Zurich Vida Complet Express Solicitud de Seguro

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1 Zurich Vid Complet Express Solicitud Seguro Nº Ofert Nº Póliz NOTA: ls contestciones señlr con X lo que proced. Ls zons sombreds están reservds l Compñí. Form pgo: Mensul Trimestrl Semestrl Anul Edd entrd Nº negocio Nombre l negocio Dtos l Tomdor y Asegurdo Apellidos y nombre Domicilio N.º Accesorios Código postl Poblción Teléfono N.I.F. E-mil Fech ncimiento Sexo M H Person físic Deporte prcticdo Qué ctividd profesionl reliz? Si el segurdo relizr profesionlmente o hbitulmente lgun ctividd ls que se citn l dorso, est solicitud berá ser trmitd trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid. Domicilición Bncri tidd Sucursl Dígitos control Cuent corriente/libret Beneficirios cso fllecimiento l Asegurdo cso Invliz Absolut y Permnente: El propio segurdo Otros dtos l seguro Cpitles FALLECIMIENTO E INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE euros euros (excluyentes entre sí) euros euros Prims Prim Anul Prim 1er recibo (*) (*) Importe mínimo por recibo 60 euros El segurdo clr que no tiene en vigor otros seguros l modlidd vid riesgo contrtdos con est compñí cuy sum cpitles segurdos pr fllecimiento junto con el solicitdo exced euros. Si sí fuer est solicitud berá ser trmitd trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid. Declrción slud l Solicitnte El segurdo pce lgún tipo enfermedd, incpcidd o síntom que le impid firmr o le hg sospechr que no se encuentr en buen estdo slud o necesit lgún tipo trtmiento médico, intervención quirúrgic o revisión periódic o reliz lgun ctividd portiv que implique riesgo pr su slud? sí no cso respuest firmtiv, est solicitud berá ser trmitd Firm l Tomdor y Asegurdo trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid. El Tomdor y/o Asegurdo clr que son excts ls respuests que contiene l presente Solicitud/Cuestionrio seguro, siendo responsble ls inexctitus l mismo, cuerdo con el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro, obligándose comunicr l tidd Asegurdor culquier vrición que se produzc durnte l vigenci l seguro. Igulmente reconoce hber recibido con nterioridd l celebrción l contrto tod l informción requerid en el rtículo 107 y concordntes l R.D. 2486/1998. Protección dtos personles. Los dtos crácter personl, cumplimentción voluntri unque necesri pr l ofert y perfección l contrto seguro, se incluirán en ficheros cuy finlidd es el ofrecimiento productos o servicios por prte ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos. El interesdo podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Los dtos crácter personl únicmente serán comunicdos otrs entids cundo se necesrio pr el correcto srrollo l contrto seguro, pr estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos o pr l gestión l coseguro y reseguro. L utorizción l cliente/usurio l cesión o trtmiento sus dtos tendrá siempre crácter revocble. Pr todo lo cul el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor y/o Asegurdo, conformidd con lo dispuesto en el rtículo 107 l R.D. 2486/ noviembre por el que se prueb el Reglmento Ornción y Supervisión los Seguros Privdos, reconoce que con nterioridd l perfección l Contrto h sido informdo por escrito tods ls circunstncis necesris pr tener un conocimiento preciso ls grntís, prims, rechos, obligciones y bses cálculo utilizds pr l terminción ls prestciones, según lo previsto en los rtículos 104 y 105 l citd norm. El tomdor clr que es titulr/cotitulr l cuent corriente bncri indicd en l presente solicitud, en que se crgrán los importes l prims correspondientes l póliz suscrit. El solicitnte clr que en l fech firm l presente solicitud son ciertos y exctos los dtos que h fcilitdo l tidd Asegurdor pr cumplimentr el cuestionrio conocimiento l cliente, los efectos l normtiv en vigor sobre prevención blnqueo cpitles y finncición l terrorismo. 