Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach)

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: ) REVISIÓN Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) C. Añez Simón*, S. Boada Pié* y B. Solsona Dellá* Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del dolor y Medicina Paliativa. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. Resumen La mascarilla laríngea para intubación o Fastrach (MLI) es un nuevo dispositivo diseñado por Brain para el control de la vía aérea. Se trata de una modificación de la mascarilla laríngea convencional que permite la intubación a través de la misma con un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. Su inserción con la cabeza en posición neutra la convierte en un sistema de utilidad en el control de la vía aérea de pacientes con traumatismo cervical. Se ha utilizado con éxito en pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea y es un dispositivo prometedor para el uso en urgencias extrahospitalarias o en departamentos de urgencias. Se ha utilizado combinada con otras técnicas como la fibrobroncoscopia y las técnicas de transiluminación en pacientes con criterios de dificultad en el control de la vía aérea con unas tasas de éxito elevadas (entre el 99 y el 100% para la primera combinación y el 95 y el 100% para la segunda). Dado el elevado índice de éxito en la inserción de la MLI (95-100%) y en la intubación orotraqueal a ciegas (81-100%) es un sistema que puede sustituir la mascarilla laríngea convencional en los algoritmos de manejo de la vía aérea. Palabras clave: Manejo vía aérea. Control vía aérea difícil. Equipo: mascarilla laríngea para intubación Fastrach. The laryngeal face mask (Fastrach) for intubation Summary The laryngeal mask for intubation (MLI), or Fastrach, is a new device designed by Brain for airway management. The MLI, a modified version of the conventional laryngeal mask, allows for blind intubation through the device using endotracheal tubes up to 8 mm in diameter. Insertion with the head in a neutral position makes this system useful for managing the airway when neck injury is present. The device has been used successfully in patients assessed as having difficult-to-manage airways and its use in emergencies inside or outside the hospital is promising. The MLI has been used with high rates of success in combination with other techniques such as fiberoptic bronchoscopy (success rate 99 to 100%) and transillumination (95 to 100% success rate) in patients whose airways have been considered difficult to manage. Given such high rates of success for MLI placement (95 to 100%) and for blind orotracheal intubation (81 to 100%), the Fastrach may offer an alternative to the conventional laryngeal mask in algorithms for airway management. Key words: Airway management. Managing the difficult airway. Equipment: laryngeal mask for intubation. Fastrach. Introducción La mascarilla laríngea (ML) fue desarrollada para ocupar un espacio entre la mascarilla facial y la intubación endotraqueal. Ha sido utilizada ampliamente en el control de la ventilación de pacientes anestesiados con vía aérea normal y difícil. Se comercializó en el Reino Unido en 1988, en 1991 fue aceptado su uso por la FDA (United States *Médico adjunto. Correspondencia: Dr. C. Añez Simón. Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del Dolor y Medicina Paliativa. Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Dr. Mallafré Guasch, Tarragona. Correo electrónico: canez@galenics.com Aceptado para su publicación en abril del Food and Drug Administration) y en la actualidad es un valioso dispositivo de control de la vía aérea y en la reanimación, que forma parte de los dispositivos incluidos en los diversos algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, incluido el de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) 1-4. Se ha utilizado también para la intubación orotraqueal aunque presenta una serie de inconvenientes como la longitud y el diámetro del tubo que sólo permite el paso de un tubo endotraqueal del número 6-6,5, la dificultad de manipulación de la ML para conseguir una correcta alineación con la glotis por la falta de rigidez del tubo, y la dificultad del paso del tubo endotraqueal a través de las barras que tiene en la salida del tubo 5-7. Recientemente el Dr. Archie Brain (inventor de la ML) ha desarrollado una nueva ML especialmente diseñada para la intubación orotraqueal a través de la misma: la mascarilla laríngea para intubación (MLI) o Fastrach. 352

