Sincope en el anciano. No todo es una caída

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1 Sincope en el anciano. No todo es una caída Agenda Magnitud del problema. Definición y datos Epidemiológicos Tuvo Sincope? Es posible el diagnostico etiológico? Requiere internación? Estratificación del riesgo Importancia de las Unidades de Sincope. Dr. Juan Alonso Profesor Director de la Clinica Med C Facultad de Medicina UDELAR

2 INCIDENCIA DEL SINCOPE SEC GUIAS DE SINCOPE 2009

3 Población General Consultan médico DE:

4 CUANDO LA CONSULTA ES POR SINCOPE: QUIENES SON TRASLADADOS A UN HOSPITAL? De llamados a una EMM se seleccionan para su análisis 233 historias clínicas de mayores de 15 años con el código de salida :de síncope en el período junio-agosto del año Sexo, edad, factores precipitantes pródromos autonómicos síncope de esfuerzo, síncope de decúbito, investigación de hipotensión ortostática, realización de ECG, ECG normal o patológico, evidencia de cardiopatía y traslado fueron las variables consideradas, Objetivo principal: - Definir qué datos de la evaluación inicial de pacientes con síncope que consultaron a un Servicio de Emergencia Médica Móvil (Serv.EMM) el médico toma en consideración para decidir el traslado. Objetivos secundarios: 1.-Definir la prevalencia de consultas por Síncope a una EMM 2.- Grado de adherencia a las recomendaciones de práctica clínica en la evaluación inicial del síncope. Edad media de la población: 64 años.

5 Conclusiones 1.- El síncope representa el 2.6 por cada mil consultas en una Servicio de Emergencia Pre hospitalaria 2.- Hubieron 233 consultas por sincope en 3 meses. Cerca de 80 (77) sincopes por mes, 2.5 pacientes con sincope por día 2.-La chance de traslado aumenta cuando existe cardiopatía y ausencia de síntomas autonómicos. 3.-El grado de adherencia a las recomendaciones de práctica clínica mostró que: 21% no tenían ECG 100% no se investigó hipotensión ortostática 43% de los pacientes de alto riesgo quedan en domicilio. Chalart P., Pizzarossa C., Pazos A., Alonso J.

6 Sincope El sincope es definido como un perdida de conocimiento transitoria debido a una hipoperfusion cerebral de rápido comienzo, corta duración y recuperación completa y espontanea Es el síntoma resultante de una hipoperfusión global del cerebro debido a una : Caída del gasto cardiaco Disminución de las resistencias vasculares sistémicas

7

8 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Permite el diagnóstico de sincope Permite el diagnostico etiológico Si lo anterior no es posible obtiene datos para la estratificación del riesgo EXAMEN FISICO Signos de inestabilidad hemodinámica Sincopes estable detección de cardiopatía estructural Investigación de hipotensión ortostática MSC ECG Valor predictivo negativo es alto Tiene un rentabilidad diagnostica baja Enorme valor en la estratificación

9 EL PROBLEMA DE LA ASISTENCIA NO ESTANDARIZADA DEL SINCOPE TAC de cráneo RM de cráneo Eco Doppler de vasos de cuello Electroencefalograma

10 TUVO SINCOPE? 1. La pérdida del conocimiento fue completa? 2. La pérdida del conocimiento fue transitoria? 3. fue de comienzo rápido? 4. fue de corta duración? 5. El paciente se recuperó espontánea y completamente y sin secuelas? 6. El paciente perdió el tono postural?

11 TILT TEST

12 Curr.Prob.Cardiol 2015;40:51-86 Un error común en la practica clínica es el diagnostico de un trastorno convulsivo durante el episodio de paro cardiaco o marcada hipotensión Tales movimientos son el resultado de una hipoperfusion cerebral y no son indicadores de un trastorno convulsivo crónico Flacidez Movimientos anormales son de breve duración de escasa amplitud asincrónicos aparecen luego de la caída Mordedura de la punta de la lengua Pálido y sudoroso Rigido (fase tonica) Movimientos anormales son Mayores de 1 minuto Amplios Sincrónicos Preceden la caída Mordedura lateral de la lengua Cianótico Relajación esfinteriana Relajación esfinteriana Factores que lo gatillan Aura Ausencia de sopor proscritico Sopor proscritico