1/ Noviembre 2009 L póliz que se emitirá est Solicitud, no entrrá en vigor hst el pgo l primer prim, cuyo importe berá ser bondo por domicilición bncri. Dirección Corresponnci: Aribu, 197, 4ª plnt Brcelon. Firm l Tomdor y Asegurdo Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr l Compñí

2 El Asegurdo clr que no reliz profesionlmente o hbitulmente ningun ctividd ls que se citn continución (si sí fuer, est solicitud berá ser trmitd trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid): Obrero o instldor que reliz ctividd en ndmios Médico Aserrdor, leñdor, cuchilldor, pulidor, crpintero o ebnist, poddor o ctividd que se reliz con mquinri cortnte Bombero Buzo o submrinist Czdor Conductor profesionl cmión, txi o mquinri o mensjero Deportist profesionl Detective privdo Electricist lt tensión Artist circo, cróbt, equilibrist, domdor Fumigdor Funcionrio con trbjo mnul y prisiones Gurdi Seguridd, vigilnte, gurdesplds Operrio rsenl, stillero, cnter, moliciones, drgdos, ltos hornos, pltforms petrolífers, fábrics explosivos o mteris corrosivs Militr Minero o pocero Periodist corresponsl Personl cuerpo seguridd l estdo y utonómicos Policí Personl splzdo en misión humnitri Pescdor o mrino Piloto eronve, instructor vuelo o personl vuelo Rdiólogo Torero Recibo nul según edd y cpitl euros euros euros euros Edd hombres mujeres hombres mujeres hombres mujeres hombres mujeres ,26 83,12 82,25 81,71 81,47 81,59 82,10 83,00 84,32 86,09 88,34 99,02 102,29 106,13 110,63 115,85 121,79 128,54 136,16 144,83 154,67 165,92 178,76 193,34 209,84 228,44 255,65 278,96 304,85 333,50 364,97 399,41 436,94 477,65 521,66 569,09 620,09 674,78 733,25 795,62 51,59 53,36 55,25 57,29 59,42 69,68 72,11 74,60 77,12 79,64 82,13 84,53 86,87 89,27 91,97 95,09 98,90 103,52 109,19 116,06 130,70 140,45 151,58 163,79 176,87 190,55 204,68 218,96 233,15 247,10 260,48 273,05 290,15 317,00 126,40 124,69 123,39 122,58 122,22 122,40 123,16 124,51 126,49 129,15 132,52 148,54 153,44 159,20 165,95 173,78 182,69 192,82 204,25 217,25 232,01 248,89 268,15 290,02 314,77 342,67 383,48 418,45 457,28 500,26 547,46 599,12 655,42 716,48 782,50 853,64 930, , , ,44 63,67 65,79 67,95 70,15 72,45 74,83 77,40 80,05 82,89 85,95 89,14 104,53 108,17 111,91 115,69 119,47 123,20 126,80 130,31 133,91 137,96 142,64 148,36 155,29 163,79 174,10 196,06 210,68 227,38 245,69 265,31 285,83 307,03 328,45 349,73 370,66 390,73 409,58 435,23 475,51 168,53 166,25 164,51 163,43 162,95 163,19 164,21 166,01 168,65 172,19 176,69 198,05 204,59 212,27 221,27 231,71 243,59 257,09 272,33 289,67 309,35 331,85 357,53 386,69 419,69 456,89 511,31 557,93 609,71 667,01 729,95 798,83 873,89 955, , , , , , ,25 84,89 87,71 90,59 93,53 96,59 99,77 103,19 106,73 110,51 114,59 118,85 139,37 144,23 149,21 154,25 159,29 164,27 169,07 173,75 178,55 183,95 190,19 197,81 207,05 218,39 232,13 261,41 280,91 303,17 327,59 353,75 381,11 409,37 437,93 466,31 494,21 520,97 546,11 580,31 634,01 243,25 239,92 237,49 235,87 235,24 235,60 237,04 239,56 243,34 248,38 254,77 286,36 295,72 306,70 319,48 334,33 351,25 370,51 392,20 416,77 444,85 476,89 513,43 554,92 601,90 654,82 733,30 799,63 873,34 954, , , , , , , , , , ,41 (*) Recibos nules incluido impuesto l 6% sobre prims Seguros. L prim se clculrá en cd renovción en función l edd l segurdo. cso frccionmiento l prim en semestres, trimestres o meses, se plicrá un recrgo l 1%, 2% ó 3%, respectivmente. Ej. Prim nul 244,97, prim trimestrl = (244,97 x 2% ) + 244,97 = 62,47 /trimestre ,18 128,23 132,28 136,42 140,83 145,33 150,19 155,23 160,63 166,39 172,51 202,93 209,77 216,88 224,08 231,28 238,39 245,23 251,89 258,73 266,29 275,29 286,09 299,23 315,34 334,87 377,53 405,34 437,02 471,76 509,02 547,99 588,13 628,81 669,31 708,91 747,07 782,89 831,49 907,99

