Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante:

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1 Resumen de beneficios y cobertura:cobertura y coste de este plan Cobertura para:individuo/familia Tipo de plan: PPO Solo se trata de un resumen.si desea obtener información más detallada sobre su cobertura, consulte la Guía de beneficios en OneHR.ge.com.Para obtener más información o solicitar una copia del documento del plan, llame al Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Cuáles son las deducciones generales? Existen otras deducciones para servicios específicos? Existe un límite de pago anticipado para mis gastos? Qué gastos no están incluidos en el límite de gastos anticipados? Existe un límite anual general sobre lo que paga el plan? Utiliza este plan una red de proveedores? 1 persona 2 personas 3 o más Deducciones: $300 $600 $900 Las deducciones no se aplican al cuidado preventivo.los cargos por servicios excluidos no se tienen en cuenta para las deducciones. No Sí, el máximo de gastos anticipados se basa en el nivel de cobertura.esto solo se aplica a los gastos cubiertos.incluye las deducciones anuales. Límite de pagos anticipados: 1 persona 2 personas 3 o más $2100 $2400 $2700 Los cargos por servicios excluidos no se tienen en cuenta para el límite de gastos anticipados. Sí, para cuidados dentales:$2.500/año calendario por persona para cuidados de restauración y prostodoncia; $2.500 para ortodoncia/de por vida para niños menores de 19. No. Debe pagar todos los costes hasta la cantidad deducible antes de que el plan abone los servicios cubiertos de los que haga uso.las deducciones comienzan el 1 de enero de cada año calendario.consulte la tabla que comienza en la página 3 para saber cuánto debe pagar por los servicios cubiertos una vez superadas las deducciones. No es necesario cumplir con las deducciones para algunos servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la página 3 para los costes de otros servicios cubiertos por este plan. El límite de pagos anticipados es la cantidad máxima que puede pagar durante un período de cobertura (normalmente un año) para cubrir su parte del coste de los servicios cubiertos.este límite le ayuda a planificar los gastos sanitarios. Aunque abone estos gastos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos anticipados. El cuidado dental preventivo no se tiene en cuenta para el máximo de $2,500 por año calendario.en la tabla que comienza en la página 3, se describe cualquier límite de lo que el plan pagará por servicios específicos cubiertos, como consultas. Este plan trata a los proveedores de la misma manera al determinar el pago por los mismos servicios. Preguntas: Llame al o visite OneHR.ge.com.Si no entiende alguno de los términos en negrita que se usan en este formulario, consulte el glosario en o llame al para solicitar una copia. 1 de 11

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Necesito una referencia para acudir a un especialista? Hay servicios que este plan no cubra? No. Sí, tal y como se describe en la Guía de beneficios. Puede acudir al especialista de su elección sin necesidad de aprobación por parte de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se incluyen en la página 5. Consulte la Guía de beneficios para obtener más información sobre los servicios excluidos. Copago es un importe fijo (por ejemplo, $12) que se paga por hospitalizaciones, cuidado de emergencia y medicamentos con receta.este plan no incluye copagos. Coaseguro es su parte de los costes de un servicio cubierto, calculado como porcentaje del importe permitido por el servicio.por ejemplo, si el importe permitido de los servicios ambulatorios de laboratorio y radiografías es de $1.000, el pago de coaseguro del 20 % sería $200. Esto puede variar si no ha alcanzado las deducciones. El importe que abona el plan por servicios cubiertos se basa en el importe permitido.si un proveedor cobra más que el importe permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia.por ejemplo, si un hospital cobra $1.500 por una hospitalización de una noche y el importe permitido es de $1.000, puede que tenga que abonar la diferencia de $500.(Esto se llama balance de facturación.) 2 de 11

