USO DE PSICOFARMACOS EN ATENCION PRIMARIA. Médico Psiquiatra Hospital de Castro

Transcripción

1 USO DE PSICOFARMACOS EN ATENCION PRIMARIA Dra. Jacqueline Sánchez Binder Dra. Jacqueline Sánchez Binder Médico Psiquiatra Hospital de Castro

2 BENZODIAZEPINAS (Diazepam, Clonazepam, Alprazolam, etc) Eficacia Ef.Secundarios Ansiedad generalizada (aprobadas por FDA) Tr.de angustia (alprazolam aprobado por FDA) Tr. de pànico (alprazolam aprobado por FDA) Insomnio (aprobadas por FDA) Miorelajación Sedación Letargia Dependencia/ abstinencia Seguridad en sobredosis Seguras en sobredosis de hasta 30 veces la dosis diaria normal. Sintomas habituales : sedación, somnolencia, ataxia, alt.del habla. Pueden ocasionar depresion respiratoria en combinación con otros depresores del SNC. Debe tratarse con lavado gastrico, inducción de vómito y respiración asistida.

3 Posología Intervalos de dosis ansiolíticas Clordiazepóxido mg /día Diazepam 5-40 mg/día Lorazepam 1-6 mg/día Alprazolam 1-4 mg/día Clonazepam mg/día Interrupción del tratamiento Interacciones farmacoológicas Reducir un máximo del 25% de la dosis por semana dsps de uso prolongado (aprox 6 meses) Sd abstinencia luego de 7 días en bzd vida media larga (DZP) o 2-3 días en bzd vida media mas corta(alpzm lzpm) :insomnio, agitación ansiedad,raro convulsiones) Alcohol, Carbamazepina

4 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Eficacia Efectos Secundarios Tratamiento de primera elección de TDM (excepto la fluvoxamina, aprobados por la FDA), Distimia Trastorno de angustia (PXT,STRL aprobadas FDA) TOC (excepto el citalopram, aprobados por la FDA) Tr.Panico (FXT;PXT STRL,aprobados por FDA) Ansiedad social (PXT, STRL aprobadas FDA) TEPT (paroxetina y sertralina aprobadas por la FDA) Bulimia (fluoxetina aprobada por la FDA) TAG (paroxetina aprobada por la FDA) TDP (FXT,STRL, aprobadas por la FDA) Tr. Personalidad imítrofe Efectos secundarios GI (náusea, diarrea, pirosis) Disfunsión sexual (libido, retraso de orgasmo) Cefalea, Insomnio/somnolencia Sd serotoninergico

5 Seguridad en Sobredosis Posología y pautas de administración En general, seguros con sobredosis del tratamiento necesario para días; debe tratarse mediante vigilancia de los signos vitales y lavado gástrico Convulsiones/estado epiléptico (raros) Administración diaria, inicialmente mg que se pueden aumentar hasta un máximo de 60 mg (citalopram, fluoxetina, paroxetina). Si no se observa respuesta en 3-4 semanas, pueden aumentarse mg cada 2 semanas. La dosis inicial de sertralina es mg, que se aumenta, si es necesario, hasta un máximo de 200 mg Beneficios totales en 4-8 semanas Interrupción del Paroxetina, fluvoxamina, sertralina: la interrupción del tratamiento tratamiento se asocia a parestesias, náuseas, cefaleas, sintomas gripales de 1 a 7 días después de la interrupción brusca

6 Interacciones farmacológicas IMAO (contraindicados): sindrome serotoninérgico aumentan concentraciones ADT (paroxetina) aumentan concentraciones de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína aumentan concentraciones de haloperidol, clozapina aumentan concentraciones de teofilina (fluvoxamina) En asociación con Sibutramina Sd Serotoninergico (FXT)

7 SINDROME SEROTONINERGICO Diarrea. Inquietud. Ansiedad. Hipomanía. Hiperreflexia. Taquicardia. Mioclonías. Convulsiones. Fiebre midriasis. Perdida de conciencia. Pupilas dilatadas y fijas. Status epiléptico, colapso cardiovascular

8 SINDROME DE DISCONTINUACIÓN DE LOS ISRS Cuadro Clínico: mareos, nauseas, letargia, temblores, parestesisas, cefalea, insomnio, sueños vividos, dificultad de Concentración y ansiedad. Factores de riesgo: uso de ISRS de vida corta (PXT), antecedentes de presentación de efectos secundarios, escasa respuesta terapéutica, tratamientos prolongados.