3 Zurich Vid Complet Express Solicitud Seguro Nº Ofert Nº Póliz NOTA: ls contestciones señlr con X lo que proced. Ls zons sombreds están reservds l Compñí. Form pgo: Mensul Trimestrl Semestrl Anul Edd entrd Nº negocio Nombre l negocio Dtos l Tomdor y Asegurdo Apellidos y nombre Domicilio N.º Accesorios Código postl Poblción Teléfono N.I.F. E-mil Fech ncimiento Sexo M H Person físic Deporte prcticdo Qué ctividd profesionl reliz? Si el segurdo relizr profesionlmente o hbitulmente lgun ctividd ls que se citn l dorso, est solicitud berá ser trmitd trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid. Domicilición Bncri tidd Sucursl Dígitos control Cuent corriente/libret Beneficirios cso fllecimiento l Asegurdo cso Invliz Absolut y Permnente: El propio segurdo Otros dtos l seguro Cpitles FALLECIMIENTO E INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE euros euros (excluyentes entre sí) euros euros Prims Prim Anul Prim 1er recibo (*) (*) Importe mínimo por recibo 60 euros El segurdo clr que no tiene en vigor otros seguros l modlidd vid riesgo contrtdos con est compñí cuy sum cpitles segurdos pr fllecimiento junto con el solicitdo exced euros. Si sí fuer est solicitud berá ser trmitd trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid. Declrción slud l Solicitnte El segurdo pce lgún tipo enfermedd, incpcidd o síntom que le impid firmr o le hg sospechr que no se encuentr en buen estdo slud o necesit lgún tipo trtmiento médico, intervención quirúrgic o revisión periódic o reliz lgun ctividd portiv que implique riesgo pr su slud? sí no cso respuest firmtiv, est solicitud berá ser trmitd Firm l Tomdor y Asegurdo trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid. El Tomdor y/o Asegurdo clr que son excts ls respuests que contiene l presente Solicitud/Cuestionrio seguro, siendo responsble ls inexctitus l mismo, cuerdo con el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro, obligándose comunicr l tidd Asegurdor culquier vrición que se produzc durnte l vigenci l seguro. Igulmente reconoce hber recibido con nterioridd l celebrción l contrto tod l informción requerid en el rtículo 107 y concordntes l R.D. 2486/1998. Protección dtos personles. Los dtos crácter personl, cumplimentción voluntri unque necesri pr l ofert y perfección l contrto seguro, se incluirán en ficheros cuy finlidd es el ofrecimiento productos o servicios por prte ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos. El interesdo podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Los dtos crácter personl únicmente serán comunicdos otrs entids cundo se necesrio pr el correcto srrollo l contrto seguro, pr estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos o pr l gestión l coseguro y reseguro. L utorizción l cliente/usurio l cesión o trtmiento sus dtos tendrá siempre crácter revocble. Pr todo lo cul el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor y/o Asegurdo, conformidd con lo dispuesto en el rtículo 107 l R.D. 2486/ noviembre por el que se prueb el Reglmento Ornción y Supervisión los Seguros