2 C. AÑEZ SIMÓN ET AL. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) Historia y desarrollo LA MLI está basada en un prototipo diseñado por el Dr. Brain en Esta versión tenía un tubo más corto y más ancho que permitía el paso de un tubo endotraqueal del número 9 (la MLI comercializada permite el paso de un tubo endotraqueal de 8 mm de diámetro) y tenía un cierto grado de rigidez que permitía la manipulación de la mascarilla desde el extremo. No obstante, estos estudios se abandonaron hasta conseguir el total desarrollo de la ML convencional 5 años más tarde. En 1993, Brain resume los trabajos realizados en el desarrollo de la MLI 8. Con este dispositivo se superan los inconvenientes de la ML convencional como conducto para la intubación orotraqueal conservando la principal ventaja de la ML que es el mantenimiento de la ventilación durante los intentos de intubación. Comparada con el prototipo inicial la MLI incluye diversas mejoras como el tubo rígido y corto de acero con una curvatura anatómica que facilita la alineación de la mascarilla con la glotis, la incorporación de una asa metálica que permite la movilización de la MLI, la rampa de salida en V que dirige el tubo endotraqueal hacia la glotis y finalmente la incorporación de una única barra móvil que eleva la epiglotis al pasar el tubo endotraqueal 9. El diseño perseguía cuatro objetivos: primero permitir la inserción sin necesidad de hiperextender el cuello y la cabeza, cuestión de interés en pacientes con patología cervical; en segundo lugar eliminar la necesidad de distorsionar la anatomía de la faringe anterior para visualizar la entrada de la laringe, haciendo que la MLI fuera de utilidad en pacientes con historia de intubación difícil por laringe alta o anterior; en tercer lugar, conseguir un sistema que se pueda extraer una vez conseguida la intubación orotraqueal sin retirar el tubo endotraqueal y, por último, eliminar la necesidad de introducir los dedos en la boca del paciente para la inserción, con lo que se disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas al anestesiólogo 4,8,10. El tubo rígido de la MLI permite la inserción a través del mismo de un tubo endotraqueal del número 8 y mantener la ventilación durante los intentos de intubación orotraqueal. La forma del mismo es de vital importancia para el alineamiento de la salida de la MLI y la glotis. El diseño se realizó utilizando estudios de resonancia magnética de la vía aérea 9. Una vez diseñada la MLI se vio que también era importante el diseño del tubo endotraqueal. Para evitar los problemas que podía ocasionar un tubo convencional, se fabricó finalmente un tubo endotraqueal reforzado que le proporciona mayor flexibilidad y evita los acodamientos, con el extremo distal de silicona que le da una menor dureza disminuyendo el riesgo de lesión de las estructuras glóticas y con la punta redondeada (similar a la de una aguja de Tuohy) que asociada a la rampa de salida en forma de V dirigen el tubo endotraqueal hacia la entrada de la glotis 9. Características generales La MLI presenta las siguientes diferencias respecto de la ML convencional 9 : 1. El tubo de la MLI es rígido y con una curvatura específica que se obtuvo de estudios de la vía aérea con resonancia magnética. Dicho tubo permite el paso por su interior de un tubo endotraqueal de hasta 8 mm con manguito. La superficie posterior del tubo está graduada en centímetros. 2. Se ha incorporado una asa metálica que facilita la manipulación de la MLI una vez insertada, para lograr la intubación orotraqueal o el paso de un tubo oro o nasogástrico. Si bien no existen estudios, la aplicación de una cierta presión ajustando la MLI a la glotis mejoraría desde un punto de vista teórico el sellado del sistema aumentando la protección de la vía aérea. 3. La unión entre el tubo y la mascarilla es compresible hasta adquirir un tamaño de 2 cm, apertura bucal mínima necesaria para la inserción de la MLI. 4. La salida del tubo a través de la MLI está diseñada en forma de V con la finalidad de actuar a modo de rampa para dirigir el tubo endotraqueal hacia la glotis con mayor facilidad. 5. Se han sustituido las dos barras que evitaban el atrapamiento de la epiglotis con la salida del tubo de la ML por una barra única fijada únicamente por su extremo superior y que se eleva con el paso del tubo endotraqueal desplazando la epiglotis de la trayectoria de dicho tubo. Se ha diseñado un tubo endotraqueal especial para la intubación a través de la MLI. Se trata de un tubo flexible, reforzado con punta redondeada de silicona de forma similar a la punta de la aguja de Tuohy. El tubo lleva una línea longitudinal en el dorso graduada en centímetros y una línea transversal gruesa que indica el momento en que la punta del tubo endotraqueal sale de la MLI (fig. 1) 9. Preparación de la MLI y el tubo endotraqueal En la actualidad, existen en el mercado tres tamaños de MLI de los números 3, 4 y 5, y la elección del tamaño de- Fig. 1. Visión de la mascarilla laríngea de intubación con el tubo endotraque- 353