9 Inhibidor selectivo de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina (VENLAFAXINA) Eficacia TDM (con sintomas melancólicos), TAG Tr.Panico, y Fobia social (aprobado por FDA) Fibromialgias, TEPT Efectos secundarios Insomnio, nauseas, Disfunción sexual Hipertensión (5% de los pacientes) (solo el 1% debe interrumpir VFX) Posología y pautas de administración Iniciar con 37,5 mg aumentando cada 3 días hasta alcanzar 150 mg. Luego aumentar 75 mg por semana hasta 225 mg. Dosis maxima diaria 375 mg. Seguridad d en En general seguro con dosis de hasta 30 días. sobredosis Molestias gastrointestinales, Lavado gastrico, Convulsiones (raras)

10 Interacciones farmacológicas Cimetidina y paroxetina en conjunto con VFX pueden aumentar P Art. Interrupción del Se recomienda interrupción lenta disminuyendo la dosis 37,5 mg cada 3 días, para prevenir síntomas tratamiento de abstinencia.

11 Eficacia Efectos Secundarios Antidepresivos tricíclicos (ADT) Fármacos de segunda o tercera elección para el TDM (aprobados por la FDA) Trastorno de angustia TOC (clomipramina: aprobada por la FDA) Síndromes que cursan con dolor Profilaxis de la migraña Enuresis (imipramina: i i aprobada por la FDA) Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, confusión mental Aumento de peso Sedación Disfunción sexual Ortostasis Taquicardia Alteraciones de la conducción cardiaca

12 Posología y Individualizar con dosis bajas antes de pautas de acostarse ( mg) para imipraminai i y administración amitriptilina. Aumentar mg cada 3-7 días para alcanzar la dosis diaria de mg/día. Seguridad en Las sobredosis pueden ser letales (provocan sobredosis arritmias) Es necesario el lavado gástrico,reposo y controles para detectar un posible ensanchamiento del complejo QRS Interrupción del Síntomas gripales y gastrointestinales por tratamiento rebote colinérgico. Reducir mg cada 3 días

13 Interacciones Despresores del SNC: Sedación, ataxia farmacológicas Antipsicóticos: aumentan concentraciones de ADT Cimetidina:aumenta concentraciones ADT Clonidina: crisis hipertensivas (evitar) Levodopa: disminuye absorción de ADT Estimulantes: aumentan concentraciones ADT Anticonceptivos orales: aumentan concentraciones ADT Quinidina: arritmias (evitar) ISRS: aumentan concentraciones ADT Simpaticomiméticos: arritmias, hipertensión, taquicardia

14 FLUOXETINA CARACTERÍSTICAS Vida media de eliminación prolongada Inhibición de enzimas hepáticas (problemática). Inicio lento de acción antidepresiva. Puede causar más agitación Reacciones dermatológicas Menor riesgo en interrupción de tratamiento. Probablemente segura en embarazo y lactancia Eficacia en TOC (60 80 mg día) y espectro (tricotilomanía, dismorfofobias) Eficacia en bulimia, anorexia, TLP, síndrome premenstrual, obesidad solo en corto plazo. No produce síndrome de discontinuación.

15 Causa mas diarrea. SERTRALINA CARACTERÍSTICAS Puede ser activador y pánicogénico. Evitar si hay síntomas gastrointestinales, agitación, insomnio. Relativamente segura en lactancia. Inhibición poco importante de enzimas hepáticas, de elección en pacientes con patología hepática. Eficaz en TOC

16 PAROXETINA CARACTERISTICAS Inhibición de enzimas hepáticas. Interacción con triciclicos, y alcohol. Mas probabilidad de síndrome de discontinuación por eliminación rápida. Posiblemente más sedación y disfunciones sexuales. Posiblemente mayor aumento de peso en largo plazo. Mejoría del sueño en pacientes con ansiedad. d Menos activante. Considerar en estados mixtos ansiedad depresión.

17 VENLAFAXINA CARACTERISTICAS Limitación : náuseas al inicio de tratamiento Hipertensión arterial Tan potente como triciclicos pero mejor tolerada En dosis baja inhibe recaptura de serotonina, en dosis media de noradrenalina y en dosis elevada de dopamina. Probablemente más eficaz que ISRS en depresión, sobre todo con ansiedad. Eficaz en TAG Eficaz en depresión doble (distimia + depresión )

18 Los Antidepresivos son parte del tratamiento de la depresión junto a: Técnicas psicoterapéuticas p breves y/o prolongadas. Psicoeducación individual y familiar. Procedimientos de estimulación cognitiva.