Privdos, reconoce que con nterioridd l perfección l Contrto h sido informdo por escrito tods ls circunstncis necesris pr tener un conocimiento preciso ls grntís, prims, rechos, obligciones y bses cálculo utilizds pr l terminción ls prestciones, según lo previsto en los rtículos 104 y 105 l citd norm. El tomdor clr que es titulr/cotitulr l cuent corriente bncri indicd en l presente solicitud, en que se crgrán los importes l prims correspondientes l póliz suscrit. El solicitnte clr que en l fech firm l presente solicitud son ciertos y exctos los dtos que h fcilitdo l tidd Asegurdor pr cumplimentr el cuestionrio conocimiento l cliente, los efectos l normtiv en vigor sobre prevención blnqueo cpitles y finncición l terrorismo. 1/ Noviembre 2009 L póliz que se emitirá est Solicitud, no entrrá en vigor hst el pgo l primer prim, cuyo importe berá ser bondo por domicilición bncri. Dirección Corresponnci: Aribu, 197, 4ª plnt Brcelon. Firm l Tomdor y Asegurdo Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr el Asegurdo

4 El Asegurdo clr que no reliz profesionlmente o hbitulmente ningun ctividd ls que se citn continución (si sí fuer, est solicitud berá ser trmitd trvés otro producto similres crcterístics Zurich Vid): Obrero o instldor que reliz ctividd en ndmios Médico Aserrdor, leñdor, cuchilldor, pulidor, crpintero o ebnist, poddor o ctividd que se reliz con mquinri cortnte Bombero Buzo o submrinist Czdor Conductor profesionl cmión, txi o mquinri o mensjero Deportist profesionl Detective privdo Electricist lt tensión Artist circo, cróbt, equilibrist, domdor Fumigdor Funcionrio con trbjo mnul y prisiones Gurdi Seguridd, vigilnte, gurdesplds Operrio rsenl, stillero, cnter, moliciones, drgdos, ltos hornos, pltforms petrolífers, fábrics explosivos o mteris corrosivs Militr Minero o pocero Periodist corresponsl Personl cuerpo seguridd l estdo y utonómicos Policí Personl splzdo en misión humnitri Pescdor o mrino Piloto eronve, instructor vuelo o personl vuelo Rdiólogo Torero

5 EXTRACTO DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA El presente Contrto Seguro se rige por lo dispuesto en l Ley 50/1980, l 8 octubre Contrto Seguro, tmbién por lo previsto en el Rel Decreto 6/2004, 29 octubre, por el que se prueb el Texto Refundido l Ley Ornción y Supervisión los Seguros Privdos y por el Rel Decreto 297/2004, 20 febrero, por el que se modific el Reglmento que l srroll, y por lo convenido en ls Condiciones Generles, Especiles y Prticulres dicho Contrto, sin que tengn vliz ls cláusuls limittivs los rechos los Asegurdos que no sen especificmente ceptds por los mismos como prte dicionl ls Condiciones Prticulres. No requieren dich ceptción ls mers trnscripciones o referencis preceptos legles. Protección l Asegurdo: Sin perjuicio l cpcidd ls prtes ejercitr sus cciones sobre los órgnos jurisdiccionles l domicilio l Tomdor, si el conflicto se suscit entre éste y el Asegurdor, ls prtes podrán someter culquier controversi que pudier suscitrse: ) Al Servicio Atención l Cliente, o l Defensor l Cliente sitos en l clle Orense nº 69 Mdrid y en l clle Con Arnd nº 15 respectivmente, quienes tenrán y resolverán ntro sus competencis ls reclmciones y, en su cso, ls quejs formulds por los Tomdores, Asegurdos, Beneficirios y rechohbientes unos y otros, en los términos y condiciones contenidos en el Reglmento pr l Defens l Clientes Zurich Vid, Cí. Seguros y Reseguros, S.A, Sociedd Unipersonl. El SAC y el DC disponen l plzo dos meses contr s l presentción l quej o reclmción, pr emitir un pronuncimiento, trnscurrido el plzo citdo