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000 TABLA I Elección del tamaño de la mascarilla laríngea para intubación y volumen máximo a utilizar Medida Distancia Volumen de la MLI Paciente nasomentoniana máximo (n. o ) (cm) 11 (ml) 3 Adutos pequeños < 6, Adultos normales 6,5-7, Adultos grandes > 7,5 40 penderá del tamaño del paciente (tabla I). Se ha utilizado también la distancia de la punta de la nariz al mentón con la boca cerrada como indicador del tamaño de la necesario de MLI; así, se recomienda para una distancia nasomentoniana menor de 6,5 cm una MLI del número 3, entre 6,5 y 7,5 cm una MLI del número 4 y para más de 7,5 cm una MLI del número La MLI se comercializa no estéril, una vez adquirida debe comprobarse su integridad y debe limpiarse y esterilizarse en autoclave totalmente deshinchada a una temperatura que no exceda los 135 ºC. Es un sistema reutilizable que el fabricante recomienda no usar en más de 40 ocasiones, al igual que la ML convencional. En cuanto al tubo endotraqueal diseñado especialmente para el uso con la MLI, también es reutilizable, recomendándose un máximo de 10 usos por tubo. La preparación de la MLI es similar a la de la MLA convencional, se deshincha completamente cuidando que mantenga su forma original y se lubrifica la parte posterior con lubricante hidrosoluble (K-Y Jelly ). No se recomienda el uso de lubricantes con anestésicos locales. El tubo ha de lubricarse con lubricante hidrosoluble y debe comprobarse su paso sin dificultad por el interior de la MLI, así como la integridad del neumotaponamiento antes de iniciar las maniobras de intubación. Técnica de inserción de la MLI y el tubo endotraqueal Para una correcta inserción de la MLI se necesita una profundidad anestésica suficiente que evite la aparición de tos y, así, disminuir la incidencia de laringospasmo o broncospasmo. Se han utilizado con éxito diversas técnicas anestésicas: anestesia intravenosa con propofol y opiáceos, inducción inhalatoria con sevoflurano manteniendo ventilación espontánea y bloqueos regionales como aplicación de anestésicos locales por vía tópica y/o instilación traqueal por vía Fig. 2. Técnica de inserción de la mascarilla laríngea de intubación. (Tomada del Manual de instrucciones de la MLI-Fastrach con el permiso de MBA.) 354

4 C. AÑEZ SIMÓN ET AL. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) Lengua BEE TET E Marca de profundidad de TET ML Fig. 3. Técnica de intubación orotraqueal a través de la mascarilla laríngea de intubación. (Tomada del Manual de instrucciones de la MLI-Fastrach con el permiso de MBA.) TABLA II Tasas de éxito en la inserción de la mascarilla laríngea para intubación Autor y Número Un solo Total Dos referencia de intento Difícil Fallos éxito intentos bibliográfica pacientes (fácil) (%) Agró F et al Barin AIJ et al Fukutome ,7 Kapila A et al Baskett PJF et al Joo HS et al Dimitriou V et al ??? Palgimeri Dimitriou V et al transcricoidea de anestésicos locales (lidocaína) asociados o no a una sedación superficial Parece prudente, en casos de dificultad de manejo de la vía aérea, utilizar cualquiera de las técnicas citadas sin administrar relajante neuromuscular inicialmente, hasta que se ha insertado la MLI y se ha comprobado que la ventilación a través de ésta es correcta. Si además se sospecha dificultad para ventilar es recomendable el uso de alguna de las técnicas citadas con las que se mantiene la ventilación espontánea del paciente. La MLI se inserta con la cabeza del paciente en posición neutra, con la mano dominante se coge la MLI por el asa y se realiza un movimiento de rotación en el eje sagital apoyando el dorso de la MLI en el paladar y deslizándola hasta introducirla en la hipofaringe (fig. 2). Una vez que notamos una resistencia similar a la que se produce con la inserción de la ML convencional, se