MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO. PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN N A NEFROLOGÍA.

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1 VALORACIÓN N DE LA FUNCIÓN N RENAL MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO. PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN N A NEFROLOGÍA. David de Diego Sierra Médico de Familia Centro de Salud Manzanares I

2 INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud importante 6.8% de la población adulta española sufre algún grado de ERC (EPIRCE) Asocia una importante morbi-mortalidad Insuficiencia Renal Crónica Terminal Enfermedad Cardiovascular Muerte Costes sanitarios muy significativos En España el coste anual asociado al tratamiento de las fases avanzadas de ERC se estima en más de 800 millones de euros Patología rara y compleja? En sus fases tempranas es frecuente y de fácil tratamiento Sólo una pequeña proporción de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal Complicaciones asociadas Necesidad de tratamiento renal sustitutivo

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5 INTRODUCCIÓN Un número importante de pacientes con ERC está sin diagnosticar 20% de la población con más de 60 años tienen insuficiencia renal (ERC avanzada) No realización de controles de función renal Presentan una enfermedad renal oculta (enfermedad renal a pesar de que las creatininas séricas están en el rango de normalidad del laboratorio) En Atención Primaria, pacientes con HTA o DM, la prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar cifras de 35-40%

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7 La detección precoz y la remisión adecuada a nefrología de los pacientes con ERC Mejoría en morbilidad a largo plazo Disminuye los costes tanto para paciente como para sistema sanitario Permite: Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a insuficiencia renal Preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis en caso de ser ésta necesaria Reducir las estancias hospitalarias Disminuir los costes sanitarios asociados a ERC Desarrollo de planes de detección precoz en población en riesgo de desarrollo de ERC Estrecha coordinación y colaboración entre Atención Primaria y Nefrología

8 CONCEPTO DE ERC De acuerdo a los criterios de la guía Kydney Disease Outcomes Quality Initiative K/DOQI se entiende por ERC: La presencia de un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. La presencia de lesión renal con o sin descenso del FG durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. El concepto de lesión renal hace referencia a la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto Directamente, a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal Indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o mediante técnicas de imagen. La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios (tabla I). A destacar que en los estadios iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia de algún marcador asociado de lesión renal. En el estadio 1 el valor del FG puede incluso hallarse aumentado, mientras que un valor de FG correspondiente al estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como descenso del filtrado glomerular y no de ERC.

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10 CONCEPTO DE ERC El término clásico de insuficiencia renal crónica nica(irc) corresponde, en esta clasificación, a valores de FG entre 15 y 60 ml/min/1,73 m2 (estadios 3 y 4)y el de insuficiencia renal crónica terminal(irct) a valores de FG inferior a 15 ml/min/1,73 m2 (estadio 5) que se acompaña, en la mayoría de casos, de los signos y síntomas de uremia y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal).

11 RECOMENDACIONES Todo paciente con ERC (insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) y/o daño renal) debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la potencial reversibilidad de la enfermedad, el pronóstico y permitan optimizar las opciones terapéuticas (Fuerza de Recomendación: C). En todo varón mayor de 60 años con ERC debe descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva urinaria (Fuerza de recomendación: A). Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y a los que se debe efectuar cribado son: mayores de 60 años, o hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad cardiovascular, o familiares de pacientes con insuficiencia renal (Anexo II) (Fuerza de Recomendación: B). El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al menos una vez al año.

12 SITUACIONES DE RIESGO AUMENTADO DE ERC Edad superior o igual a 60 años. a HTA. Diabetes Mellitus. Enfermedad cardiovascular. Obesidad. Enfermedades autoinmunes. Antecedentes de insuficiencia renal aguda. Antecedentes familiares de insuficiencia renal o enfermedad renal (poliquistosis renal). Insuficiencia cardíaca. Neoplasias. Tratamiento prolongado con alguno de los siguientes fármacos: Carbonato de litio. Mesalazina y otros fármacos 5- aminosalicílicos. Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus). AINEs. Infecciones urinarias de repetición. Litiasis urinarias. Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Bajo peso al nacer. Nivel socioeconómico bajo. Raza afroamericana.