3 Evento médico común Si acude a una consulta o una clínica de un proveedor Si tiene una prueba Si necesita medicamentos para tratar una enfermedad o afección Para obtener más información sobre la cobertura para medicamentos con receta visite Si se somete a cirugía ambulatoria Servicios que puede necesitar Consulta de atención primaria para tratar una herida o enfermedad Consulta con especialista Consulta con otro médico Cuidados preventivos / reconocimiento preventivo / vacunación Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (exploraciones CT/PET, RM) Su coste cuando obtiene servicios de atención Sanitaria Sin cargo Medicamentos genéricos (coaseguro por receta) Medicamentos de marca (copago por receta) Medicamentos especializados (coaseguro por receta) Comisión del centro (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Límites y excepciones ninguna ninguna ninguna ninguna ninguna ninguna Cantidades: Suministro para un máximo de 365 días ninguna Comisión de médicos/cirujanos ninguna 3 de 11

4 Si necesita atención médica inmediata Si es hospitalizado Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, la salud conductual o el abuso de sustancias Si está embarazada Servicio de urgencias ninguna Transporte médico de urgencia ninguna Cuidados urgentes Comisión del centro (p. ej., habitación del hospital) Comisión de médicos/cirujanos ninguna ninguna ninguna Servicios externos de salud mental/conductual EAP disponible gratuitamente Servicios internos de salud mental/conductual Servicios externos para el tratamiento del abuso de sustancias Servicios internos para el tratamiento del abuso de sustancias Cuidados prenatales y postnatales Consultas de atención prenatal:sin cargo Postnatal: ninguna ninguna ninguna Tratamiento de fertilidad no cubierto Parto y todos los servicios hospitalarios ninguna 4 de 11

5 Atención médica a domicilio ninguna Servicios de rehabilitación ninguna Si necesita ayuda par recuperarse o tiene otras necesidades sanitarias especiales Servicios de habilitación Cuidados de enfermería especializados ninguna ninguna Equipo médico durable Servicios paliativos ninguna ninguna Examen oftalmológico Sin cargo Cubierto cada año calendario Si su hijo necesita cuidados dentales u oculares Gafas Revisión dental Un par de lentes correctivos y un marco cubiertos cada año calendario para los niños menores de 19. Para pacientes de 19 años o más, se cubren cada dos años calendario. Límite dental: $2.500/año calendario por persona para cuidados de restauración y prostodoncia; $2.500 para ortodoncia/de por vida para niños menores de de 11

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre el plan (Esta lista no es exhaustiva.compruebe la Guía de beneficios para conocer otros servicios excluidos.) Cirugía plástica Tratamiento de fertilidad Atención de largo plazo Servicio de enfermería privado (interno) Servicio de podología rutinario Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta lista no es exhaustiva.compruebe la Guía de beneficios para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costes de los mismos.) Acupuntura (cuando la realiza un médico con licencia o como una forma de anestesia) Cirugía bariátrica Quiropraxia Cuidados dentales Audífonos (examen y compra de dos audífonos, uno por oído, cada 3 años) Atención no urgente al viajar fuera de EE. UU. Revisión oftalmológica rutinaria 6 de 11

7 Sus derechos para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar distintas medidas de protección que le permitan conservar la cobertura sanitaria.estos derechos pueden tener un período de vigencia limitado y precisarán el pago de una prima, que puede ser significativamente más elevada que la abonada al estar cubierto por el plan.también pueden aplicarse otras limitaciones de sus derechos para continuar con la cobertura.para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan en el También puede ponerse en contacto con el departamento de seguros estatal correspondiente, el U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, en el o o el U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services, en el x61565 o Derecho a reclamaciones y recursos: Si tiene una queja o quiere reclamar la denegación de un servicio de la cobertura de su plan, es posible que pueda interponer un recurso o una reclamación.si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, puede ponerse en contacto con su plan de salud en el número de teléfono que encontrará en su tarjeta médica.también puede ponerse en contacto con el GE Benefits Center en el , la Employee Benefits Security Administration del Department of Labor en el EBSA (3272) o Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención sanitaria que califique como "cobertura esencial mínima".este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con la norma de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece una norma de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud.la norma de valor mínimo es 60 % (valor actuarial).esta cobertura sanitaria cumple con la norma de valor mínimo en los beneficios que proporciona. Asistencia en otros idiomas: ESPAÑOL:Para obtener asistencia en Español, llame al NAVAJO (Diné):Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' TAGALOG (Tagalog):Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa CHINO ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Para ver ejemplos de cobertura de costes de este plan en una situación médica de ejemplo, consulte la página siguiente. 7 de 11

