Endoscopia avanzada en la consulta de alto riesgo. M. Bustamante Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

Transcripción

1 Endoscopia avanzada en la consulta de alto riesgo M. Bustamante Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

2 Consulta de alto riesgo Muchos pólipos Adenomas avanzados Síndromes hereditarios (PAF, MYH, poliposis serrada) Antecedentes familiares Población de riesgo de CCR

3 La colonoscopia protege frente al CCR Zauber AG, NEJM 2012; Nishihara R, NEJM 2013

4 La colonoscopia protege frente al CCR Normal epithelium Aberrant crypt foci Small adenoma Large adenoma Cancer

5 Estrategias de cribado con colonoscopia Inicio Periodicidad S. de Lynch años 1-2 años PAF clásica años 1-2 años PAF atenuada/myh años 1-2 años CCR familiar grupo 1 40 años 5 años CCR familiar grupo 2 40 años 10 años CCR familiar grupo 3 50 años 10 años Poliposis serrada años 1-2 años Pellisé M, Gastroenterol Hepatol 2012

6 La protección no es perfecta 13,5% de pacientes con adenoma avanzado tenía colonoscopia los dos años previos 7% pacientes con CCR tenían colonoscopia los tres años previos Ferrandez A, Endoscopy 2010

7 Tasa de detección de adenomas > 40% tras SOH+ Tiempo de rebrada > 6 min Experiencia > 200 colonos/anuales Tasa de intubación cecal > 95% Tasa de complicaciones

8 La dificultad del paciente de riesgo S. de Lynch Colon derecho Lesiones planas Lesiones más agresivas Pólipos serrados Colon derecho Lesiones planas 55% adenomas no detectados 83% morfología plana Cánceres de intervalo Diagnósbco 1-18% según endoscopista El mayor factor predicbvo de tener un pólipo serrado es el endoscopista Stoffel EM, Cancer Prev Res 2008; Kahi CJ, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

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10 ENDOSCOPIA AVANZADA EN CONSULTAS DE ALTO RIESGO Detección de lesiones Manejo de las lesiones

11 No todos los endoscopistas son iguales CCR proximal CCR distal OR (IC 95%) OR (IC 95%) % Ciego < 80 (ref.) % ,66 (0,5-0,87) 0,71 (0,54-0,93) > 95 0,7 (0,5-0,97) 0,73 (0,54-0,97) % Polipectomía < 10 (ref.) ,52 (0,35-0,79) NS > 30 0,61 (0,42-0,89) NS Bretagne J, GIE 2010; Baxter N, Gastroenterology 2011

12 Técnica de la inserción

13 Limpieza de restos

14 Exploración en rebrada

15 Exploración en rebrada

16 Exploración en rebrada Acúmulos de heces- bilis Placas eritematosas Irregularidades de la mucosa

17 Exploración en rebrada Acúmulos de heces- bilis Placas eritematosas Irregularidades de la mucosa

18 Endoscopia de alta resolución Buchner AM, Clin Gastroenterol Hepatol 2010

19 Cromoendoscopia

20 Cromoendoscopia

21 Cromoendoscopia Para una lesión concreta: 0,5% Para grandes superficies: 0,1% Pellisé M, Gastroenterol Hepatol 2012

22 Cromoendoscopia: rendimiento Lesiones Adenomas Hünenburg, Endoscopy 2009; Hurlstone, Am J Gastroenterol 2005; Lecompte, Clin Gastroenterol Hepatol 2005; Stoffel, Cancer Prev Res 2008

23 Cromoendoscopia Stoffel, Cancer Prev Res 2008

24 Cromoendoscopia en las CAR Grandes superficies Cribado en el S. Lynch Cribado en la EII de larga evolución Evaluación del remanente rectal en la PAF A lesión vista: evaluación de lesiones dudosas