13 RECOMENDACIONES La determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación n del FG a través s de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función n renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones (Fuerza de Recomendación: A).

14 RECOMENDACIONES La concentración n sérica s de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función renal, sin embargo está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización. La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función de: Edad Sexo Etnia Masa muscular Tipo de dieta Además, la relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC. Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentración sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Este hecho es de especial importancia en determinados grupos de población como mujeres y ancianos. La evidencia científica disponible actualmente coincide en señalar que la evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina (nivel de evidencia R).

15 RECOMENDACIONES

16 RECOMENDACIONES En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en funcif unción n del valor del FG: Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 ml/min/1,73 m2 (especialmente Cockcroft-Gault). Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60 ml/min/1,73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD). Para valores de FG entre 60 y 90 ml/min/1,73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y del método de creatinina utilizado. En el caso de población sana, con FG iguales o superiores a 90 ml/min/1,73 m2, o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD). Para cualquier valor de FG, MDRD es más m s precisa que Cockcroft-Gault Gault. En la actualidad MDRD-4 4 o MDRD-IDMS, debido a su facilidad de implementación n en los informes de laboratorio y sensibilidad en la detección precoz de la ERC, es la ecuación n recomendada por la mayoría a de sociedades científicas

17 RECOMENDACIONES Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). Insuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. Estudio de potenciales donantes de riñón. Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal. En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o métodos isotópicos picos.

18 RECOMENDACIONES Evaluación n de la función n renal 1. La estimación n del filtrado glomerular es el mejor índice para evaluar la función n renal. 2. La concentración de creatinina sérica no debe ser utilizada como única magnitud biológica para evaluar la función renal (Fuerza de recomendación A). 3. El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la concentración sérica de creatinina y algunas de las siguientes variables: edad, sexo, etnia, peso y talla. Estas ecuaciones son más exactas que la determinación exclusiva de creatinina en la evaluación de la función renal (Fuerza de recomendación A). De acuerdo con la mayoría de sociedades científicas recomiendan la utilización de la ecuación n de MDRD-4 4 o MDRD-IDMS en función de si el método para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de masas por dilución Isotópica. 4. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones (Fuerza de recomendación A). 5. En aquellas circunstancias en que sea necesaria una medida más exacta del filtrado glomerular se aconseja la utilización del aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.

19 RECOMENDACIONES La excreción n urinaria de proteínas debe valorarse de modo preferente como el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la primera orina de la mañana. Este cociente representa una buena estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas (Fuerza de Recomendación: A).

20 Microalbuminuria: PREVALENCIA Población Prevalencia Referencias Sana 5 7 % Estudios PREVEND, HUNT, AusDiab General anciana 8 10 % Hipertensa 8 23 % Estudios PREVEND, LIFE, AusDiab Diabetes tipo % Tapp AJKD 2004; Parving Kidney Int

21 Microalbuminuria: VALORES DE NORMALIDAD y algunas consideraciones (I) Determinación Orina 24h Orina minutada Albúmina/creatinina (orina 1ª micción) Criterio diagnóstico de MA mg/día µg/min µg/mg (=mg/g), o hombres 22 mujeres mg/mmol, o hombres: mg/mmol mujeres: mg/mmol Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para confirmar microalbuminuria. Ejercicio físico intenso en las 24 h previas, infecciones, fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperglucemia o HTA severas, piuria y hematuria, o menstruación, pueden causar falsos positivos.

22 Microalbuminuria: VALORES DE NORMALIDAD y algunas consideraciones (II) aun cuando no hay estudios suficientes de resultados finales, la evidencia de la que se dispone permite indicar que los niveles que determinan la microalbuminuria, es decir, la albuminuria asociada a un riesgo incrementado, deberían reducirse en unas 3 veces: Determinación Criterio diagnóstico de MA Orina 24h Orina minutada mg/día µg/min además, estos valores de MA dependerán de la técnica utilizada para su detección. Así,los límites asociados a mayor riesgo son más elevados al utilizar HPLC (highperformance liquid chromatography) que con los ensayos inmunoquímicos, más habituales.