hincha el manguito de la MLI hasta que se vea que no se producen fugas aéreas con la ventilación, mediante audición de la fuga, con una presión máxima de 20 cmh 2 O o mediante auscultación cervical, teniendo siempre en cuenta el volumen máximo recomendado por el fabricante en relación al tamaño de la MLI (tabla I). Seguidamente se comprueba mediante auscultación o capnografía si la ventilación a través de ésta es correcta. Con estas maniobras nos aseguramos ya el control de la vía aérea. Las tasas de éxito de inserción de la MLI de los diferentes trabajos publicados pueden observarse en la tabla II 11, En una serie de 500 pacientes las principales dificultades para la inserción de la MLI fueron, por orden de frecuencia, trastornos o problemas con la dentición, limitación de la apertura bucal, obesidad, boca pequeña, boca seca y, en un caso, una acromegalia pronunciada 18. Posteriormente, se inserta un tubo endotraqueal reforzado con la punta redondeada y de silicona diseñado por Brain para este uso, a través de la MLI a ciegas o guiado me- 355

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000 Correcto ML-Fastrach demasiado grande ML-Fastrach demasiado pequeña Epiglotis doblada Sin resistencia Resistencia inmediata (cuello normal o delgado) Resistencia a 4,5 cm (cuello ancho y corto) Resistencia a 3 cm Resistencia a 2 cm Intubación posible. Infle el manguito del TEE y verifique CO 2 expirado Utilice un tamaño menor Utilice un tamaño mayor Retire el TEE hasta la marca, retire 6 cm la ML-Fastrach, luego reintrodúzcala y repita el intento Fig. 4. Maniobras de ajuste de la mascarilla laríngea de intubación en función de la distancia en la que aparece resistencia a la intubación. (Tomada del Manual de instrucciones de la MLI-Fastrach con el permiso de MBA.) diante fibrobroncoscopio flexible o por un catéter o una guía luminosos 4,10,11,14,19, La línea longitudinal debe colocarse hacia el dorso y observarse la entrada de la línea transversal en la MLI, momento en el que el tubo endotraqueal sale de la MLI para dirigirse hacia la glotis. La aplicación de un leve presión sobre la MLI con la mano no dominante ajustándola a la glotis nos facilita la inserción del tubo endotraqueal con la mano dominante y disminuye la incidencia de intubación esofágica (fig. 3). Si percibimos alguna resistencia a la introducción del tubo endotraqueal, la distancia entre la línea transversal y el punto en que percibimos la resistencia nos indica si el tamaño de la MLI es el adecuado o si la epiglotis se ha desplazado hacia abajo impidiendo la entrada del tubo endotraqueal en la glotis, por lo que se deberá realizar una maniobra de arriba-abajo que consiste en la retirada de 6 cm de la MLI y nueva introducción, previa extracción del tubo endotraqueal y deshinchado del manguito de la MLI (fig. 4). Las tasas de éxito en los trabajos publicados de intubación orotraqueal a ciegas a través de la MLI pueden observarse en la tabla III 9,11,15,21,26. Una vez comprobado, mediante auscultación y capnografía, que la intubación ha sido exitosa, puede deshincharse la MLI y mantenerla en su lugar o retirarla con la ayuda de un tubo estabilizador que permite extraerla manteniendo el tubo endotraqueal en su lugar. Brimacombe y Keller, en un estudio con sensores colocados en diversas posiciones de la MLI, documentan un exceso de presión en la pared posterior de la hipofaringe (pared prevertebral) con riesgo de lesión de la mucosa, por lo que recomiendan la retirada de la MLI una vez comprobada que la intubación y ventilación por el tubo endotraqueal son correctas 27,28. La retirada de la MLI se realiza mediante un tubo especialmente diseñado para este uso que se adapta al tubo endotraqueal alargando su longitud de forma que permite mantener el tubo en su posición al tiempo que se desliza la MLI hacia fuera; en su defecto puede utilizarse un tubo en- 356