sin que se hy dictdo su resolución o en cso disconformidd con el pronuncimiento dictdo, el reclmnte podrá cudir l Comisiondo pr l Defens l Asegurdo y l Prtícipe en Plnes Pensiones; b) l Comisiondo pr l Defens l Asegurdo y l Prtícipe en Plnes Pensiones, dscrito l Dirección Generl Seguros, Pseo l Cstelln nº 44 Mdrid. Pr ello, será imprescindible gotr l ví l Servicio Atención l Cliente o l Defensor l Cliente. El Estdo l que correspon el control l ctividd segurdor es Espñ y l utoridd, órgno control, es l Dirección Generl Seguros y Pensiones. Usted: Es el Tomdor l Seguro, l person físic que h solicitdo y suscrito el Contrto con Nosotros. Usted sume ls obligciones rivds l Contrto. Asegurdo: Es l person físic sobre cuy vid se conciert el Seguro. Normlmente será Usted mismo, unque, como Tomdor, pue signr otr person como Asegurdo en el momento l contrtción l Seguro. Beneficirio: Es l person físic o l person jurídic, titulr l recho o l inmnizción y será Usted mismo o quien Usted signe. Nosotros: Somos Zurich Vid, Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, con C.I.F. A y domicilio socil en Mdrid, Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, que sume el riesgo contrctulmente pctdo. Edd cturil: Es l edd que sirve bse pr el cálculo su Prim Seguro. Ést es su edd ctul o, si hn trnscurrido más seis meses entre su último cumpleños y l fech efecto su Póliz, se le sumrá un ño más su edd ctul. Objeto l Seguro: Por el presente Contrto, Nosotros nos obligmos pgr l Beneficirio signdo en ls Condiciones Prticulres: A) cso Fllecimiento l Asegurdo: El cpitl grntizdo indicdo en ls Condiciones Prticulres. B) cso Vid l Asegurdo: cso Incpcidd Permnente y Absolut l Asegurdo y siempre que se tuvier contrtd est grntí, pgremos el cpitl grntizdo indicdo en ls Condiciones Prticulres. cso fermedd Terminl tl como figur finido en ls Condiciones Especiles l Seguro Principl, se nticiprí el cpitl grntizdo pr l grntí fllecimiento hst un máximo euros. A y B son excluyentes entre sí, por lo que, un vez relizdo el pgo un ells, l póliz se nulrá, excepto en el cso fermedd Terminl en los términos scritos en ls Condiciones Especiles ls grntís respectivs, si el cpitl grntizdo es inferior l Fllecimiento, en cuyo cso l póliz se mntendrá en vigor por el importe cpitl grntizdo fllecimiento no nticipdo. Jurisdicción: Si culquier ls prtes contrtntes, o mbs, cidiern ejercitr sus cciones nte los Órgnos Jurisdiccionles, berán recurrir l Juez l domicilio l Asegurdo, siempre que éste resid en territorio espñol. Dicho Juez será el único competente pr el conocimiento ls cciones rivds este Contrto Seguro. Riesgos excluídos: * Suicidio: Durnte el primer ño vigenci l Contrto no estrá cubiert l muerte l Asegurdo cusd consciente y voluntrimente por él mismo. * Avición: Siempre que no vy como psjero línes regulres comerciles, chrter o, en generl en prtos civiles provistos certificdo vuelo bidmente utorizdo. * Cusdos en conflictos rmdos, hy precedido o no clrción guerr. * Derivdos l ejercicio profesionl o práctic hbitul ls siguientes ctivids: cróbt, lpinismo, ndinismo, espeleologí, bob-bosleigh, boxeo, ciclismo con slid en crreter, utomovilismo, motociclismo, esquí cuático, motonáutic, vel, rfting, submrinismo, luch, ctch, polo en competición, rugby, fútbol mericno, jockey, levntmiento pess. Amás, quedn excluídos todos los recogidos en el rtículo 3 ls Condiciones Especiles l Seguro Complementrio Incpcidd Permnente y Absolut. Declrciones flss o inexcts: cso flsedd o inexctitud en ls clrciones efectuds por Usted o el Asegurdo que sirvieron como bse pr