25 Narrow Band Imaging

26 Narrow Band Imaging en las CAR NBI detectó más adenomas en colon derecho (27% vs 42%) El número total de adenomas detectados en colon derecho pasó de 25 a 46 NBI detectó más adenomas planos (12% vs 45%) East JE, Gut 2008

27 Endoscopia avanzada: diagnósbco Lo que más rendimiento bene en la tasa de detección es una técnica depurada Nada susbtuye a un ojo entrenado La endoscopia de alta resolución es imprescindible La cromoendoscopia y el NBI son técnicas complementarias

28 ENDOSCOPIA AVANZADA EN CONSULTAS DE ALTO RIESGO Detección de lesiones Manejo de las lesiones

29 Ante una lesión Necesaria la exbrpación? Posible la exbrpación? Sé Tamaño Elección del tratamiento Morfología Me gustaría saber Histología Neoplásico o no Invasivo o no

30 Ante una lesión Siglo XX Biopsia y según resultado Siglo XXI Endoscopia avanzada Caracterización de la lesión Morfología Histología virtual

31 Clasificación de París The Paris endoscopic classificabon of superficial neoplasbc lesions, Gastrointest Endosc 2003

32 Ublidad de la clasificación de París Type Appearance Size (cm) Therapy Slightly elevated < 0.5 Biopsy EMR LST 1 2 EMR en bloc > 2 EMR piecemeal/esd Depressed 1 EMR en bloc > 1 Surgery

33 Clasificación de Kudo: pit pazern Kudo S, J Clin Pathol 1994

34 NBI: Clasificación de Sano Sano Y, Dig Endosc 2006

35 NBI: pit pazern Hewez DG, Gastroenterology 2012

36 NBI: clasificación NICE Hayashi N, Gastrointest Endosc 2013

37 Endomicroscopía confocal

38 Un poco de prácbca

39 Un poco de prácbca

40 Caracterización de la lesión

41 Después de la resección: tatuaje Sólo se tatúan el 18% de los pólipos en los que está indicado (Bujanda L, 2012) Indicado en: Si se plantea cirugía Pólipos > 10 mm Lesiones deprimidas Patrón vascular o de criptas sospechoso

42 Endoscopia avanzada: tratamiento Morfología + tamaño + histología virtual = decidir tratamiento Tatuaje Informe detallado: Caracterísbcas de la lesión Jusbficación de la acbtud terapéubca Tatuaje

43 Endoscopia avanzada para todos? Alta definición Cromoendoscopia NBI Experiencia Tiempo dedicado Existencia de CAR

44 RME facbble en la prácbca, pero 418 pólipos entre 5 y 20 mm exbrpados con asa Resección incompleta: 10,1% Factores de lesión asociados: - Tamaño - Adenoma serrado sésil Pohl H, Gastroenterology 2013

45 RME facbble en la prácbca, pero 315 pólipos desafiantes /249 pacientes COMPLICACIONES - Hemorragia aguda: 3,6% - Hemorragia diferida: 7,2% - Microperforación: 0,4% RECURRENCIA: 27% Buchner A, GIE 2012

46 Caracterización del endoscopista

47 Endoscopia avanzada para todos? En el contexto de poblaciones de alto riesgo: Junto con CAR RME de lesiones intermedias (LST- G < 3 cm; LST- F < 15 mm): Endoscopista dedicado Material adecuado Apoyo insbtucional RME de lesiones grandes: Centro de referencia Holt BA, Clin Gastroenterl Hepatol 2012

48 Endoscopia avanzada para todos? Lo reseco? SÍ: RME Tatuaje Orientación de la pieza Informe NO: No biopsia/biopsia superficial Tatuaje Centro de referencia Informe + imágenes

49 Endoscopia avanzada en CAR: conclusiones La colonoscopia en poblaciones de alto riesgo debe ser de extrema calidad Recomendable alta definición y técnicas de mejora de imagen En el contexto de CAR y equipos mulbdisciplinares La resección de lesiones debe ser juiciosa y de extrema calidad

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