6 C. AÑEZ SIMÓN ET AL. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) TABLA III Tasas de éxito de intubación orotraqueal a ciegas con mascarilla laríngea para intubación Autor y Un solo intento Éxito referencia bibliográfica Número de pacientes (fácil) Dos intentos Difícil Fallos Total éxito (%) Agró F et al * Kapila A et al * Baskett PJF et al * Palgimeri * Chan YW et al * *Diecisiete de estos casos fueron en fase de aprendizaje, dentro de los 20 primeros casos de los investigadores. Fig. 5. Técnica de retirada de la mascarilla laríngea de intubación una vez realizada la intubación endotraqueal. (Tomada del Manual de instrucciones de la MLI- Fastrach con el permiso de MBA.) dotraqueal de 6 mm al que previamente se le retira el conector de 15 mm al circuito de ventilación (fig. 5). Se ha comprobado que el éxito en la inserción es independiente de los parámetros utilizados para predecir una intubación difícil. Algunos pacientes con grado I de la clasificación Cormack y Lehane no han podido ser ventilados con la MLI; esto sugiere que una laringe baja y posterior, que nos daría un grado bajo en la citada clasificación, podría correlacionarse con una mayor dificultad de manejo con la MLI que una vía aérea alta y anterior 11. Por otra parte, pacientes clasificados como grado III y IV de la clasificación de Mallampatti fueron intubados sin problemas con la MLI 19. Sí parece que la dificultad a la intubación se relaciona con la escala de visión fibroscópica descrita por Brimacombe y Berry para la ML convencional 29. De un total de 93 pacientes con visión fibrobroncoscópica de grados 1 y 2 (visión total o parcial de cuerdas, respectivamente), el 95% fueron intubados en un único intento; de 5 pacientes con grado de visión fibrobroncoscópica 3 (sólo se ve epiglotis) cuatro fueron intubados en un solo intento, y de 2 pacientes con visión grado 4, uno fue intubado tras varias manipulaciones de la MLI y en otro no pudo hacerse 17. El período de aprendizaje mínimo en el uso de la MLI considerado en los trabajos publicados es de 20 casos 18. Desde el punto de vista de la repercusión hemodinámica de la inserción de la MLI y la intubación orotraqueal, en un 357

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000 TABLA IV Tasas de intubación con mascarilla laríngea para intubación más fibrobroncoscopio Autor y Éxito Visión con fibrobroncoscopio referencia bibliográfica Número IOT 1. a IOT 2. a IOT > 2 (%) Fallo Observaciones (1-2/3-4) Kapila et al /5 Joo HS Sin criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea Datos en número de pacientes. IOT: intubación orotraqueal. estudio con 500 pacientes se aprecia un ligero aumento de la frecuencia cardíaca estadísticamente significativo tras la inserción de la MLI y tras la intubación orotraqueal aunque con poco interés clínico por el rango de valores anotados. La presión arterial media también aumenta de forma estadísticamente significativa tras la inserción de la MLI y la intubación orotraqueal, aunque dicho aumento tiene también poco interés desde el punto de vista clínico por los valores hallados 30. Usos combinados con otras técnicas MLI con fibrobroncoscopio flexible La MLI permite el paso de un fibrobroncoscopio y la intubación con visión fibrobroncoscópica directa (tabla IV) 4,10,14,19. La utilización de un fibrobroncoscopio nos permite evaluar la colocación de la MLI y reajustarla bajo visión si la inserción inicial no ha sido correcta. Brimacombe y Berry describieron una clasificación para la visión fibrobroncoscópica de la glotis a través de la ML convencional que después ha sido utilizada también para evaluar la colocación de la MLI. Se dividen en cuatro grupos según la visión fibrobroncoscópica: grado 4, en el que sólo se ven cuerdas vocales; grado 3, en el que se ven cuerdas vocales y epiglotis posterior, grado 2, en el que se ven cuerdas vocales y epiglotis anterior, y grado 1, en el que no se ven cuerdas vocales 29. Para el paso de un tubo endotraqueal de 8 mm se recomienda un fibrobroncoscopio de 5 mm, preferentemente de 36,5 cm de longitud, de modo que no sobresalga del final del tubo endotraqueal una vez que éste esté completamente insertado; de esta forma se evita la ayuda de un colaborador que mantenga el fibrobroncoscopio en el ojo de la persona que realiza el procedimiento y se evita que el fibrobroncoscopio resbale por el interior del tubo endotraqueal. Una vez colocada la MLI se recomienda que se pase el tubo endotraqueal hasta insertarlo 1,5 cm a partir de la línea vertical. Posteriormente, se introduce el fibrobroncoscopio por el interior del tubo endotraqueal y, utilizando un conector autosello, puede mantenerse la ventilación durante el procedimiento de intubación. Se recomienda que sea el tubo endotraqueal el que eleve la barra elevadora de la epiglotis de la MLI para evitar que la punta del fibrobroncoscopio pueda resultar dañada (fig. 6) 12. En un estudio de 90 pacientes sin criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea, Joo y Rose comparan un grupo control de 30 pacientes