Diagnóstico difícil Qué, a quién y cómo? D. Mauricio, SED 2012

Transcripción

1 Diagnóstico difícil Qué, a quién y cómo? D. Mauricio, SED 2012

2 La diabetes mellitus tipo 2: el problema Más del 90% de casos de DM Elevada prevalencia en nuestro país (Estudio DM conocida 7,8% DM no conocida 6% Intolerancia a la glucosa: IFG 3,4%, IGT 9,2% Incremento importante en los próximos años

3 Diabetes mellitus Objetivos primarios del tratamiento Sintomatología Prevención de morbilidad y mortalidad asociadas Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares Calidad de vida

4 Qué queremos diagnosticar?

5 DIABETES MELLITUS TIPO 2 diagnósticos Criterios diagnósticos

6 DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS Presencia de síntomas de hiperglucemia con una glucemia concomitante de 200 mg/dl (determinada independientemente del periodo de ayuno). Glucemia en ayunas 126 mg/dl Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa de 75 g (Test de tolerancia oral a la glucosa) HbA 1c 6,5% (NGSP/DCCT)

7 OTRAS ALTERACIONES DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA Glucemia basal alterada es la presencia de un glucemia en ayunas 100 mg/dl (o 110) y < 126 mg/dl Intolerancia a la glucosa: glucemia a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa 140 mg/dl y < 200 mg/ dl HbA1c 5,7 6,4 (6 6,4%): riesgo elevado

8 LA CUESTIÓN DEL CRIBADO DE DIABETES MELLITUS

9 En qué caso de los siguientes? Mujer de 32 años, sin factores de riesgo cardiovascular, y que presenta el antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2 en la madre. Hombre de 53 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, que presenta una obesidad grado I (IMC: 32 kg/m2) Mujer de 48 años, en periodo de menopausia, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial, sin sobrepeso.

10 CRIBADO DE DIABETES MELLITUS a quién?

11 Diabetes tipo 2: factores de riesgo Edad 45 años Sobrepeso u obesidad: IMC 25 kg/m 2 Historia de familiares de primer grado con la enfermedad Inactividad física habitual Algunas razas o etnias: afro-americanos, hispanos, nativos norteamericanos, etc Glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa previas

12 Diabetes tipo 2: factores de riesgo Historia de diabetes gestacional, o tener hijos con peso al nacer 4 kg Hipertensión arterial Colesterol HDL 35 mg/dl y/o triglicéridos 250 mg/dl Síndrome de ovario poliquístico Historia de enfermedad vascular

13 RECOMENDACIONES DE DIFERENTES ORGANISMOS

14 American Diabetes Association La evaluación de riesgo de DM 2 debe hacerse en el contexto de la atención de salud. Especialmente, en las personas con IMC 25 kg/m 2 cada 3 años a partir de los 45 años. Aún más precozmente o con mayor frecuencia si existe sobrepeso concomitantemente con otros factores de riesgo (nivel de evidencia E)

15 Canadian Task Force on Preventive Health Care Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con HTA para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con hiperlipidemia para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B)

16 US Preventive Services Task Force No existe suficiente evidencia... Se recomienda el cribado de DM en adultos con HTA, en concreto con cifras > 135/80 (nivel B)

17 LA CUESTIÓN DEL CRIBADO DE DIABETES MELLITUS cómo?

18 Qué determinación utilizar? Determinar la hemoglobina glucosilada (HbA 1c ) Solicitar una glucemia en ayunas Solicitar un test de tolerancia oral a la glucosa Realizar una glucemia capilar en la misma consulta

19 CRIBADO DE DIABETIS MELLITUS

20 Factores clave en la elección del test Método preciso de determinación Baja variabilidad inter-ensayo Poca variabilidad por condiciones pre-analíticas No interferencia por otros factores (genética, otros) Fácil acceso Disponibilidad Fácil utilización Coste-efectividad favorable Predictor de resultados relevantes

21 Glucemia en ayunas Método rápido, más aceptable para el paciente y de bajo coste Reproducible (menor variación intraindividual que el TTOG) Mejor valor predictivo para complicaciones microvasculares que el TTOG Método recomendado por la ADA No permite diagnosticar la intolerancia a la glucosa

22 Test de tolerancia oral a la glucosa Conduce, cuando se aplica, a un mayor porcentaje de casos de DM diagnosticados Coste elevado, y menos aceptable en la práctica clínica habitual Menor reproducibilidad que la glucemia en ayunas Permite diagnosticar la intolerancia a la glucosa Predictor de complicaciones microvasculares La glucemia a las 2 h es mejor predictor de riesgo cardiovascular

23 Glucemia capilar al azar Método impreciso y poco específico Falta de estandarización como método de cribado Interpretación variable según factores como la edad, y el período de ayunas Sensible para niveles de corte de 126 mg/dl en ayunas y 200 mg/dl en 2h

24 Hemoglobina glucosilada Estandarización DCCT/NGSP (método IFCC) Mayor coste que la glucemia en ayunas, aunque probablemente coste/efectividad favorable No precisa determinarse en ayunas, y presenta menor variabilidad que la glucemia y el TTOG Buen predictor de complicaciones microvasculares y macrovasculares Menos sensible en detectar niveles bajos de hiperglucemia Los niveles de corte se deben adecuar a cada población: grupo étnico, edad, sexo, prevalencia de DM, etc Cribado comunitario

25 A quién queremos diagnosticar? Diabet Med 2011;28:

26 A quién queremos diagnosticar? Diabet Med 2011;28:

27 Por qué diagnosticar? RETINOPATÍA Colagiuri et al. Diabetes Care 2011;34:

28 Por qué diagnosticar? ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Selvin et al. NEJM 2010;362;800-11

29 PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES Complicaciones microvasculares HbA 1c > Gluc ayunas Gluc 2h Complicaciones macrovasculares HbA 1c > Gluc 2h >> Gluc ayunas