23 Microalbuminuria: VALORES DE NORMALIDAD y algunas consideraciones (III) Cuándo determinar la EUA? En pacientes diabéticos existe un cierto consenso, de manera que se recomienda: * DM tipo 1 - a partir de los 5 años de evolución conocida - hasta los 75 años de edad * DM tipo 2 Seguimiento: Anualmente. - desde el momento del diagnóstico En pacientes hipertensos: se recomienda su determinación en la evaluación basal (EHS-ECS Guidelines, J Hypertens, 2007) y aunque no se establece ninguna pauta en cuanto al seguimiento, parece razonable su determinación anual. En población general: ninguna recomendación específica.

24 Determinación de excreción urinaria de albúmina No No MICROALBUMINURIA Sí Condición n clínica que la eleva transitoriamente? Si Tratar y/o esperar hasta resolución. Confirmar test: Microalbuminuria? Sí Repetir microalbuminuria 2 veces, periodo 3-6 meses No Control cada añoa No 2 de 3 tests positivos Sí MICROALBUMINURIA CONFIRMADA

25 La microalbuminuria como marcador de DAÑO O / RIESGO RENAL ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterax and diamicron-mr Controlled Evaluation) Study: pacientes con diabetes mellitus tipo 2 normoalbuminúricos (basal): 69% seguimiento: 4.3 años se evalúa el riesgo de episodios renales: muerte por enfermedad renal, necesidad de diálisis o trasplante renal, aumento del doble de niveles plasmáticos de creatinina (a > 200 µmol/l) por cada x 10 de la alb/creat orina basal se x 3,3 el riesgo de episodios renales Ninomiya, J Am Soc Nephrol, 2009

26 La microalbuminuria como marcador de DAÑO O / RIESGO RENAL AASK (African-American Study of Kidney Disease and Hypertension): por cada x 2 de la excreción n urinaria de albúmina mina se x 1,8 el riesgo de IRCT IRMA-2 (IRbesartan in Micro-Albuminuria 2): a mayor reducción n de albuminuria menor riesgo de nefropatía diabética Lambers Heerspink, J Am Soc Nephrol, 2010

27 Es la microalbuminuria un marcador de DAÑO O / RIESGO paralelo al filtrado glomerular? metaanálisis, población general determinación de albúmina en orina y FG estimado N = sujetos (14 estudios), cociente albúmina/creatinina orina Mortalidad global Mortalidad CV N = sujetos (7 estudios), proteínas orina por dipstick RESULTADOS: un FGe < 60 ml/min/1.73m 2 y un cociente albúmina/cretinina en orina 1.1 mg/mmol (10 mg/g) son predictores independientes de mortalidad en la población general Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Lancet, 2010

28 RECOMENDACIONES La ERC representa un factor de riesgo vascular independiente y aditivo El riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular aumenta con el estadio evolutivo de la ERC y es muy superior al riesgo de progresión a insuficiencia renal avanzada. Por tanto, es recomendable su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo vascular (Fuerza de Recomendación: A).

29 RECOMENDACIONES En el abordaje global del paciente con ERC debe ponerse especial atención n al control de factores de riesgo vascular clásicos (Fuerza de Recomendación: n: B). Los objetivos terapéuticos son: Control de PA < 130/80 mmhg (125/75 mmhg si el cociente albuminuria/creatininuria es > 500 mg/g). Reducción de la proteinuria (con el objetivo de conseguir un cociente albuminuria/creatininuria < 300 mg/g) con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). Control de dislipemia: lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl, lipoproteínas de alta densidad (HDL) > 40 mg/dl. Control de diabetes: HbA1c < 7%.