13 ES POSIBLE EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO? La Historia Clinical dirigida al episodio sincopal Circunstancias previas al ataque En que posición ocurrió Reposo, durante el ortostatismo prolongada, durante el esfuerzo o postesfuerzo Segundos o minutos al adoptar la posicion de pie Lugares confinados Percepcion de miedo o dolor intenso vision de sangre Inmediatamente despues de defecar-orinar toser Caracteristica en el comienzo del ataque Hubo descarga autonomica Nauseas Vomitos Malestar abdominal Sudoracion Vision borrosa Caracteristicas del ataque Pálido Cianótico Enrojecimiento cutáneo Duración de la PC Ronquido Movimientos anormales Duración de los movimientos Relación de los movimientos en relación a la caída Mordedura de la lengua Caracteristicas despues del ataque Color de la piel Relajacion esfinteriana Confusion mental o sopor Despertar rapido y coherente Dolor muscular Abatimiento Periodo postprandial Rotacion del cuello

14 Factores que disminuyen el rendimiento diagnostico de la historia clínica The Aging, Demographics, and Memory Study (ADAMS),

15 44 fueron enviados con diagnostico de sincope European Geriatric Medicine 6 (2015)

16 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Permite el diagnóstico de sincope Permite el diagnostico etiológico Si lo anterior no es posible obtiene datos para la estratificación del riesgo EXAMEN FISICO Signos de inestabilidad hemodinámica Sincopes estable detección de cardiopatía estructural Investigación de hipotensión ortostática MSC ECG Valor predictivo negativo es alto Tiene un rentabilidad diagnostica baja Enorme valor en la estratificación

17 ES POSIBLE EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO?

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20 EN DONDE ESTA LA DIFICULTAD EN EL RECONOCIEMITO DE LA ETIOLOGIA DEL SINCOPE? Cuidado estandarizado vs manejo usual de pacientes con Sincope en la emergencia de hospitales generales Porcentaje del diagnóstico etiológico del sincope asistidos en forma estandarizada vs manejo usual 70 AS AU Sincope reflejos Sincope por HO Sincope cardiaco Europace (2006) 8,

21 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Permite el diagnóstico de sincope Permite el diagnostico etiológico Si lo anterior no es posible obtiene datos para la estratificación del riesgo EXAMEN FISICO Signos de inestabilidad hemodinámica Sincopes estable detección de cardiopatía estructural Investigación de hipotensión ortostática MSC ECG Valor predictivo negativo es alto Tiene un rentabilidad diagnostica baja Enorme valor en la estratificación

22 Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department: the EGSYS 2 follow-up study 465 pacientes 398 completaron el seguimiento (82) 18 fueron excluidos por no ser sincopes 380 pacientes fueron seguidos por 614 dias (73 dias ) La mortalidad fue de 9.2 % (35 pacientes) 17% de las muertes fue en el primer mes del seguimiento Mortalidad VPN ECG anormal 82 % ECG normal 3 % 97 %

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25 Requiere internación? Estratificación del riesgo Datos para lograr la estratificación del riesgo a corto plazo en el sincope incierto o inexplicado

26 Requiere internación? Estratificación del riesgo

27 Requiere internación? Estratificación del riesgo

28 EVENTOS QUE SIGUEN A LA PRESENTACION 7.5% requieren ser estabilizados 7 a 30 días 1 año 0.7% de mortalidad 4.5% de eventos severos no fatales 10 % de mortalidad al año..

29 COMO LLENAR EL VACIO ENTRE LAS GUIAS Y LA PRACTICA MEDICA UNIDADES DE SINCOPE Brindaria una asistencia estandarizada luego de la evaluacion inicial Reduciria la hospitalizacion ASISTENCIA ESTANDARIZADA EN LOS DE

30 Syncope in the emergency department:comparison of standardized admission criteria with clinical practice Syncope Unit: 71 RECOMMENDATION Standardized diagnostic testing pathways may improve efficiency and reduce unnecessary testing, if associated with formal implement ons. Expert backup (Strong Recommendation, Low-Quality Evidence Canadian Journal of Cardiology 2011; 27:

31

32 UNIDAD DE ESTUDIOS DEL SINCOPE Centro Cardiovascular Universitario Clinica Medica C Dr Diego Freire Dr Juan Alonso Dr Gerardo Perez Dra Andrea Sanchez Residentes de Cardiologia ECG Ecocardiografia Test de Tilt MSC en mesa basculante Holter de 24 horas Estudio Electrofisiologico Registro de eventos implantable Jueves de mañana en Cardiología Pol de Marcapaso

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