intubados mediante laringoscopia convencional, con un grupo de 30 pacientes intubados con la MLI a ciegas y con un tercer grupo de 30 pacientes intubados con la MLI guiada mediante fibrobroncoscopio. No encuentran diferencias en cuanto a tasa de éxito en la intubación, respuesta hemodinámica a la intubación e incidencia de complicaciones, que es baja en los tres grupos. La duración de la intubación orotraqueal guiada con fibrobroncoscopio es superior (77 s de media frente a 53,5 s para el grupo con MLI a ciegas y 48,5 s para el grupo con laringoscopio) sin que tenga importancia clínica por los valores obtenidos 19. Desde un punto de vista teórico la intubación a través de una MLI guiada mediante fibrobroncoscopio debería asociarse a una menor morbilidad. No existen en la actualidad grandes series de pacientes intubados mediante esta técnica que confirmen esta afirmación. MLI y técnicas de transiluminación La combinación de la MLI con el uso sistemas de transiluminación como son las guías o los catéteres luminosos son una alternativa de interés en el manejo de la vía aérea. Nijima et al describen la técnica de intubación con una guía luminosa (trachlight) a través de la MLI 23. En un estudio, Agró et al utilizan en 110 pacientes la guía luminosa citada anteriormente para comprobar la correcta colocación de la MLI antes de intentar la intubación a ciegas, con un éxito de intubación del 100% (104/104 pacientes) en aquellos pacientes en los que se consiguió una correcta ventilación con la MLI. Seis de los pacientes intubados sin problemas cumplían criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea 11. Hung y Fan en un estudio con 152 pacientes comunican una tasa de intubación a ciegas con la MLI del 73% que mejora hasta el 96% utilizando la guía luminosa citada anteriormente 31. Dimitrou y Voyagis, con un prototipo de catéter luminoso flexible diseñado por ellos, combinado con la MLI en un estudio cruzado con 100 pacientes, consiguen una tasa de intubación del 100% frente al 91% de intubación a ciegas con la MLI 25. Estos mismos autores comunican una serie de 23 pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea intubados con MLI y catéter luminoso con una tasa de éxito del 96% (22/23 pacientes) 23. Esta misma técnica realizada por enfermeras presenta una tasa de éxito del 95% en un estudio de 60 pacientes realizado también por estos autores 24. El uso de la MLI combinada con las técnicas de transiluminación representa una alternativa de interés en el manejo de la vía aérea difícil (tabla V) 11,22,24,25,

8 C. AÑEZ SIMÓN ET AL. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) TET BEE CV E E La punta del TET contacta con la BEE CV E T TET FOB A BEE ML El TET eleva la BEE mostrando la glotis CV ET TET FOB 1,5 cm Marca de profundidad del TET 1,5 cm Fig. 6. Técnica de intubación combinando la MLI con fibrobroncoscopio. E: epliglotis; BEE: barra elevadora de epiglotis; CV: cuerdas vocales; FOB: fibrobroncoscopio; ML: ML-Fastrach; A: aritenoides; TET: tubo endotraqueal; T: lengua. (Tomada del Manual de instrucciones de la MLI-Fastrach con el permiso de MBA.) A A Visión fribroscópica 1,5 cm BEE ML Visión lateral Intubación nasal con MLI La necesidad de intubación nasotraqueal no es una contraindicación ni una limitación para el uso de la MLI. Agrò y Giampalmo describen una técnica de intubación nasal retrógrada a través de la MLI. En primer lugar insertan una sonda de Foley 18G por vía nasal y extraen el extremo distal por la boca con la ayuda de unas pinzas de Magill. Colocan la MLI con la técnica convencional ya descrita y comprueban su correcto emplazamiento mediante una guía luminosa. Realizan la intubación orotraqueal con el tubo endotraqueal diseñado para este uso y a continuación retiran la MLI de forma convencional. Se retira después la conexión proximal estándar de 15 mm del tubo endotraqueal e introducen el extremo distal de la sonda de Foley hinchando, a continuación, su balón con suero fisiológico, de forma que ambos queden firmemente unidos. Por último, se tracciona de la sonda de Foley al tiempo que se introduce el tubo endotraqueal por la boca y se le dirige por vía retrógrada hacia la fosa nasal hasta que se extrae su extremo proximal por el orificio nasal correspondiente 32. Es una técnica compleja no indicada para uso rutinario, aunque puede ser un recurso más en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aéra que requiera intubación nasotraqueal. Indicaciones