes con hipovolemia (puede aumentar demanda de O2 del miocardio) Comenzar con 0,05 ug/kg/min y titular Evitar pasar por vvp (necrosis de tejido si se extravasa) No pasar junto a bicarbonato.

14 Dopamina Similar a las catecolaminas. Precursor químico de la norepinefrina. Estimula tanto receptores alfa como beta adrenérgicos. Además hay receptores dopaminérgicos periféricos específicos (DA1 y DA2). Agonista adrenérgico potente.

15 Dopamina Dosis dependiente. - 2 a 5 ug/kg/min = Efecto Dopa.* - 5 a 10 ug/kg/min = Efecto Beta a 20 ug/kg/min = Efecto Alfa. Más de 20 ug/kg/min puede tener efecto adverso sobre el lecho esplácnico. Dosis bajas no confieren protección renal en enfermos críticos, sino deletéreo en flujo esplácnico, empeorando función endocrino-inmunológica* *Chest Apr;123(4): Bad medicine: low-dose dopamine in the ICU.

16 Dobutamina Catecolamina sintética. Agente inotrópico potente. Útil para tratar la insuficiencia sistólica cardiaca severa. Farmacología compleja. - Isómero + es agonista beta 2 adrenérgico (vasodilatador) - Isómero es agonista alfa 1 adrenérgico (vasoconstrictor) Pocos cambios o reducción en la resistencia vascular periférica.

17 Dobutamina Un efecto benéfico es la disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Efecto inotrópico directo. Aumenta el volumen latido a través de vasodilatación periférica refleja (barorreceptores), reduciendo postcarga ventricular, Aumente el gasto cardiaco, aunque la PA no cambia o baja levemente. Dosis 2 a 20 mcg / kg / min. Gran variación en la respuesta. Pacientes añosos presentan pobre respuesta. A dosis >20 mcg / kg / puede aumentar FC >10% e inducir o exacerbar una isquemia miocárdica.

Digitálicos Uso limitado como agentes inotrópicos en emergencias cardiológicas. Disminuyen la respuesta ventricular en algunos pacientes con aleteo o fibrilación auricular.

18 Digitálicos Uso limitado como agentes inotrópicos en emergencias cardiológicas. Disminuyen la respuesta ventricular en algunos pacientes con aleteo o fibrilación auricular. El rango tóxico-terapéutico es estrecho, especialmente si existe hipokalemia. La toxicidad por digitálicos puede provocar arritmias ventriculares severas, y precipitar paro cardiaco

19 Nitroglicerina Relaja los músculos lisos de los vasos. Es el tratamiento inicial de elección para el dolor precordial tipo isquémico. Adjunto en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de cualquier tipo. Emergencias hipertensivas, especialmente cuando hay sospecha de sobrecarga.

20 Nitroglicerina Su acción está mediada por la producción endotelial local de óxido nitroso. Sistema de capacitancia venosa. Muy efectivo cuando existe un aumento en el volumen intravascular. Hipovolemia altera sus efectos y puede conducir a la hipotensión. La hipotensión por nitroglicerina responde bien a la carga de volumen Otras complicaciones potenciales: - Taquicardia. - Bradicardia paradójica. - Hipoxia (Alteración VQ) - Cefalea.

21 Nitroglicerina Debe evitarse cuando se presenta bradicardia o taquicardia extrema. No utilizarse dentro de las primeras 24 hrs. después de la administración de inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil) Dosis: Bolos 50 a 100 ug Infusion ug/min (venodilatación) Infusión 150 ug/min (dilatación arteriolar) Fenómeno de taquifilaxia

22 Nitroprusiato Vasodilatador periférico directo potente y de rápida acción. Útil en el tratamiento de insuficiencia cardiaca severa y emergencias hipertensivas. Su efecto venodilatador directo reduce la presión de llenado ventricular derecho e izquierdo al aumentar la capacitancia venosa Su efecto neto sobre el retorno venoso (Precarga) depende del volumen intravascular. En muchos pacientes el gasto cardiaco mejora secundario su efecto reductor de la post carga. El retorno venoso se incrementa, pero a una menor presión diastólica final, aliviando, la congestión pulmonar y disminuyendo la presión de llenado del ventrículo izquierdo.

23 Nitroprusiato Puede ser útil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, pero.. Revierte la vasoconstricción pulmonar hipóxica en pacientes con enfermedades pulmonares. Esto puede exacerbar los shunt intrapulmonares empeorando la hipoxia. La mayor complicación es la hipotensión, pero también: - Cefalea. - Nausea. - Vómitos. - Calambres abdominales.

24 Nitroprusiato Se metaboliza en forma no enzimática rápidamente convirtiéndose en cianuro. Se destoxifica en el hígado y riñones convirtiéndose en tiocianato de sodio. El cianuro también es metabolizado formando un complejo con la vitamina B12. El tiocianato de Na se elimina por riñón. Dosis 0,1 a 5 ug/kg/min, hasta 10 ug/kg/min Debe protegerse de la luz Toxicidad: administrar nitrito de sodio y tiosulfato de sodio.

25 Labetalol β-bloqueador no selectivo Acción rápida Indicado en emergencias hipertensivas, disección aórtica, preeclampsia severa y en pcte con falla renal Bolo mg IV Infusión 1 mg/min

26 Prehospital hypotension in blunt trauma: identifying the "crump factor". J Trauma May;70(5): Este estudio determinó mediante un score que se realiza en la admisión de urgencia, que la hipotensión previa a la llegada al hospital, aumentaba significativamente la mortalidad de los pctes politraumatizados.

27 Discusión Literatura casi nula Realizar protocolos locales Programa de seguimiento? Evitar hacer más daño Uso de vía periférica para las infusiones No usar de bombas de infusión Usar dosis standard Insuficiente monitorización en el PH Riesgo v/s beneficio.

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