30 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA El continuum

31 RECOMENDACIONES En el abordaje global del paciente con ERC (Insuficiencia Renal) debe ponerse, además s especial atención n en evitar la yatrogenia (Fuerza de Recomendación n A). Ajustando los fármacos al FG especialmente en ancianos Evitando en la medida de lo posible la utilización de AINEs Usando con precaución la metformina y antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría) y evitando su uso con FG < 30 ml/min Evitando la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio: IECA, ARA II, diuréticos ahorradores de potasio, AINE, betabloqueantes.

32 RECOMENDACIONES La derivación n a Nefrología a se hará teniendo en cuenta: Edad del paciente Velocidad de progresión n de la insuficiencia renal Grado de albuminuria Presencia o aparición n de signos de alarma (Fuerza de Recomendación n C)

33 RECOMENDACIONES La derivación n a Nefrología a para la valoración n del paciente diabético se hará teniendo en cuenta los criterios anteriores, si bien se remitirá a todo paciente con (Fuerza de Recomendación: C): 1. Albuminuria: cociente albúmina/creatinina (confirmada) > 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la PA 2. Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento adecuado 3. HTA refractaria (tres fármacos f a plenas dosis y ausencia de control)

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36 SUGERENCIAS SOBRE LA REMISIÓN N DE LOS PACIENTES A NEFROLOGÍA 1. CONFIRMAR LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANALÍTICA 2. CUÁNDO REMITIR A NEFROLOGÍA? Cualquier ERC E 4-5 (FG < 30 ml/min). Se corresponde con Crs > 2-2,5 mg/dl. Debe hacerse con carácter preferente en función de la lista de espera en cada área sanitaria ERC E 3-4 (FG < 60 ml/min) que progrese (incremento de la CRs > 0,5 mg/dl cada 2-3 meses, en sucesivos controles) En caso de ERC estable, se aplicarán los criterios de edad siguientes: Edad > 70 años, ERC E 1-3 estable y albuminuria < 500 mg/g (en muestra simple de orina), pueden seguirse en AP, manteniendo un adecuado control del resto de FRV Edad < 70 años, ERC E 1-3. Si FG > 45 ml/min y la albuminuria > 500 mg/g, puede no ser necesario derivar a Nefrología; para FG < 45 ml/min derivar

37 SUGERENCIAS SOBRE LA REMISIÓN N DE LOS PACIENTES A NEFROLOGÍA 1. CONFIRMAR LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANALÍTICA 2. CUÁNDO REMITIR A NEFROLOGÍA? En el paciente diabético se aplicarán los mismos criterios, remitiendo a todo paciente con: Macroalbuminuria: cociente albúmina/creatinina (confirmada) > 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la PA Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado HTA refractaria Remitir casos de insuficiencia renal menores, en presencia de: Sedimentos activos (micro o macrohematuria) y manifestaciones sistémicas asociadas Fiebre Malestar Artralgias Parestesias Lesiones cutáneas Un rápido incremento de la Crs (> 1 mg/dl en 1 mes) es indicación de remisión preferente-urgente a Nefrología

38 SUGERENCIAS SOBRE LA REMISIÓN N DE LOS PACIENTES A NEFROLOGÍA 1. CONFIRMAR LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANALÍTICA 2. CUÁNDO REMITIR A NEFROLOGÍA? 3. CÓMO REMITIR AL PACIENTE? Breve informe Analíticas Exploraciones ya realizadas Medicación actual 4. INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFÍA RENAL Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) Hematuria o proteinuria persistente Infecciones urinarias de repetición con participación renal HTA de difícil control, con lesión de órganos diana

39 ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO 1. Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible de tratamiento (enfermedades sistémicas, glomerulonefritis primarias, ) (Nefrólogo) 2. Identificar y tratar factores relacionados con progresión de enfermedad renal (MAP y Nefrólogo) HTA, preferentemente con IECAs o ARA II, y diuréticos desde el inicio. TA objetivo: 130/80 mmhg (125/75 si el cociente Albu/Cru > 500 mg/g). Imprescindible control de Crs y K una semana después de iniciado en tratamiento. Proteinuria: utilizar IECAs o ARA II y dieta hiposódica. Control metabólico en pacientes diabéticos (HbA1c < 7%) 3. Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (anemia, hiperpth secundario, hiperfosforemia, dislipemia, malnutrición, acidosis metabólica (MAP y Nefrólogo) 4. Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo de la función renal en ERC avanzada (Nefrólogo)