La MLI está indicada como guía para intubación orotraqueal en pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea o con antecedentes de intubación orotraqueal TABLA V Tasas de intubación con mascarilla laríngea para intubación más técnica de transiluminación Autor y referencia bibliográfica Número de pacientes Éxito con MLI Éxito de IOT Observaciones Agró et al (95%) 104 (100%) TI para valorar inserción MLI Dimitrou y Voyagis (100%) 22 (96%) Criterios dificultad MVA Dimitrou y Voyagis (100%) 57 (95%) IOT por enfermeras Hung y Fan % TI: técnica de transiluminación; IOT: intubación orotraqueal; MVA: manejo de la vía aérea; MLI: mascarilla laríngea para intubación. 359

9 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000 TABLA VI Intubación orotraqueal con mascarilla laríngea para intubación en pacientes con dificultad MVA Autor y Número Éxito referencia bibliográfica de pacientes Ventilación MLI Intubación (%) Fallos Observaciones Shung et al * Pacientes despiertos. Anestesia regional Fukutome et al * 94 2 Agró et al * Utilizan guía luminosa Dimitriou et al * Utilizan guía luminosa Cross et al * 93 2 MVA: manejo vía aérea; MLI: mascarilla laríngea para intubación. *Dos casos fueron intubados con MLI y fibrobroncoscopio. difícil (tabla VI) 13,14,33. De todas formas, como ya se comentó anteriormente, parece existir poca relación entre los criterios utilizados en clínica para valorar la dificultad en el control de la vía aérea y la facilidad de intubación con la MLI. Debido a que la inserción de la MLI y la intubación se realizan con la cabeza en posición neutra está indicado su uso en pacientes afectados de enfermedades articulares crónicas con afección de la columna cervical (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.) y pacientes con patología cervical aguda (fracturas y luxaciones cervicales) 34,35. En un estudio realizado por Asai et al se demuestra que la inserción de la MLI con alineamiento de la columna cervical es más rápida y más fácil que la de la ML convencional 36. No obstante, el uso de la MLI en pacientes con fracturas cervicales está en entredicho tras unos trabajos de Brimacombe en los que demuestra una presión elevada en la zona de contacto de la MLI con la pared posterior de la hipofaringe (región prevertebral) que sería potencialmente peligrosa en este grupo de pacientes 27,28,37. Aunque no puede generalizarse su uso en esta indicación, se ha utilizado con éxito en un caso de traumatismo facial grave 38. Se ha utilizado como técnica para el mantenimiento de la vía aérea durante la realización de traqueostomías percutáneas 39. Una indicación prometedora, aunque no existen estudios con un número significativo de pacientes al respecto, es el uso de la MLI para intubación de pacientes en urgencias, en casos de dificultad de intubación con laringoscopio 40. Otra potencial indicación es en asistencia extrahospitalaria de pacientes con problemas ventilatorios. Kong et al, en un estudio realizado con médicos generales sin experiencia en intubación orotraqueal, comunican un 97% de éxito en la inserción de la MLI y un 92% de éxito en la intubación, frente a un 85% en la intubación utilizando la técnica convencional con laringoscopio 41. Limitaciones del uso de la MLI El uso de la MLI en pacientes con estómago lleno es una contraindicación relativa. A diferencia de la ML convencional, la MLI permite la intubación orotraqueal a través de ésta, con lo que una vez intubado el paciente la vía aérea está protegida. Debe valorarse cada caso individualmente cuando se trate de un caso de dificultad en el control de la vía aérea. Debe considerarse el riesgo de broncoaspiración frente a la imposibilidad de manejo de la vía aérea y valorar la relación riesgo-beneficio. Al igual que con los pacientes con estómago lleno, la obesidad y aquellas patologías que cursan con disminución de la compliancia pulmonar constituyen una contraindicación relativa, ya que si se consigue la intubación orotraqueal a ciegas o dirigida con guía luminosa o con fibrobroncoscopia el control de la vía aérea está resuelto 13. El tamaño máximo de tubo endotraqueal para intubación a través de la MLI está limitado por el calibre del tubo de la MLI, y es de 8 mm. El uso de la MLI en pacientes con tumores del área cervicofaríngea o con desviación traqueal puede ser motivo de controversia si se utiliza la técnica de intubación a ciegas, por el riesgo de lesión de estructuras o de fragmentación de la