30 HbA 1c : consenso ADA/EASD/IDF Estandarización DCCT/UKPDS (mejor que la glucemia) Mejor índice de la exposición global a la glucosa Menor variabilidad biológica Ventajas de la HbA 1c Menor inestabilidad pre-analítica Practicable en cualquier momento (no ayunas) No afectación por situaciones que afectan la glucemia Parámetro principal que guía el manejo de la enfermedad y el ajuste del tratamiento Diabetes Care 2009; 32:

31 ADA/EASD/IDF: recomendaciones Para el diagnóstico HbA 1c método más preciso de valorar la exposición glucémica crónica y correlaciona con el riesgo de complicaciones HbA 1c tiene claras ventajas sobre la glucemia Diagnóstico de diabetes: HbA 1c 6,5% (repetido) Criterios de glucemia si HbA 1c no posible HbA 1c en niños con sospecha diagnóstica, sin síntomas Diabetes Care 2009; 32:

32 ADA/EASD/IDF: Recomendaciones Para cribado de riesgo de DM No existe un umbral de riesgo sino un continuum La glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa, como categorías clínicas de prediabetes, desaparecerán con la implantación de la HbA 1c Mismas ventajas en el cribado de riesgo para la HbA 1c que en el diagnóstico Los sujetos con HbA 1c 6% y < 6,5% son candidatos a medidas preventivas El nivel de HbA 1c a partir del cual implantar medidas preventivas a nivel poblacional se debe basar en la naturaleza de la intervención, los recursos disponibles y el tamaño poblacional Diabetes Care 2009; 32:

33 Implicaciones del cribado

34 En caso de glucemia basal 124 mg/dl, cuál sería vuestra actitud? Realizar un test de tolerancia a la glucosa en una consulta sucesiva Realizar un programa de dieta y ejercicio Repetir la determinación de glucemia basal y añadir la determinación de HbA 1c Iniciar tratamiento farmacológico con metformina

35 DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS Presencia de síntomas de hiperglucemia con una glucemia concomitante de 200 mg/dl (determinada independientemente del periodo de ayuno). Glucemia en ayunas 126 mg/dl Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa de 75 g (test de tolerancia oral a la glucosa) HbA 1c 6,5% (NGSP/DCCT) Repetir determinaciones en un día sucesivo

36 CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con HTA para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con hiperlipidemia para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) Existe un buen nivel de evidencia para recomendar medidas de estilo de vida en pacientes con sobrepeso e intolerancia a la glucosa, con el objetivo de reducir la incidencia de diabetes (nivel B)

37 En caso de una nueva glucemia basal y una HbA 1c, cuál sería vuestra actitud en los siguientes casos? Glucemia 128 mg/dl y HbA 1c 6,2% Glucemia 119 mg/dl y HbA 1c 6,7% Glucemia 110 mg/dl y HbA 1c 5,6% Glucemia 116 mg/dl y HbA 1c 6,1%

38 EL CRIBADO DE DIABETES ESTÁ JUSTIFICADO EL CRIBADO POBLACIONAL?

39 American Diabetes Association La evaluación diagnóstica debe realizarse siempre que la situación clínica así nos lo indique (nivel de evidencia E) Se desaconseja el cribado comunitario, o fuera del contexto de los servicios de atención a la salud (nivel de evidencia E)

40 NHS Health Technology Assessment Programme El cribado tiene una relación coste/efectividad favorable para el grupo de edad entre años, especialmente a partir de los 50 años La relación mencionada es aún más favorable en sujetos hipertensos y con obesidad Los costes se compensan en varios grupos de riesgo por el menor coste de futuros tratamientos Los costes vienen, sobre todo, determinados por el peso de los tratamientos futuros y el efecto favorable sobre el control del metabolismo hidrocarbonado Son necesarios más estudios de investigación en esta àrea

41 CRIBADO EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA CONDICIONES QUE SE CUMPLEN EN LA DM La enfermedad representa un problema importante de salud con una repercusión significativa en la población Se conoce la historia natural de la enfermedad Hay un periodo preclínico (asintomático) en el cual se puede diagnosticar la enfermedad Existencia de tests, aceptables y fiables, que permiten detectar la enfermedad

42 CRIBADO EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA CONDICIONES QUE NO SE CUMPLEN EN LA DM El tratamiento después de la detección precoz produce un beneficio superior al de cuando el diagnóstico se produce más tarde. No se sabe cuál es el beneficio en términos de morbilidad y mortalidad. El coste de la detección y el tratamiento son razonables y con un balance favorable en relación al gasto sanitario global de la condición, y a los recursos disponibles para tratar los nuevos casos El cribado será un proceso continuo y sistemático, y no un hecho puntual

43 Referencias bibliográficas Recomendaciones ADA: Canadian Task Force: CMAJ 2005; 172: US Preventive Task Force: Ann Intern Med 2008; 148: Múltiples aspectos del cribado: Health Technol Assess 2007; 11: iii-iv, ix-xi, Coste/efectividad del cribado: Ann Intern Med 2004; 140: Estandarización de HbA 1c : Diabetes Care 2007; 30: HbA 1c ADA/EASD/IDF: Diabetes Care 2009; 32: Editorial HbA 1c. Endocrinol Nutr 2010;57:127-9 Editorial HbA 1c. Endocrinol Nutr 2010;57: HbA 1c vs glucemia en España. Diabet Med 2011;28:

44 GRACIAS!