que Nosotros ceptásemos el riesgo, se estrá lo dispuesto en el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro. Tom efecto l Seguro: L póliz entr en vigor en l fech y hor indicd en ls Condiciones Prticulres siempre y cundo Usted nos hy pgdo el correspondiente recibo Prim. Pgo l Prim: Es nul y se pgrá por nticipdo, pudiendo frccionrse en semestres, trimestres o meses. Pgo prestciones: Usted o sus Beneficirios berán comunicrnos su recho percibir l prestción grntizd por este Contrto ntro un plzo máximo siete dís prtir l momento hber conocido tl circunstnci. Pr hcer efectivo el cobro l citdo importe, berán presentr en Zurich Vid l relción documentos recogidos en el rtículo 6 ls Condiciones Generles. cso Incpcidd Permnente y Absolut l Asegurdo, nos remitimos l rtículo 2 ls Condiciones Especiles l Seguro Complementrio Incpcidd Permnente. cso fermedd Terminl, nos remitimos l rtículo 1 ls Condiciones Especiles l Seguro Principl. Un vez recibid l documentción, Nosotros, en el plzo máximo cinco dís pgremos o consignremos l prestción grntizd y, en culquier cso, ntro los curent dís prtir l recepción l clrción l siniestro. Impuestos y recrgos: su cso, los impuestos y recrgos leglmente repercutibles que bn pgrse por rzón este Seguro, serán crgo Usted como Tomdor, l Asegurdo o l Beneficirio l Contrto. Fisclidd: El pgo ls prestciones que puedn rivrse l Contrto, sí como ls retenciones que proced efectur sobre ls misms, estrán sujets tributción por el Impuesto sobre l Rent ls Persons Físics, siempre que no proced su sujeción l Impuesto Sucesiones y Donciones, conformidd con lo estblecido en ls Leyes reguldors dichos Impuestos y sus norms complementris.

6 Cuestionrio Conocimiento Cliente COMPLETO Nº Pre-póliz: Nº Póliz: Cuestionrio cumplimentción obligtori pr tods ls pólizs vid cuy prim nul EXCEDA euros o cuy prim únic EXCEDA euros ( conformidd con el Art ) l Ley 10/2010, 28 Abril, prevención blnqueo cpitles y l finncición l terrorismo). Persons físics Actú usted en nombre propio o en representción un tercero?: nombre propio nombre : Nº Intificción: Expedido en: Espñ Otros Estdo Civil: Profesión: Empres pr l que trbj: Sector: Crgo o función: Antigüedd: Es usted o lguno sus fmilires o llegdos, un person con responsbilidd públic 1?: Sí No cso firmtivo, indicr: Ingresos Anules Brutos: Hst tre y tre y Más Ptrimonio: Es usted titulr lgún bien inmobilirio? Sí No cso firmtivo, indicr el importe: Menos tre y tre y Más Es usted titulr lgún bien mobilirio (títulos-vlores, prticipciones en instituciones inversión colectiv u otros ctivos)? Sí No cso firmtivo, indicr el importe: Menos tre y tre y Más Deuds: Es usted titulr lgún préstmo o crédito con grntí hipotecri? Sí No cso firmtivo, indique cpitl pendiente: Menos tre y tre y Más Es usted titulr lgún préstmo o crédito personl? Sí No cso firmtivo, indique cpitl pendiente: Menos tre y Más Persons jurídics Rzón Socil: CIF: Año constitución: Actividd empresril CNAE: (Adjuntr copi l escritur constitución) Representnte/s: Nº Intificción: Nº Intificción: Prticipción ccionril (tllr titulres con un prticipción ccionril superior l 25% l cpitl socil l person jurídic. cso que éstos su vez sen persons jurídics, indicr nombre l person físic que tiene myor prticipción ccionril en ls misms.). Accionists % prticipción Origen los fondos El tomdor clr que los fondos o recursos finncieros que Zurich Vid recibe como prim o portción extrordinri en el contrto referenci tienen como origen: Rendimientos l trbjo Rendimientos l cpitl mobilirio Rendimientos l cpitl inmobilirio Rendimientos ctivids