19 Antipsicóticos tipicos (Haldol, Clorpromazina, tioridazina) Eficacia Efectos secundarios Esquizofrenia (sintomas positivos) (indicación aprobada por la FDA) Síndrome de Gilles de la Tourette (pimozida; indicación aprobada por la FDA) Manía (indicación aprobada por la FDA sólo para clorpromazina) Depresión psicótica (en asociación con antidepresivos) Psicosis yatrógena Agitación, náuseas, hipo (no aprobados por la FDA para estos síntomas; no aparecen en el prospecto) Sintomas extrapiramidales Sindrome neuroléptico maligno (raro) Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, sedación, aumento de peso Prolongación del intervalo QT (tioridazina)

20 Posología y pautas de administración Seguridad de sobredosis Debe individualizarse la dosis Equivalentes a mg de clorpromazina (1-3mg haldol) para empezar, con una dosis diaria total máxima equivalente a mg de clopromazina (6-12 mg de haloperidol) Depresión del SNC, hipotensión, alteraciones en el ECG, SEP. Tratamiento de sostén para los signos vitales y lavado gástrico. No inducir el vómito por riesgo de aspiración

21 Interacciones farmacológicas Depresores del SNC:aumentan sedación Antiácidos: disminuyen absorción de antipsicóticos Carbamazepina:disminuye concentraciones de antipsicóticos ISRS:aumentan concentraciones de antipsicóticos Nicotina: disminuye concentraciones de antipsicóticos B-bloqueantes: hipotensión; pueden aumentar concentraciones de antipsicóticos ADT: pueden aumentar concentraciones de antipsicóticos Interacciones farmacológicas Ac Valproico: la Clorpromazina puede aumentar la concentración de Ac Valproico.

22 RISPERIDONA Eficacia Igual que haldol, con menos efectos secundarios. Recomendado en psicosis afectivas Ef secundarios Sintomas extrapiramidales,acatisia, aumento de peso,hipotensión ortostática, sedación excesiva Posología y 05 0,5 6mgaldía pàutas de administración

23 Opciones farmacológicas para la tranquilización rápida de pacientes agitados (administración cada min) Dosis Fármacos Intramuscular Oral Dosis total media para tranquilización Haloperidol 2,5-5 mg 5-10 mg mg Clorpromazina no recom 100 mg mg Lorazepam 0,5-1 mg 1-2 mg 4-8 mg Diazepam No se Aplica 5-10 mg mg Olanzapina mg 2,5-5 mg mg Ziprasidona mg mg mg

24 Tratamiento farmacológicos para la desintoxicación aguda (alcohol) Pauta posológica Fármacos Fija Modificable Diazepam mg cada 4-6 h durante 5-10 mg cada 1-2h 2-3 días; después se reduce modificable según un 25% cada día PAD, pulso>100 Clordiazepóxido mg cada 4-6 h durante mg cada 1-2 h 2 días; después se reduce modificable según P un 25% cada día

25 Manía Episodio Mixto Hipomanía Animo Normal Depresión Tratamiento de la Depresión debiera considerar revisar el proceso a largo plazo

26 DEPRESION OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CONTROL DE SINTOMAS. MEJORAR FUNCIONAMIENTO SOCIAL Y LABORAL. FAVORECER ADHERENCIA. PREVENIR RECAIDAS Y RECURRENCIAS.

27 Tratamiento de la Depresión. Fases Fase Duración Objetivo Aguda 4 8 semanas Obtener Remision i Continuacion 6 m 1 año Prevenir Recaída Mantención 1-2 o màs Prevenir años Recurrencia

28 Respuesta Remision Recuperación Recaída Recurrencia LAS 5 R

29 Respuesta Disminución del 50% en puntaje de escala de Hamilton o Montgomery- Asberg para Depresion

30 Remisión Remisión completa : ausencia de síntomas Remisión parcial : persistencia de síntomas luego de alcanzar la respuesta (con la mayoría de A.D. se obtiene respuesta en el 50 70%de los casos, sin embargo el índice de remisión es menor)

31 Recuperación Ausencia de síntomas luego de completar la fase de continuación. Recuperación del funcionamiento social p y laboral

32 Recaída Reaparición o intensificación de síntomas durante fases aguda o de continuación (causa frecuente, es la falta de adherencia al tratamiento) (entre el 30 50% de los pacientes que interrumpen el tratamiento luego de estabilizarse en la etapa aguda, presentan una recaída)

33 Recurrencia Aparición de síntomas depresivos una vez completadas las etapas del tratamiento agudo y de continuación.

34 Nº episodios Porcentaje recurrencia 1 40% 2 70% 3 90%

35 4-8 semanas 6m- 1 año 1-2 años/ más Fase Aguda Fase Continuación Fase Mantención Remisión Recuperación Respuesta Recaída Recurrencia

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