tumoración con el riesgo de broncoaspiración de fragmentos tumorales 42, no obstante, la MLI puede ser de utilidad si se usa de forma combinada con fibrobroncoscopia o con técnicas de transiluminación 8,10,43. En un estudio de 29 pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea intervenidos por enfermedad otorrinolaringológica, en el que se excluía la patología tumoral, divididos en dos grupos según hubieran recibido o no radioterapia cervical, consiguen una ventilación correcta en el 100% de los pacientes con la MLI y una intubación del 83% de los pacientes no irradiados y del 63% de los pacientes que habían recibido radioterapia. De lo cual se deduce que presentar antecedentes de radioterapia cervical es una limitación para el uso de la MLI como técnica para la intubación, aunque puede ser de utilidad en aquellos casos de necesidad en los que aparezca dificultad en el control de la vía aérea y se necesite ventilar al paciente 44. La MLI no presenta una eficacia del 100% aunque la tasa de éxito de ventilación e intubación es alta. Se ha descrito un caso que no pudo intubarse con MLI que se intubó finalmente con el fibrobroncoscopio flexible por vía nasal, tras varios intentos de intubación orotraqueal a través de la MLI 45. Complicaciones Las complicaciones descritas con el uso de la LMI y la intubación a través de ésta son pocas. La complicación más grave descrita ha sido el fallecimiento de una paciente a consecuencia de la perforación de un divertículo esofágico tras varios intentos de intubación orotraqueal a 360

10 C. AÑEZ SIMÓN ET AL. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) ciegas a través de una MLI 30. También se ha descrito un caso de sangrado de la valécula tras la inserción de la MLI 18. En una serie de 15 pacientes con criterios de dificultad en el control de la vía aérea. Shung et al comunican como complicaciones más frecuentes la ronquera en la mitad de los pacientes (en cuatro de ellos de intensidad moderada y en el resto leve) y el dolor de garganta en dos tercios de los pacientes (en tres de ellos de intensidad severa) 46. En una serie de 100 pacientes se produjeron 8 intubaciones esofágicas en el primer intento, lo que supone una incidencia del 8%, aunque de estos 8 casos, cinco fueron intubados correctamente en posteriores intentos 20. Dicha tasa de intubación esofágica puede reducirse si se aplican las maniobras descritas por Brain et al y no se fuerza la intubación cuando se aprecia resistencia al paso del tubo endotraqueal 43. Al igual que con la intubación con laringoscopio es fundamental comprobar siempre que la intubación es correcta para evitar las consecuencias de una intubación esofágica inadvertida. Conclusiones La elevada tasa de éxito de ventilación a través de la MLI, junto con la posibilidad de intubación orotraqueal con un tubo de hasta 8 mm a través de la misma, nos hace pensar que la MLI puede sustituir a la ML convencional en los algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, quedando ésta relegada a aquellos casos en los que no se disponga de una MLI o para la anestesia convencional en la que no se requiera intubación orotraqueal. Por otro lado puede incrementarse el éxito de intubación combinando la MLI con otras técnicas como la fibrobroncoscopia o las técnicas de transiluminación. No parece haber relación entre los criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea y la dificultad en la intubación orotraqueal con la MLI a ciegas o en combinación con otra técnica. Con ello, tal vez habrá de replantearse la utilidad de los criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea. La inserción de la MLI con la cabeza en posición neutra hace de la MLI una técnica de gran utilidad en pacientes con enfermedad cervical si no se dispone de fibrobroncoscopio, aunque estudios recientes de Brimacombe sobre la presión ejercida por la MLI sobre la mucosa faríngea sugieren que la MLI podría empeorar una posible lesión cervical. Se necesitarán más estudios para confirmar o rechazar esta hipótesis. Aunque no hay estudios amplios, la MLI promete ser un dispositivo de intubación de gran utilidad en asistencia extrahospitalaria y en urgencias. BIBLIOGRAFÍA 1. Benumoff J. The laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology 1996; 84: Rodrigo MP, Garcia JM. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Practice guidelines for management of difficult airway. 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