económics Otros (indicr tlle continución): Motivo/s l contrtción l presente póliz: Protección dtos personles. Los dtos crácter personl, cumplimentción voluntri unque necesri pr l perfección l contrto seguro, se incluirán en ficheros cuy finlidd es el cudo conocimiento l perfil l cliente y su cución ls crcterístics rivds l póliz contrtd en cumplimiento lo dispuesto en l Ley 10/2010, 28 bril, y legislción complementri por prte ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos. El interesdo podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Los dtos crácter personl únicmente serán comunicdos otrs entids cundo se necesrio pr el correcto srrollo l contrto seguro, pr estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos o pr l gestión l coseguro y reseguro. L utorizción l cliente/usurio l cesión o trtmiento sus dtos tendrá siempre crácter revocble. Pr todo lo cul el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor 1/ Octubre 2010 (1) Según el Art. 14 l Ley 10/2010, 28 bril, prevención l blnqueo cpitles y l finncición l terrorismo. Dirección Corresponnci: Aribu, 197, 4ª plnt Brcelon. Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr l Compñí

7 Cuestionrio Conocimiento Cliente SIMPLIFICADO Cuestionrio cumplimentción obligtori pr contrtos seguro vid cuy prim nul NO EXCEDA euros o cuy prim únic NO EXCEDA euros ( conformidd con el Art ) l Ley 10/2010, 28 Abril, prevención blnqueo cpitles y l finncición l terrorismo). Nº Pre-póliz: Nº Póliz: Persons físics Actú usted en nombre propio o en representción un tercero?: nombre propio nombre : Nº Intificción: Expedido en: Espñ Otros Estdo Civil: Profesión: Empres pr l que trbj: Sector: Crgo o función: Antigüedd: Es usted o lguno sus fmilires o llegdos, un person con responsbilidd públic 1?: Sí No cso firmtivo, indicr sus dtos continución: Persons jurídics Rzón Socil: CIF: Año constitución: Actividd empresril CNAE: (Adjuntr copi l escritur constitución) Representnte/s: Nº Intificción: Nº Intificción: Nº Intificción: Origen los fondos El tomdor clr que los fondos o recursos finncieros que Zurich Vid recibe como prim o portción extrordinri en el contrto referenci tienen como origen: Rendimientos l trbjo Rendimientos l cpitl mobilirio Rendimientos l cpitl inmobilirio Rendimientos ctivids económics Otros (indicr tlle continución): Motivo/s l contrtción l presente póliz: Protección dtos personles. Los dtos crácter personl, cumplimentción voluntri unque necesri pr l perfección l contrto seguro, se incluirán en ficheros cuy finlidd es el cudo conocimiento l perfil l cliente y su cución ls crcterístics rivds l póliz contrtd en cumplimiento lo dispuesto en l Ley 10/2010, 28 bril, y legislción complementri por prte ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos. El interesdo podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid ls entids Zurich Insurnce, Zurich Vid y Ai Asistenci, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Los dtos crácter personl únicmente serán comunicdos otrs entids cundo se necesrio pr el correcto srrollo l contrto seguro, pr estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos o pr l gestión l coseguro y reseguro. L utorizción l cliente/usurio l cesión o trtmiento sus dtos tendrá siempre crácter revocble. Pr todo lo cul el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor 1/ Octubre 2010 (1) Según el Art. 14 l Ley 10/2010, 28 bril, prevención l blnqueo cpitles y l finncición l terrorismo. Dirección Corresponnci: Aribu, 197, 4ª plnt Brcelon. Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr l Compñí