8 Resumen de beneficios y cobertura:cobertura y coste de este plan Cobertura para:individuo/familia Tipo de plan: PPO Acerca de estos ejemplos de cobertura: En estos ejemplos se muestra cómo este plan cubriría la atención médica en determinadas situaciones.utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera obtendría un paciente ejemplo en caso de contar con la cobertura de planes diferentes. No constituye una herramienta de cálculo de costes. No utilice estos ejemplos para calcular sus costes actuales bajo este plan.la atención que reciba en la realidad diferirá de la de los ejemplos, y el coste de dicha atención también será diferente. Parto (parto normal) Importe debido a los proveedores: $7,540 El plan paga: $5,380 1 El paciente paga: $2,160 Costes de la atención de ejemplo: Cargos de hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica rutinaria $2,100 Cargos del hospital (bebé) 2 $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros tratamientos preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducciones $900 Copagos $0 Coaseguro $1110 Límites o exclusiones $150 Total $ En el ejemplo, se asume una cobertura de 3 o más personas. 2 Los cargos de hospital del bebé solo se cubren si este se registra dentro de los 90 días posteriores al nacimiento. Gestión de la diabetes de tipo 2 (mantenimiento rutinario de un estado bien controlado) Importe debido a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,030 3 El paciente paga: $1,370 Costes de la atención de ejemplo: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros tratamientos preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducciones $300 Copagos $0 Coaseguro $990 Límites o exclusiones $80 Total $1,370 3 En el ejemplo, se asume una cobertura de 1 persona. Nota:Los precios de los servicios pueden variar según su región. 8 de 11

9 Resumen de beneficios y cobertura:cobertura y coste de este plan Cobertura para:individuo/familia Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Qué circunstancias se dan por supuestas en los ejemplos de cobertura? Los costes no incluyen primas. Los costes de la atención de ejemplo están basados en promedios nacionales indicados por el U.S. Department of Health and Human Services, y no son específicos de ninguna área geográfica ni plan sanitario en particular. La condición del paciente no es ninguna condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos se iniciaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay ningún otro gasto médico para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos abonados por el paciente están basados únicamente en la condición indicada en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de los proveedores de la red.si el paciente hubiese recibido atención de proveedores externos, los costes habrían sido más elevados. Qué se indica en un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se suman las deducciones, los copagos y el coaseguro.también le ayuda a ver qué gastos podrían dejarse al paciente porque el servicio o el tratamiento no se incluyen en la cobertura o el pago es limitado. Sirve el ejemplo de cobertura para predecir mis necesidades de atención? No.Los tratamientos indicados son solo ejemplos.la atención que obtendría por esta condición sería diferente en función del consejo del médico, la edad, la gravedad de la condición y muchos otros factores. Sirve el ejemplo de cobertura para predecir mis gastos futuros? No.Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costes.no pueden utilizarse los ejemplos para calcular costes de una condición real.su finalidad es únicamente comparativa.sus propios costes serán diferentes dependiendo de la atención recibida, los precios de los proveedores y el reembolso permitido por el plan sanitario. Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Yes.Al analizar el resumen de beneficios y la cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura.al realizar una comparación entre planes, seleccione la casilla El paciente paga de cada ejemplo.cuanto menor sea el número, más cobertura incluye el plan. Hay otros costes que debería tener en cuenta al comparar planes? Yes.Un coste importante es la prima abonada.por lo general, cuanto menor sea la prima, más pagará en gastos como copagos, deducciones y coaseguro.también debe tener en cuenta Preguntas: Llame al o visite OneHR.ge.com.Si no entiende alguno de los términos en negrita que se usan en este formulario, consulte el glosario en o llame al para solicitar una copia. 9 de 11

10 Beneficios de GE Health Choice - Opción 1 Período de cobertura: 01/01/ /31/2013 Resumen de beneficios y cobertura:cobertura y coste de este plan plan:cdhp las contribuciones a cuentas como las cuentas de ahorro sanitario (HSA), los acuerdos de gasto flexible (FSA) o las cuentas de reembolso sanitario (HRA) que le ayudarán a reducir los gastos. Cobertura para:individuo/familia Tipo de 10 de 11