40 CURSO DE LA NEFROPATÍA A DIABÉTICA

41 PRINCIPALES ESTUDIOS CON ARA-II

42 PRIME. CURSO TEMPORAL DE LA NEFROPATÍA A DIABÉTICA DE TIPO 2

43 IRMA II. OBJETIVO PRIMARIO: DESARROLLO DE PROTEINURIA FRANCA

44 PREVENCIÓN N DE LA MICROALBUMINURIA EN LA DM-2. ESTUDIO BENEDICT

45 PREVENCIÓN N DE LA MICROALBUMINURIA EN LA DM-2. ESTUDIO BENEDICT

46 E. DETAIL. CAMBIO EN LA TFG EN RELACIÓN N AL VALOR DE REFERENCIA

47 ONTARGET: EFECTOS DE TELMISARTAN, RAMIPRIL Y SU COMBINACIÓN N EN MUERTE POR CUALQUIER CAUSA, NT, Y DUPLICACIÓN N DE LA Crs

48 ONTARGET: DISCONTINUACIÓN N DE MEDICACIÓN N DE ESTUDIO

49 ONTARGET: : NECESIDAD AGUDA Y CRÓNICA DE DIÁLISIS

50 A TENER EN CUENTA 1. El tratamiento antihipertensivo con IECAs y ARA II han demostrado disminuir la progresión de la enfermedad renal y de la microalbuminuria 2. Este efecto beneficioso renal es independiente del efecto antihipertensivo 3. El doble bloqueo con ARA-II e IECAs produce un deterioro de la función renal, sobre todo por aparición de nuevos casos de insuficiencia renal aguda

51 A TENER EN CUENTA AUMENTAN LOS ARA-II EL RIEGO DE CÁNCER? C En junio de 2010 Lancet Oncology ha publicado un metaanálisis de Sipahi y cols. que concluye que existe un aumento discreto (1.08; IC 95% , p = ) pero significativo de riesgo de cáncer asociado al tratamiento con ARA-II. La mortalidad por cáncer no se modificó. Este aumento de riesgo está totalmente determinado por el incremento de casos de cáncer de pulmón (25%) en pacientes tratados con telmisartán (que abarcan casi el 90% de los pacientes incluidos en el metaanálisis), aunque el análisis no permite individualizar el efecto de los fármacos. Los resultados han sido fuertemente debatidos por los expertos. Sverre Kjeldsens (actual secretario de la ESH y coautor del ensayo VALUE, que incluyó a más de pacientes aleatorizados a valsartan vs. amlodipino) señaló que grandes ensayos como VALUE fueron omitidos caprichosamente. En VALUE hubo 81 menos casos de cáncer en el grupo tratado con ARA-II que en el grupo control; si estos datos se hubieran incluido, el efecto descrito se habría cancelado por completo. La EMEA ha iniciado una indagación al respecto.

52 CONCLUSIONES 1. Ajuste de fármacos a la función renal (especialmente aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vancomicina y etambutol) 2. Evitar, a ser posible, agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos) y contrastes radiológicos 3. Control periódico de la función renal, según protocolo 4. Evitar, a ser posible, la administración de AINEs. Si se usan, preferiblemente de vida media corta y durante pocos días 5. Si existe ERC evitar la administración simultánea de IECAs o ARA II con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride) por riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se toman simultáneamente AINEs 6. Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no reponer con sales de potasio ni recomendar sal de régimen 7. Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, el tiempo necesario 8. Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (control de potasio y creatinina tras el inicio de tratamiento con IECAs-ARA II en pacientes de riesgo) 9. Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada

53 MUCHAS GRACIAS

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